2015年护理文件书写规范
护理文件书写质量标准（体温单）-江苏省人民医院
江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院项目质 量 标 准分值 护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体 温 脉 搏 绘 制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。
符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。
体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。
符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。
体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。
有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。
护理文件书写的具体规范要求
护理文件书写的具体规范性要求（讨论稿）护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
为使全院的护理文件书写更规范统一, 结合护理质控中所存在的一些问题, 特对护理文件书写做如下具体要求:一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。
各种记录单的基本要求是：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（一）书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
（二）书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（三）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句），一般不超过2 个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习/ 进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
（五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6 小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单的书写/ 绘制要求体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
（一）眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年- 月-日（如：2015 －03－26）；每页体温单的第1 日及跨月的第1 日需填写月- 日（如03-26 ），其余只填写日期（如08）。
眉栏中年龄应带单位如：30 岁或8 月。
床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。
（二）住院天数以入院当天为第一天标记为“ 1 ”不需加“0”如“ 01”。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文书书写规范及护理病历常见问题
谭立新 副主任护师 毕业于湘雅医科大学护理学院 就职于长沙市第四医院质控科，从事临床护理及护理管理工作20年，从事护理质控工作10余年。
护理文书书写规范及护理病历常见问题长沙市第四医院 质控科 副主任护师谭立新2015年版湖南省医疗机构护理文书书写规范内容护理文书管理制度护理文书书写基本要求护理文书书写规范及护理病历常见问题 常见的医护记录不一致护理文书管理制度（一）护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版），《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年板）等要求书写。
护理文书必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性。
护理文书管理制度（二）护理文书包括归档护理文书和非归档护理文书病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发）【2010】125号）中明确规定的书写内容。
包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。
各医疗机构可根据医院相关专科实际需要设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、等情况医嘱要求的观察记录。
单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。
护理文书管理制度（三）非归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发）【2010】125号）中未作明确要求，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。
如：相关告知书、护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单、病室护理交班志等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
医疗机构可根据医院相关科室专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。
护理文书管理制度（四）所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法规的基础上，结合本单位实际决定。
护理文件书写规范
有效时间在24h以内,应在短时间 内执行，有的需立即执行,一 般只执行一次。
内容
下达医嘱的日期、 时间、临时医嘱 内容、医师签名、 执行时间、执行 护士签名
注意
临时医嘱的内容 为临时处理的医 疗措施，包括各 种检查和治疗、 处置等。
医嘱处理原则
医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程 中可执行口头医嘱，抢救结束后，医师应当即对 据实补记医嘱
护理记录的重点
护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 如高热（39.5) 体温测量由每日两次改为每日四次 给予温水擦浴一次 头枕冰袋 吲哚美辛栓塞肛等
护理记录的重点
原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已安静
入睡 吸痰后，R16次/分，氧饱和度100% 患者主诉头痛好转
体温单用于记录患者的生命体征以及体重、身高、出入量等有关情况
手术次日为第1天，填写至14日止。若 14天内行第二次手术书写为第二次手
术天数∕第一次手术天数 转入时间由接受科室填写
新入院者每天两次连续3天； T≥38.5℃者，每4小时1次； T37.5℃~38.4℃，每日4次；
T37℃~37.4℃每日3次
先处理临时医嘱再处理长期医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名
医嘱单常见问题：
护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不 同医嘱而执行时间却一样 漏执行护士签名 护士代签名
护理记录单
护理记录单
总则：是注册护士用于记录患者病情变化、护理 措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需 要记录的客观内容。
反复发烧
症状处理无效果可以每班记一次，体温波动在XX至XX之 间、措施、下一班跟踪。
护理文书的书写规范2015[1] 3
![护理文书的书写规范2015[1] 3](https://img.taocdn.com/s3/m/e4d5a514ba1aa8114431d91c.png)
长期医嘱单书写要求
长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执 行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果 未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、医师和 护士签名。
• 要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
• 临时备用的”s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小 时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未 执行”，并在签名栏内签名
• 各种药物过敏试验，如青霉素、头孢类过敏试验，其结果记 录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果 用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水笔记录 为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。
出入量记录内容及总结
• 入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。如为输液应 注明液体加入药物后的总量。
• 出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同 时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为 “g”，水样大便或便血时单位用“ml”。
• 出入液量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24 小时总结”。前者为7:00~19:00的出入量，后者为7:00至次 日7:00的出入液量，总出量记录出量栏中最后一空格内，在 其总数下用红墨水笔标识“＝”(如 800),同时讲24小时总出 入量记录于三测单的相应栏内.
临时医嘱单书写要求
临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24 小时内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部 分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。
• 医嘱由医师直接书写到医嘱单上。 • “护士签名”栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正
护理文书书写规范
大便以次为单位
超过三天无大便 应报告医师给予对症处理
0/E表示灌肠1次后无大便
！！！
1/E表示灌肠1次后排大便1次
大便失禁表示用“※”，须每天填写
人工肛门表示用“☆”，须每天填写
体温单下栏书写要求
留置尿管当日记录患者小便次数 次日记录尿量ml表示 拔出导尿管当日记录尿量ml 次日记录小便次数
体温单下栏书写要求
书写基本要求
首次护理记录单包括内容： 入院方式、时间、通知医生时间、入院后病 情（主诉、生命体征、症状、体征、心理状态）、 护理级别、饮食、主要治疗原则、特殊检查及处置 情况、 药物过敏史、分娩病人胎次、产程、分娩 方式、时间及会阴切口、恶露等。
书写基本要求
特、一级病人护理记录单： 至少每2小时记录1次病情或护理措施，每4 小时记录生命体症（医嘱规定的频次除外），并 记录24小时输液量及尿量。病情变化随时记录 。按时间的先后顺序记录生命体征、抢救措施、 停止抢救时间等，如因抢救记录不及时者，在6 小时内补记，并注明时间。
医嘱单书写要求
药物过敏史记录要求： 执行护士把皮试结果填写在蓝色笔标注的一 个括号内。 皮试结果阴性，用蓝黑或碳素墨水笔填写 “-” 皮试结果阳性，用红色墨水笔填写“+”
健康教育表书写要求
及时做用药、饮食、服药的注意事项指导 。
根据病情及时做疾病宣教、手术前后、康 复功能指导。
依据检查项目讲明注意事项，指导病人建 立良好的健康生活方式。
凡病危患儿无论年龄大小均测T、P、R。
测 量 T. P. R 次 数
预术病人在术前晚8点及次晨需测量生 命体征（如为当日医嘱需下午手术者，
11：00 加测生命体征一次）。 术后病人T、P、R应4/日测量，连测 3 天（含手术当日），如体温正常3天后可改 为1/日测量。
深静脉置管患者护理文书书写规范
日期：2015-6-9
主要内容
• 一、置管护理记录 • 二、入院时护理记录 • 三、拔管护理记录 • 四、带管出院护理记录 • 五、堵管溶栓护理记录 • 六、维护注意事项
一、置管护理记录
• PICC置管护理记录
• 1、经肘贵要、正中、头静脉置管护理记录：
• 患者因病情需要置入PICC导管，已向患者 及家属详细讲解置管事宜，征得同意并签字 为据。在常规操作下测臂围 cm，自（左 或右）肘部 静脉处穿刺，沿静脉送管 cm，外留7cm,送管顺利，抽回血固定，操 作完毕行健康宣教，Ｘ线胸片定位：导管尖 端位于第 肋间水平。
六、维护注意事项
• 3、塑型与固定:CVC需塑“U”形，PICC 塑“7”或“？”形。建议采用3M胶布交 叉固定。
• 4、每次换药后需在专用胶贴上书写“置 管时间、置入长度、外留长度、换膜时 间、换肝素帽时间、操作者签名。
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二、入院时护理记录
• 2、本院置管带管入院患者护理记录 • 患者今日携带PICC导管入院，穿刺点处管护理记录
• 1、PICC拔管护理记录 • 患者化疗已结束，患者及家属要求拔出
picc导管，遵医嘱予拔管，在无菌操作 下拔出picc导管，导管末端完整，已给 患者及家属仔细查看，穿刺点以无菌敷 贴覆盖，操作完毕行健康宣教。
相关记录单
相关记录单
六、维护注意事项
• 1、换药注意事项：建议选用一次性换药包进行 换药，严格遵守无菌操作规程，戴无菌手套，撕 膜时应妥善固定导管严防导管脱出。必须先75% 酒精消毒三—四遍，后使用络合碘消毒三遍，自 然待干后无张力贴膜。建议统一用正压接头接延 长管连接输液。
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2014年护理文件书写规范护理文件书写体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
护理文件书写•按照体温单项目分为：•眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。
（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
）一、眉栏包括•病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号•均使用正楷字体书写二、一般项目栏•包括：日期、住院日数、手术后日数等（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。
•一般项目栏（二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。
自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
三次以上手术以此类推。
三、生命体征绘制栏体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温:•（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
•描记栏★转入时间由转入科室填写。
★死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。
（2）、体温符号体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示ו体温描记（3 ）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下（5 ）物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
•新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；•病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；•手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天；•体温在37.5℃¡ª38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。
•高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
•一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00；•¡°外出¡±¡°拒测¡±应在呼吸粗线上两小格标识。
•所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人，接收科室应常规做“ 四查” （Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。
2.脉搏：•(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
•(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。
•我院规定：•1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
•2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。
•3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。
3. 呼吸：•（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
•（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画® 。
当使用呼吸机辅助呼吸时，在®下方用红笔填写自主呼吸次数。
•四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压：•①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
•②小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP （特殊情况除外）。
•③记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。
•④单位：毫米汞柱(mmHg) 。
•（2）入量、出量•总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
•入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。
出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。
如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
•①入量：•记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
•②出量：•记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
•导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。
如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
•③小便失禁时用“※”表示。
•（3）大便：•①记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
•（3）大便：•②特殊情况：•患者无大便---以¡°０¡±表示；•灌肠后大便以¡°Ｅ¡±表示，分子记录大便次数，例：1/E ----灌肠后排便一次；•0/E ----灌肠后无排便；•1 2/E -----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；•3/2E ----灌肠两次后排便三次；•※/E----清洁灌肠后大便多次；•※-----大便失禁；•¡°☆¡±表示人工肛门；•昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用¡°△¡±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。
•③单位：次∕日•（4）体重：•①记录频次：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
•②新生儿隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。
•③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。
•④单位：公斤（Ｋg ）。
•（5）身高：•①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
•②单位：厘米（cm ）。
（6）空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
•使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
•（7）特殊说明：•①入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、“ 轮椅”“ 背入” 、“ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。
•②皮试结果在体温单相应时间栏内标识。
药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单•1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“—”表示。
皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。
•①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。
•②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。
如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。
•③常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。
输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。
④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。
•⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。
•⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。
医嘱执行单护理文件书写输血记录单存在问题：无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。
•护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。
入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。
原则：做你所写的，写你所做的。
–护理记录“五性”–护理记录的客观性–护理记录的真实性–护理记录的准确性–护理记录的及时性–护理记录的完整性（一）入院评估及首次记录：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。
每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。
评估单项目填写完善、规范。
（二）护理监测记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。
–1、项目要填写完整。
记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。
–2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。
–3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。
–4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。