护理文书书写及管理制度
护理文书书写与管理制度
护理文书书写与管理制度第一章总则为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。
第二章护理文书的分类和要求第一节护理记录类文书1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。
2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。
3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。
第二节护理质量与风险管理类文书1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险管理的文书。
2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报告、不良事件报告、风险评估报告等。
3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量评价和风险管理情况。
记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。
第三节护理研究与学术论文类文书1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文的文书。
2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、学术论文、科研项目申请书等。
3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究和学术论文相关内容。
记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。
第四节其他护理相关文书1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。
2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训料子、护理政策文件等。
3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。
记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。
第三章护理文书的书写要求第一节文书的书写规范1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书写规范。
2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液和潦草书写。
3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。
第二节文书的内容要求1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
9护理文书管理制度与书写要求
护理文书管理制度与书写要求依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求、《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），建立医院护理文书书写要求和管理制度。
一、书写要求1、护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写并签全名。
实习、进修、未具有独立执业资格的培训护士书写的护理文书必须由本院带教护士修改并签名。
2、护士要严格按照相关法律法规或行政规章进行书写。
书写要求：客观、准确、及时、完整、规范；表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。
3、使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。
4、记录日期和时间应当使用阿拉伯数字（体温单记录“出、入院”等时间时用汉字），时间采用24小时制，记录到分钟。
5、护理记录应在当班完成，因抢救危重患者而未及时书写的记录，需在抢救后6小时内据实补记。
6、护理记录应实时、动态、连续，记录病情的观察、护理措施和效果，准确反映患者病情、体现专科护理内涵。
7、危重患者必须每班记录；特殊检查、治疗、用药和病情变化则随时记；手术当天要有术前、术后护理记录。
8、根据患者评估情况，对存在护理安全高风险者要有相关的护理评估结果和相应的护理措施记录。
9、实施特殊护理技术前（如：PICC置管），应签署患者知情同意书。
10、出院记录内容应反映目前患者的一般情况及出院指导内容。
11、死亡患者的护理记录应注明死亡的具体日期与时间，时间具体到分钟；护理记录、体温单、医生记录的死亡时间必须一致。
12、当出现医护记录不一致时，要与医生沟通，保证记录的客观性、准确性及医护记录一致性。
13、接到危急值时须按规定登记，并在护理记录中记录简明扼要记录危急值项目、主要内容及按医嘱对症处理的措施等。
二、管理要求1、护理部建立护理文书质量控制标准。
三甲医院护理文书书写管理制度
三甲医院护理文书书写管理制度
1．护理文书书写要符合国家卫计委《病历书写基本规范（2010版）》和《电子病历书写基本规范（试行）》规定要求。
2．临床护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单、手术清点记录单等，并归入病历保存。
3．护理文书记录内容真实、准确、客观、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
4．护理文书书写必须由具备护士执业资格的护理人员完成。
5．护理部每季度全面检查，片区不定期检查，护士长或病区质控组每月检查，抽取5份病历，对护理文书书写质量监控、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
6．病房护士长或办公护士负责医疗文书的管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
7．住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
8．患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊、转科、转院或需复印病历时，由工作人员携带病历。
9．患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，质控护士做好检查、审签和登记，统一交病案室保管。
患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、总则为了规范和提高护理文书的管理水平，确保护理文书的真实、准确、完整、及时，保护患者隐私和权益，本制度制定。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有与护理相关的文书管理工作，包括病历、护理记录、护理评估、护理手册、交接班记录等。
三、文书的要求1. 护理文书应体现患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。
2. 护理文书应按照规定的格式进行填写，如日期、时间、护理项目、护理措施、效果评价等。
3. 护理文书要求准确、详细、具体地记录护理过程和护理效果。
4. 护理文书应及时更新，不得遗漏或拖延更新。
5. 护理文书应书写清晰、规范、工整，不得使用涂改液进行修改。
四、护理文书填写流程1. 护理人员在护理过程中，应根据患者的实际情况进行护理记录。
2. 护理人员应及时将护理记录填写在相应的文书上，确保文书的实时性。
3. 护理人员应对自己的护理行为负责，并在文书上签名、注明姓名和时间。
4. 护理记录若有错误需要更改，应用直线将错误部分划掉，并在旁边注明正确的内容，不得使用涂改液。
五、文书的保存和归档1. 护理文书采用电子方式保存，并进行备份，确保文书的安全性和可靠性。
2. 护理文书的保存期限由医疗机构根据法律法规和内部规章制度进行确定。
3. 护理文书的归档应按照医疗机构的规定进行，确保文书的顺利归档和查找。
六、护理文书的查阅权限1. 护理文书的查阅权限应根据实际工作需要进行规定，确保文书仅被授权人员查阅。
2. 所有查阅护理文书的人员应在查阅记录簿上进行注明，包括姓名、查阅目的、查阅时间等。
七、护理文书违规处理1. 对于护理文书填写不规范、不准确、不真实或超过规定时间未进行更新的，应及时进行指导和整改。
2. 对于重复填写、恶意填写他人姓名或其他伪造文书的行为，视情节轻重给予相应的纪律处分。
3. 对于故意销毁、篡改护理文书等严重违规行为，将依法追究法律责任。
八、护理文书管理的监督1. 护理部门负责对护理文书的管理进行监督，包括护理文书的填写情况、整改情况、查阅记录等。
医院护理文书管理制度
甲地医院护理文书管理制度
1.护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。
2.护理文件包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、各种评估单、护理记录单、手术护理记录单等。
3.护理病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，动态反映病情变化严禁复制黏贴。
护理记录表达准确，语句通顺，标点正确。
4.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用教科书统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。
5.护理病历应按规定内容和要求，由相应资格的护理人员书写或审阅、修改、签名。
实习护士或进修护士书写病历，由带教老师以“ 老师/学生”形式签名。
6.高年资护士有指导、审阅、修改低年资护士的书写护理文件的责任，
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，执行各项治疗时间应记录时分。
8.急诊、ICU、手术室、产房、病房转科交接患者时应及时正确填写时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。
9.护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。
10.医疗文件由病区护士长总负责，责任医生和护士具体负责管理，各班次人员实行谁当班谁负责的管理原则。
11.做好病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制病历。
12.出院病历归档后由病历管理部门统一管理。
13.公安、司法机关办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度一、总则为规范护理文件的书写及管理，确保护理质量的提高，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有科室的护理人员。
三、文件书写要求1. 护理计划书写（1）护理计划应根据护理需求进行制定，内容详实准确。
（2）护理计划必须根据病人的具体情况制定，包括病情评估、目标设定、护理措施、预期效果等。
（3）护理计划应书写在统一的护理计划表上，严禁使用护理计划书写不规范、不完整的表格。
2. 护理记录书写（1）护理记录应真实、准确、完整地反映病情和护理过程。
（2）护理记录应规范使用医学术语和专业用语，避免使用模糊不清的词语。
（3）护理记录应按照时间线索进行书写，每小时进行一次记录。
（4）护理记录应使用黑色水笔、签字笔进行书写，不得使用涂改液。
3. 交接班记录书写（1）护理交接班记录应真实、准确地反映病情和交班内容。
（2）交接班记录应包括病情变化、上一班护理措施与效果、医嘱执行情况等内容。
（3）交接班记录应按照时间线索进行书写，需交班人和接班人分别签字确认。
4. 事件报告书写（1）发生的异常事件应及时进行书面记录，并进行相关部门的汇报。
（2）事件报告应详细描述事件的经过、原因分析及采取的应对措施。
（3）事件报告应及时上报护理质量与安全管理部门，并进行后续处理。
四、文件管理要求1. 护理文件存放（1）护理文件应整齐摆放在护理台的指定区域内。
（2）护理文件应按照病人住院号、科室和病床号的顺序进行排放。
（3）护理文件应定期进行清理整理，保证信息的完整性和可搜索性。
2. 护理文件归档（1）病人出院后，其护理文件应及时归档至档案室。
（2）护理文件归档应按照指定的归档流程进行操作。
3. 护理文件查阅（1）护理文件查阅应符合相关法律法规和医院制度要求，并在留存查阅记录。
（2）有查阅需求的科室、医生、护理人员等，应提供正当理由并进行书面申请。
五、文件保存期限1. 护理计划和护理记录应保存2年。
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护理文书书写及管理制度
1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：
1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性
排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始
时间。
7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h 内及时据实补记。
3.护理文书管理的基本原则
1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2）护理文书质量管理实施分级管理制度。
要重视护士的书写和表达能力的培养。
重视护理文书书写过程质量控制。
护理文书的质量控制权限下放到组长。
高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。
病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。
5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。
护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。
保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。
6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。
7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。
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