四川省护理文件书写规范
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
护理文书书写质量评价标准2021修订
1.14.2重度疼痛、爆发痛处理后复评分值以红“○”标示，体现在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连
2.医嘱单
2.1医嘱处理及时
2.2医嘱执行正确
2.3签名符合病历要求
2.4药敏试验结果标记及时、正确
3.护理记录单
3.1患者入院2小时内行自理能力(Barthe1指数)评估，并记录
3.2当班完成入院评估单，并记录
3.3对患者进行病情及安全风险(如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、感染等风险)评估并记录 （当班内完成）
3.4根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录
3.5病危患者根据病情及医嘱制定护理计划
1.2新入院、病危、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸（新入院、术后患者连续测量3天）
1.3发热(37.5℃≤体温<39℃)患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天
1.4高热(体温≥39℃)或体温不升患者，每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天
1.5 体温正常患者每日监测2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
3.11转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录
3.12提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
3.13依据患者需求制定个体化的出院计划
3.14转科、转院或出院时有护理小结
3.15护理记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字
❈4.执行单：签名及时，时间正确，字迹清晰可辨
❈5.交班报告：交班内容准确、齐全、无漏项，字迹清晰可辨
四川省护理质量控制中心
护理文书书写质量
评价标准
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
四川省护理文件书写评分标准2
未按要求正确记录扣2分/项 无抢救记录扣2分，记录不及时扣1分 眉栏项目未按要求记录，记录不规范或不及时1分/项 页面不整洁，有涂改、有破损扣0.5分/项 未按要求记录，记录不规范、不及时1分/项 数量填写不正确扣4分，记录不清晰扣1分 血型记录不正确扣2分，不准确扣1分 标签粘贴不及时，不整洁扣1分/项
医嘱单
20 分
查病 历
护理记 录单
50 分
查病 历
药敏试验结果标记及时、正确，阴性用黑色（-），阳性用红色（+）（4分） 1、 眉栏、页码填写完整、正确（2分） 2、 页面整洁，字迹清楚，无错别字和简化字，修改符合要求（4分） 3、 记录内容真实、客观、连续，反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范（6分） 4、 签名清晰可辨，符合病历书写要求（2分） 5、 入院病人应有记录，记录在4小时内完成（4分） 6、 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合（6分） 7、 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情需要记录（4分） 8、 病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施有记录； 记录内容与医嘱、病情一致（7分） 9、 护理记录日间至少2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情变化随时记录（6分）
注：手术清点记录单不纳入病室考核内容
3、 在40-42℃之间填写入院、出院、转入、转出、手术、 分娩、死亡、外出、请假、拒测等填写正确，无漏项（5分） 4、 新入院、转入、发热（体温≥37.5）、危重及手术后病人每日至少测4次体温， 高热病人（体温≥39）每日测6次体温，连续测量至体温正常3天， 一般病人每日测2次体温（6分） 5、 各种特殊标记绘制正确（4分） 6、 入院时测量身高、血压和体重并记录； 住院期间血压和体重更加患者病情和医嘱测量并记录（4分） 7、 呼吸线以下栏目填写正总结记录于相应栏内， 药物过敏史应及时在其它栏内记录（5分） 8、 体温单绘制规范、无间断、无漏项（2分） 1、 眉栏、页码填写完整、正确（2分） 2、 3、 4、 5、 页面整洁，无遗漏、无破损（2分） 长期医嘱处理正确、及时（6分） 临时医嘱处理正确、及时（6分）
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
四川省护理文件书写规范
四川省护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部份，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单 (普通病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字 (句)上，就近写上正确字 (句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或者死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
(二)填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余 6 天只填写日期。
如在 6 天中遇到新的年度或者月份开始时，则应填写年、月、日或者月、日。
(三) 填写“手术 (分娩)后日数”时，以手术 (分娩)次日为第一日，挨次填写至 14 天为止。
如在 14 天内行第二次手术，则不需填完 14 天，而在第二次手术的次日用 1／2 表示第二次手术后第一日，再填写至 14 天。
三次以上手术以此类推。
(四) 在 40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
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护理文件书写《护理文书书写规范及管理规定》基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。
（7）体温拒试应写“拒试”。
（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。
1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。
2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E 表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。
人工肛门、大便失禁者写“*”。
3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。
5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。
6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml 数，长度记cm数，免记单位名称。
7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。
8、血压：单位为mmHg，如120/80。
每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。
9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。
此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。
10、页码以蓝笔写。
（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。
1、口内温度以蓝点表示“?”。
2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。
5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。
患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。
（五）脉搏：1、脉率以红点表示。
2、心率以红圈表示。
3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。
（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
二、医嘱本（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。
（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。
所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。
（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。
必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。
长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。
医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。
（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。
（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。
（六）各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。
（七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。
每周应进行总查对一次。
（八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。
（九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。
三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。
（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。
备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。
（二）按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。
2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。
3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。
4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。
5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。
（三）报告内容：1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。
病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。
2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。
3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。
4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。
5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。
6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。
首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。
遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。
2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。
3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。
5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。
6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。
住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。
三、出生年月日应按公历填写。
四、中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。
五、西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急）诊诊断。
六、主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。
七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。
八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。
九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。
十、告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。
十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。
一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2. 日期记录为“年—月—日” ，时间具体到分钟。
首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。
3. 记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。
记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。
4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次。
入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。
入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。
手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。
出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。
危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。
1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。