护理文件书写规范
护理文件书写基本规范及管理制度
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5. 修改：原则上不能修改。
若书写过程中浮现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清晰、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
6. 护士长时常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规、完整。
8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单(含普通患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部份，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》 (卫医政发[2022]7 号) 、《卫生部关于印发<病历书写基本规>的通知》 (卫医政发[2022]11 号) 、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》 (卫医政发[2022]125 号)及《省病历书写基本规》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。
一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
护理文件书写规范
护理文件书写规范第一章护理文件书写一般规则1、认真全面地进行记录，记录内容及时、准确、真实。
2、各种文件除特殊规定外，要用蓝钢笔书写，字迹清楚、字体工整，无涂改及贴补，保持文件整洁。
3、运用医学术语，简明扼要，无错别字。
4、眉栏项目、页数应逐项、逐页填写。
5、署名处须签全名，如带有学生，应用以下方式署名：老师/学生姓名。
6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
第二章护理文件书写规格第一节体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。
一、体温单规格、内容要求：1、眉栏：（1）、用蓝钢笔准确填写下列各项，手术日数用蓝钢笔填写。
（2）、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
（3）、病室：根据具体情况填写，分别有病室号及病床号者应填全称，如402-18，无病室号者只填写床号即可。
（4）、日期：第1日应填写年、月、日，其余只填写日。
如新月份、新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
(5）、住院日数：入院当日为第1日连续写至出院。
（6）、手术日数：手术当日应用红钢笔写“手术于XXX”、“回室于XXX”字样，手术次日为手术后第1日，依次填写至术后14日。
如住院期间遇第2次手术，应在手术当日写“手术于XXX”字样，当天手术日期栏内写“术（2）”，次日为1/2日，依次填写至第二次术后14日，若遇第三、第四等多次手术时，依此类推。
2、在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵行填写入院、转院、分娩、手术、回室、死亡、出院的具体时间；填写于顶格开始，不要超过41.5℃横线。
转科应由转入科室纵行填写“转入于XXX”。
附：若10、14、18点….入、出等，记录到靠后12、16、20点时间格内。
3、体温曲线绘制：（1）、按实际测量记录，并以蓝铅笔或印章。
腋温以蓝‘X’表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示，2次体温之间以蓝线相连。
（2）、物理降温半小时后加试体温，以红“○”表示，并用红虚线与物理降温前的体温纵行相连，若体温无改变则在原体温符号外画一红圈，物理降温后体温反而升高时，所测体温以红圈画在降温前温度纵格内，以红虚线与降温前的温度相连，体温超过41.5℃时，则在41.3℃的相应栏横线上画一蓝点，在蓝点处向上划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻体温相连且记录于护理记录单上。
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。
文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。
（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。
进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。
（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。
若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。
如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
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护理文件书写规范
护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患 者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变 化、制定医疗护理方案的重要依据。
反映护士的依法务 和实行某种患者安全管理的护理行为。
护理文件书写规范
护理文书的作用
根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或 复制的范畴体现护理工作核心制度（《护理工 作管理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》第二章）和《临床护 理技术规范》的具体实施。
护理文件书写规范
护理文书的作用
评价临床医疗护理质量的依据，评 价病房护理管理质量的依据，评价 护士专业能力的依据。
护理文书书写规范
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
护理文件书写规范
什么是护理文书 ？
护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总 和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患 者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文件书写规范
护理文书的意义
●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ●是医疗文件的重要组成部分。 ●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ●是护理质量的重要内容。 ●是教学、科研的重要资料。
护理文件书写规范
特殊项目栏
护理文件书写规范
怎样书写护理文书
护理文件书写规范
护理文书书写的基本要求
护理文件书写规范
护理文书书写规范的基本要求
●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、 语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线， 若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀 刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。
●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在 抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
护理文件书写规范
护理文书书写规范的基本要求
●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签 名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间 不得留有空格。
护理文件书写规范
国外护理界盛行一句话
If something is recorded then is not happen。 就是说：如果某事没有被记录即视作没
有发生。 提示了护理文书的重要性。
护理文件书写规范
基本原则
明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁 负责
掌握“做什么写什么”的原则！ 客观、真实、准确、及时、完整
护理文件书写规范
脉搏、心率绘制
脉搏短绌患者应同时 测量心率和脉率，二 者之间用红直线填满。
护理文件书写规范
脉搏、心率绘制
脉搏超过180次/分， 应在顶格（180）上画 红叉“X”，在上面写实 数
护理文件书写规范
呼吸
①以阿拉伯数字表述每分
钟呼吸次数，用红色笔记录 在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上， 在相应栏目内上下交错记录， 每天的第1次呼吸记录在上 方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以 “R”表示，在体温单相应 时间栏目内用黑色笔顶格画 “R”。
护理文件书写规范
⒈体温单
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、 生命体征绘制栏、特殊项目栏。
护理文件书写规范
体温单
①一般项目栏：包括日期、手术后日数等。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次
手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14 日止。
护理文件书写规范
体温单
②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、 出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。
入院时间填写在最临近的时间点纵格内。
护理文件书写规范
体温单
⑴体温图绘制
体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新 入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
护理文件书写规范
护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。 2002年国务院颁布的《医疗事故处 理条例》及卫生部和国家中医药管 理局联合印发的《病历书写基本规 范》中，进一步明确了临床护理文 书的法律地位。
护理文件书写规范
护理文书的作用
1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证
护理文件书写规范
体温单
⑵脉搏、心率绘制 脉搏 符号“●”，心
率符号“○”， 相邻 脉搏或心率之间用红 线连接。
护理文件书写规范
脉搏、心率绘制
脉搏与体温重叠时，先划体 温符号，再用红色笔在体温 符号外划“○”。与肛温重 叠时在蓝“○”内画红点 “●”表示；与口温重叠时 在蓝“●”外画红“○”表 示。
护理文件书写规范
体温单
体温不升时，在35℃线处画蓝“×”， 并与相邻温度相连，在其“×”下方 画箭头画“↓”，长度不超过两个小 格。
物理降温30分钟后测量的体温以 “○”表示，划在物理降温前温度 的同一纵格内，以红虚线与降温前 温度相连。
护理文件书写规范
体温单
如果患者正规手续去外院会诊，在体温单35℃-34℃ 之间用红笔纵向注明“外出”，回来后要及时补测，以 后的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前 与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写“外 出”。记录“人未在”。
●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历， 需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生 名” 。
●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者， 应在病案中注明过敏药物的名称。
护理文件书写规范
护理记录书写的 原则：
护理查体的客观性 书写内容的完整性 书写时间的及时性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护理措施的专科性 护护、医护书写的一致性 专业术语的规范性等