护理文书

大便记录法： 大便每24小时统计一次，统计前一天15： 00至当天15：00时的大便次数或量，并 将大便次数或量填写在体温单下栏相应 表格内。如大便失禁或假肛，用“*”记 录之。根据护理常规或医嘱分次记录时， 可将次数、量和性状记录在“护理记录
单“内。
灌肠后排便的记录方法： 1、 灌肠后排便1次，记录为：1/E 2、 灌肠后无大便，记录为：0/E 3、 灌肠前有1次大便，灌肠后又有
❖ 3.测得的体温记录在体温单上，相邻两次用 蓝（黑）笔相连，如因手术、外出、巨测而 漏测则相邻两次断开不连。
4.手术病人T、 P 、R、 BP测量常规：
局麻术后常规测量1次；全麻或其他麻醉病人每30-60 分钟1次，直到病人清醒或血压稳定为止（或遵医 嘱）。
5.由急诊送入手术的病人：体温单上的入院时间以入 病房的时间为准，体温单上的入院、手术由病房护 士填写（入院写第一格，Baidu Nhomakorabea术写第二格）.
梁芳
护理文书的概念
❖ 临床护理文书是指护士在临床活动过程中形 成的全部文字、符号、图表等资料的总和， 是护士在观察、评估、判断病人护理问题， 及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施 护理行为过程的记录。
临床护理文书书写基本原则1
❖ 1.符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病 历书写规范》的要求
医嘱）。
其它： 根据医嘱或病情需要可将24小时 痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗
等记入其它栏内。 住院周数：用阿拉伯数字填写。
T、 P 、R、BP 测量常规
❖ 1.T、P、R:新入、手术、体温在37.5-38.9° 的患者，常规测量4次（8-12-16-20），连测 3天正常后改每日1次；
❖ 2.体温≧39°及危、重患者每4小时测量1次 （或遵医嘱），体温恢复正常3天或停病危重 后改每日1次。
护理记录单书写说明3
❖ 7.护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现‘实时性’， 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写
❖ 8.护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当 随着‘流动护理工作站（车）’前移到病房或任何护理场所。 护士在哪里工作就在哪记录，随时做随时记
❖ 9.护理文书的书写方式要体现和适应临床还是分层管理、连 续排班和责任制全人护理工作模式
体温单的记录法：
❖ 楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
❖ 一、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住 院号。入院日期填写格式为年-月-日，例如：2003-01-10。 转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭号“ ”并写上转 至的病区/床。例如：病人从消化内科转入胃肠外科，病区： 消化内科 胃肠外科，床号：15 30
❖ 5.护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘制用蓝色及红色 。
护理文书书写基本要求3
❖ 6.为确保病人安全而设计的各种安全警示， 如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防 自杀等，提供给病人时要在护理记录中写起 始时间。
❖ 7.实施特殊护理技术前，有必要时签署患者 知情同意书。
护理记录单
❖ 根据各专科选择，有 ❖ 1.内科（心血管、消化、呼吸、血液、内分
泌、肾病等专科） ❖ 2.外科（普外、骨外、泌外、神经外、心胸
外等专科） ❖ 3.妇产科（妇科、产科） ❖ 4.儿科（普儿、新生儿）
护理记录单书写说明1
❖ 1.眉栏填写完整，统一使用蓝（黑）笔书写 ❖ 2. 日期按“年-月-日”的格式填写，如2013-
❖ 2.符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、 ❖ 3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 ❖ 4.客观、真实、准确、及时、完整 ❖ 5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 ❖ 6.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业
自身的特点、专业内涵和发展水平
临床护理文书书写基本原则2
6.BP的记录方法：QD/BID测得的血压记录在体温单 上, TID以上的除早7、晚7的血压记录在体温单上， 其余血压受体温单格式的限制，应记录在护理护理 单上。
医嘱单
❖ 1.使用蓝（黑）笔书写 ❖ 2.眉栏填写完整，无涂刮，页码连接正确 ❖ 3.同一时间的医嘱可封头、封尾，中间用直线连接，
签全名，双人签名以分子为老师，分母为学生或下 级护士 ❖ 4.取消医嘱医师、护士在空白处签名 ❖ 5.采用24小时制 ❖ 6.对有疑义或不符要求的医嘱，必须问清楚再执行
占一格。时间用24小时制。
40℃横线以下的内容填写： 体温记录法： 1、体温每小格0。2℃。 2、 体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝） 圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑
（蓝）圆圆表示肛温。 3、相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，
若体温在粗线上不必连接。
4、物理降温30分钟后测得的体温，以红 圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度 在同一纵格内相连，下一次再测的体温 与降温前的体温相连。如患者高热经多 次采取降温措施后仍持续不降，受体温 单记录格式的限制，需将体温变化情况
记录在“记理记录单”中。
5、如体温低于35℃，则在35℃以下用黑（蓝） 笔写“体温不升“。
6、患者体温突然上升或下降应予复试，复试 符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英
文字母“V”表示核实。 7、患者如拒测或因外出进行诊疗话动以及请 假而未测体温，在34-35℃之间用黑（蓝）笔 写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次
❖ 10.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 ❖ 11.健全临床护理文书书写和管理制度
❖ 12.在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质
量评价的作用，促进护理文书质量持续改进
护理文书书写基本要求1
❖ 1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。
❖ 2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
己注明单位，只填写数字即可。
3. 总入液量、排出量记录法：根据护理常 规或医嘱分次记录时，每24小时统计一次总 量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总 入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和
记录时，保证时间和量的准确。 4.尿量记录法：如为导尿，尿量则以“/c”记
录之。小便失禁时用“*”字表示。
❖ 五、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如： 4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。上午、下午隔开。
❖ 六、体温单总体要求：均统一用蓝（黑）笔书写， 除指定用红笔的部分；没涂、刮 ，版面整洁。
40℃横线以上的内容填写 （红笔）：
在相应的时间内，纵向顶格填写入院、 出院、转入、手术、分娩、死亡，除手 术不写时间外，其它均应写出相应时间， 要求具体到时和分，转入时间由转入病 区填写，转入与转入时间之间的竖折号
温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈符号表示。 4、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描 绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头
尾用红线相连。
呼吸记录法：
1、 呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或 根据病情需要执行并记录。
2、 呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间 内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下，
体温断开不连接。
脉搏记录法：
1、脉搏记录每小格表示4次。红圆点表示脉搏率（次/分）， 红圆圈表示心率（次 /分）。
2、相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必 连接。
3、脉搏率与其它生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重 叠时，用黑叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时， 用黑（蓝）圆圈表示心率，红圆点的符号表示；脉搏率与口
❖ 二、日期：每页一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28）， 其余6天，只填表写日期；如遇到新的月份，应填月—日 （例如：4-20)，遇到新的年度，填写年-月-日
❖ 三、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。
❖ 四、手术或产后日数：（用红笔填写）手术当日 写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次 手术则停写第一次手术日期，改写为II—0，依次 填写到手术后10天止。
护理文书管理制度2
❖ 3.护士应熟悉护理记录单、专科护理单等各种类护 理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写 内容和方法。
❖ 4.护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个 护士要重视自己 的法律权利，做好住院病历的管理， 病理车加锁，注意防止病历被盗、抢夺。
护理文书管理制度3
❖ 5.护理文书解决争议过程中的重要举证资料，护理 文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的 要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任 何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保证其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一 并保存。
大便2次,记录为 4、 清洁灌肠后大便多次，记录为：
*/E
血压、体重： 按护理常规、病情或医嘱测量并记 录，每周至少一次。入院当天应有 血压、体重的记录。入院时或住院 期间因病情不能测量体重时，分别 用“平车”或“卧床”表示。新生 儿每周称体重2次，需增加年龄7天。 14岁以下的儿童可不测血压（或遵
护理文书质量的分级管理
❖ 科室护理文书质量分三级管理：一级为责任护士、二级为护 理组长、三级为护士长及专科护士。
❖ 各级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并 提出改进意见和跟进实施效果。
❖ 各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反应 在相应的护理文书 上。
❖ 临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患 者的病情转归和治疗护理过程，护士记录的质量取决于护理 文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级 护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施， 并能否 得到上级护士的及时指导，获得充分的培训和带教。
新启页也应先上后下。 3、 人工辅助呼吸的病人用黑（蓝）笔在 35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”
或“停辅助呼吸”。
下栏内容的填写：
1. 下栏内容包括：总入液量、排出量 (大便、尿量、其它)、血压mmHg 、体
重kg 、皮试、其它等。 2.下栏各项除皮试阳性用红笔填写（十） 外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因
❖ 8.因抢救而未及时书写的记录，有关人员应 在抢救后6小时内及时据实补记。
护理文书管理制度1
❖ 1.危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 ❖ 2.护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护
士的书写和表达能量的培养，重视护理文书书写过 程质量控制，护理文书质量控制权限下放到组长， 高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护士书写的护理记录。
❖ 6.可复印的护理资料：体温单、护理记录单、手术 专科护理记录单；不可复印的护理资料：首次护理 记录单、专科护理单、交班本。
护理文书管理制度4
❖ 7.各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行 “谁执行谁签字”的规定，各种执行单保管 时间为一年，按照时间顺序排放，以利查询。
❖ 8.各护理单元可根据专科特点，提出修改护 理文书书写格式的要求，经过院护理部护理 质量管理委员会和专科护理委员会同意备案 后，方可在临床使用。
❖ 3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字 工整、字迹清析、表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，再 改正，并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字。
护理文书书写基本要求2
❖ 4.护理文书应当由相应的护士签全名，并清晰容易 辨认。实习生或试用期护士书写的护理记录，由持 有护士执业资格证并注册的护士审阅后签名方可生 效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实 际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进 修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改后 并签名。
7-18，时间采用24小时制，具体到分钟，如 “20：16”。 ❖ 3.T、P/HR、R、BP按常规或遵医嘱记录， 只写数字，不写单位
❖ 4.意识状态：以“清醒、嗜睡、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄”来描述
护理记录单书写说明2
❖ 5.出入量：在“出/入”栏内记录内容可简化， 可不必写具体药名，只写“静滴”“500”、 “稀饭”“200” 、“尿”“800”就可；每天 7:00进行24小时总结或根据医嘱4小时、12 小时小结。