护理文书书写检查表
护理文书核查表
6.标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。
分值
15 3 2 理人员审核签字。
2
8.主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录。
2
存在问题整改验证情况
已整改 □ 未整改 □
已整改 □ 已整改 □ 已整改 □ 已整改 □ 已整改 □ 已整改 □ 未整改 □ 未整改 □ 未整改 □ 未整改 □ 未整改 □ 未整改 □
3.护理文书记录及时，内容齐全、表述准确，标点正确，字迹清晰 。 4.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 内容可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。 5.护理文书书写过程中出现错字时，应用双划线在错字上，保留原 记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。
护理单元自查 □
护理文书核查表（试用）
检查科室/数量
检查内容及标准
检查者/日期 责任护士
1.体温单、手术清点记录、病重（病危）患者记录、护理日夜交接 班报告、医嘱单等的书写按《山东省护理文书书写基本要求和格式 （2010年修订版》规范执行。其余护理文书按照医院相关规定执行 。 2.护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。
验证人/验证时间
备注：1.标准制定依据：《医院护理质量评价标准》。2.现场查看内容符合请打√，不符合请打×，不适用请打○。3.护理文书相关内容不符合要求扣0.5分 /项；4.护理文书中摹仿或替他人签名扣2分；5.护理文书涂改、漏签字或时间扣0.5分/处；6.缺整页护理记录造成病案不完整扣5分；7.护理文书中记录内容 相互矛盾扣2分/处；8.护理文书不整洁（严重污迹、页面破损）扣1分/处；9.字迹潦草、不易辨认扣1分/处。
2023年护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
X X X医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制 编制日期 年月日文件接收部门 □总经理 □管 代 □行政部 □品质部 □物流部 □财务部 □业务部 □文件审核 审核日期 年月日文件批准 批准日期 年月日文件编号 受控状态 接收人员 发布日期 2023 年 01 月13日 ☑受控 □非受控 发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单) 年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分基本原则 1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。
(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。
(4分)20分现场查阅眉栏 1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。
(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。
(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。
(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。
若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。
(3分) 10分现场查阅。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理文书书写检查表
5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）
医
嘱
单
15分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）
2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5分）
3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分
5.各项监护指标、特殊处置(10分）
6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）
7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）
其它20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，规范。
2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范
责任护士优质护理服务工作
护理文书书写质量督导记录单
科室：督导人：督导时间：年 月 日
项目
评价标准及督导方法
床号及扣分
存在问题
跟踪记录
体
温
单Hale Waihona Puke 25分无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）
2.页面清洁，修改方法正确（2分）
3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）
护
理
记
录
单
20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.楣栏项目填写齐全（3分）
2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）
3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分）
4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分
护理文书质量检查评价表2016.8.2
护理文书质量检查评价表
时间：科室：检查人：修订时间：2016.08
项目
检查内容
体温单
新入院、出院、手术、死亡、转入时间记录在40~42℃。
新入院、手术后、体温＞37.5℃或＜35℃病人每日测量四次温，连测三天，并准确记录在体温单上；物理降温标示与医嘱相符。
血压：记录在相应栏内，新入院、转入、手术前后均应有血压记录。
2.如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
体温单入院满一周及时打印。体温单楣栏、一般项目栏、特殊项目栏打印规范无漏项。
医嘱单
护士执行注明时间，以24小时制表示，并具体到分钟，签全名。
过敏试验由二人判定结果并签全名，标识位置准确。
交班本
交班本字迹工整，交接病人数目准确。
交班本书写顺序符合要求。
使用医学术语，突出中医特色。
记录内容客观、真实、及时、准确、完整。
眉栏项目填写准确无漏项。
一级护理病人每班记录，病情变化随时记录。
二级护理病人病情变化、特殊检查、特殊处置，及时记录。
护理
记录单
病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。
使用医学术语，根据专科特点记录护理措施落实情况、饮食、活动、康复指导等效果评价。
治疗用药记录与医嘱相符，出入量计算准确，满页打印。
输血护理记录及时、准确、规范、完整。
评估
告知单
及时评估，内容真实，准确，无漏项。
入院评估单按要求在当班内及时完成、打印。
护士长及时检查并签字。
出院
病历
病历按顺序排列整齐。
出院病历无漏项。
护士长及时检查并签字。
备注：1.凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
2015护理文书书写质量评价表
护理文书书写质量评价表入院评估记录评价表2015年1月31日评价指标分值评价方法评价记录扣分得分一般资料填写齐全、准确。
10漏填、错填一处扣0.2分一般资料填写不齐全、准确（入院日期无-0.2，年龄漏填-0.2，中医诊断空-0.2,辨证分型无填-0.2，体温，脉搏，呼吸，血压，体重未填写-0.2）-1 9四诊内容评估真实、无涂改、粘刮。
30 望、闻、问、切诊内容一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。
形态评估错误-0.5，皮肤黏膜，睡眠评估错误-0.5，舌，苔，脉象漏评估-0..5，-1.5 28.5心里社会评估真实、无涂改、粘刮。
20 一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。
心里社会评估空-0.5 -0.5 19.5护理要点内容评估正确。
20一项未评估扣0.5分护理要点内容评估不正确。
-1 19 入院评估表完成及时。
20 未及时完成扣1分入院评估表完成不及时-1 -1 19 合计得分：100 检查总页数：30 合格页数30 -5 95检查人：王会丽护理文书书写质量评价表入院评估记录评价表2015年28日评价指标分值评价方法评价记录扣分得分一般资料填写齐全、准确。
10 漏填、错填一处扣0.2分一般资料填写不齐全、欠准确（年龄漏填-0.2，中医诊断空-0.4,辨证分型无填-0.4，体温，脉搏，呼吸，血压，体重未填写-1）-2 8四诊内容评估真实、无涂改、粘刮。
30 望、闻、问、切诊内容一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。
形态评估错误-0.5，舌，苔，脉象漏评估-0..5，-1 29心里社会评估真实、无涂改、粘刮。
20 一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。
心里社会评估空-0.5 -0.5 19.5护理要点内容评估正确。
20一项未评估扣0.5分20 入院评估表完成及时。
20 未及时完成扣1分入院评估表完成不及时-1 -1 19 合计得分：100 检查总页数：30 合格页数30 -4.5 96.5检查人：王会丽。
护理文书书写护理质量检查记录表
2
3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成，并由巡回护士和器械护士签全名
1
4.按要求黏贴灭菌指示卡；物品清点按要求执行；签名符合要求
1
风险评估单
各种风险评估表评估及时，准确、真实、完整，频次符合要求，与病情相符，做到及时与患者告知并签名，及时指导患者及家属并采取相应护理措施，挂警示标示，患者出院评估单归于病历。
2
9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日医嘱进行查对并签字）
1
10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况
2
护
理
交
班
报
告
30
分
1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。
4
抽查病历一项不符要求扣1分
5
4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间
2
5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果
2
6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录）
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。
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理
记
录
单
20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.楣栏项目填写齐全（3分）
2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）
3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分）
4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分
责任护士优质护理服时间：年 月 日
项目
评价标准及督导方法
床号及扣分
存在问题
跟踪记录
体
温
单
25分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）
2.页面清洁，修改方法正确（2分）
3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）
5.各项监护指标、特殊处置(10分）
6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）
7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）
其它20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，规范。
2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范
4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）
5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）
医
嘱
单
15分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）
2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5分）
3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分
3.正确使用压疮评估单（5分）、
4.跌倒评估单（5分）（一项不符合要求扣1分）
得分
平均分：
责任人