表格式护理文书书写规范PPT

（四）科别：转科应标明去向，须在科室上方 填写新的科室名称，用箭头链接。例如：
心内科
↑ 科别：骨外科 (五)床号：转床应标明去向，须在床号上方填 写新的科室名称，用箭头链接。例如
302 ↑ 床号：316 (六)体温、脉博描记栏：包括体温、脉博描记、 呼吸记录区
1.体温
（1）40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之 间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均用24小时制，精确到分钟。 转入时间有转入科室填写，死亡的时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表达
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
二 护理文书的意义
1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人从入院开始，护
士就为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察病情，了解病人的状 况，并及时准确的记录与护理文书上。特别是危重症病人及围手术期病人，更是 需要严密观察，必要时几分钟就要测量生命体征，记录病情观察结果。再者护理 文书中的医嘱单、护理记录单等记录着护士在执行医嘱，完成各项抢救、治疗、 护理措施的详细情况，是临床的第一手资料，为医师诊断、抢救治疗病人提供重 要的决策依据，对顺利完成手术、抢救、治疗及病人早日康复具有重要的意义。
2.护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文 件，是具有价值的科学资料。包括:交班报告、医嘱单、护理记录单、手术清点 单等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格。护理文书是医院病 历的组成部分也是管理工作的重要档案资料
护理文书的意义
3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 2002年颁布实施《医疗事故处理条例》《病历书 写疾病规范》 4.护理文书是护理质量的重要内容。是护士根据医 嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质 量好坏不仅反映护士实际工作能力、责任心，也反 映护理管理的整体水平。
表格式 护理文书书写规范
书写的具体要求
体温单 医嘱单 一般护理记录单 患者特殊情况记录单
眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
特殊项目 栏
体温单填写
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使
用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特 殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写
计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
此PPT下载后可任意修改编辑增删页面
表格式护理文书书写规范
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
表格式护理 文书书写规范
为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精 力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。根据我 院的护理工作要求，规范了表格式护理文书的书写规范：
护理文书的意义
5、护理文书是教学、科研的重要资料
书写权限要求
由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证 书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具 有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护 士），需修改时用理文书类别 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温
单、医嘱单、手术清点单、病重（病危）患 者护理记录、患者特殊情况记录单。 二：护理文书内容及要求 护理文书上病历资料的组成部分，书写内容 应当与其他病历资料有机结合，相互统一，
护理文书概念
护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总称。它包括体温单、 护理记录单、医嘱单、手术清点单、 患者特殊情况护理单。它是护理工作的 全面记录，是正确诊断、抉择治疗和 护理的科学依据，体现医院医疗、 护理质量、管理水平和护士业务素质， 也是临床、教学、科研的重要资料。 根据《医疗事故处理条例》规定， 体温单、医嘱单、护理记录属于 病人复印或复制资料的范围， 因此具有法律效力。 、
护理文书书写的基本原则
1.符合颁布的《医疗事故处理条例》及国 家卫生部下发的有关法律法规要求的原则
符合医疗护理常规、制度、职责和规范的 原则
符合维护护患双方合法权益，防患医疗护 理纠纷的原则
符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则
符合客观、真实、准确、及时、完整地记 录病人病情变化的原则
符合有利于提高护理质量的原则
客观、真实、准确、及时、完整，签全名 表达准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文
笔流畅，不涂改，格式正确 楣栏内容包括科室、姓名、床号、病历号等 护理文书应按规定书写，本科室注册护士书写 护理文书书写中应使用中文医学术语 因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士影子抢救后6小时内及时据
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、 手术后天数等
（一）日期：住院日期首页第一日及跨 年度第一日需填写年-月-日（2013-0509），每页体温单的第一日及跨月的 第一日需填写月-日（如10-21），其余 只填写日期
（二）住院天数：自入院当日开始计数， 直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计 数，连续书写14天，若在14天内进行 第二次手术，则将第一次手术天数作为 分母，第二次手术天数作为分子填写。 例如：术后日数1 2 3 4 5／Ⅱ 6／1 7 ／2
实补写。 日期用公历年，时间用北京时间，24小时记录。文书中使用计量单位一律
采用中华人民共和国法定计量单位 为保持医疗及护理记录的一致性。 ，负责护士与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷
护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、 手写签名。
修改要求
书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改， 并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审 查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改 时用红色水笔修改并签名及时间）。