工伤1-4级劳动仲裁申请书
一至四级伤残的劳动仲裁申请书范文
一、申请人信息申请人尊称：XXX性别：男/女生日：XXXX年XX月XX日唯一识别信息号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX通联通联方式：XXXXXXXXXXX通联位置区域：XXXXXXXXXXXXX二、伤残情况申请人于XXXX年XX月XX日在工作中受伤，造成XXXX级伤残。
经医院诊断，伤残等级为XXXX级，具体伤残情况如下：（描述伤残情况及相关医院诊断证明材料，包括伤残等级、伤情鉴定书等）三、伤残事实及证据1. 事故经过描述（详细描述事故发生的时间、地点、经过，包括当时的工作状态以及造成事故的原因等）2. 相关证据（列举出能证明事故及伤残等级的相关证据材料，如事故报告、医院诊断证明、工伤鉴定书、伤残等级确认书等）四、劳动仲裁要求鉴于上述事实和证据，申请人向劳动仲裁委员会提出以下要求：1.确认工伤事故及其造成的XXXX级伤残；2.要求用人单位承担工伤医疗费、伤残补助金、误工费等相关费用；3.要求用人单位支付因工伤造成的精神损失赔偿金；4.其他要求（根据实际情况增加其他要求）以上是本人的申请书，希望劳动仲裁委员会能够依法处理，并维护申请人的合法权益。
望尽快受理并安排听证，公正、公平地解决本次劳动争议。
感谢委员会的工作人员！申请人签名：_____________日期：XXXX年XX月XX日以上是申请书的范文，供参考。
具体申请书要根据个人实际情况进行填写，内容需真实准确，同时附上相关证据材料。
希望申请人能够通过劳动仲裁程序获得应有的赔偿和权益保障。
申请书是劳动者向劳动仲裁委员会提出劳动争议申请的正式文件，通过认真填写和提交申请书，劳动者可以有效维护自身的合法权益。
在填写申请书时，劳动者应当准确描述事实、提供充分的证据材料，并明确提出具体的要求。
下面将对申请书中的要求进行进一步扩写和解释。
一、确认工伤事故及其造成的XXXX级伤残在申请书中，申请人应当明确要求劳动仲裁委员会确认工伤事故及其造成的伤残等级。
工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新5篇
工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新5篇第1篇示例：【工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新】尊敬的劳动仲裁委员会：我是一名在某工厂工作的劳动者，于某年某月某日在工作中不慎受伤。
经过医生诊断，确认为工伤并需要治疗。
在此，我向劳动仲裁委员会提交工伤赔偿劳动仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。
详细情况如下：1.事发经过：我是在某年某月某日下班时间，在工作间清洁卫生过程中不慎摔倒，导致腰部受伤。
我当时立即得到同事的帮助，并被送至附近医院进行治疗。
2.医疗情况：经医生诊断，我的伤情严重，需要进行进一步的治疗和康复。
根据医院的医疗费用明细，共计费用为XXX元。
3.工伤认定：根据《劳动法》和《工伤保险条例》，我所遭受的伤害应当被认定为工伤。
工厂应当承担相应的工伤赔偿责任，包括医疗费、住院补助、伤残津贴等。
4.赔偿要求：根据相关法律规定，我要求工厂支付我的医疗费用、住院补助费用、伤残津贴以及相关的康复费用。
希望劳动仲裁委员会能够给予支持和帮助，保障我的合法权益。
5.证据材料：我已经准备了相关医院诊断书、治疗发票、工伤认定书等证据材料，可供劳动仲裁委员会查阅。
我希望劳动仲裁委员会能够尽快受理我的申请，依法处理并作出公正的裁决。
谢谢！此致敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是关于工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新的内容。
希望能对需要的朋友有所帮助。
第2篇示例：工伤赔偿劳动仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：我是某公司的一名员工，我在工作时不慎受伤，经医院诊断为工伤。
但是公司并未及时给予我相应的工伤赔偿，因此我特向劳动仲裁委员会申请劳动仲裁，请求对公司进行工伤赔偿。
根据《劳动合同法》和相关规定，公司在员工工作期间发生工伤时，应及时提供必要的医疗救治和支付相应的工伤赔偿。
然而公司未能履行这一义务，导致我受伤后无法得到及时治疗，给我的身体和生活造成了一定的影响。
鉴于上述情况，我特向劳动仲裁委员会请愿：1. 要求公司立即支付我应得的工伤赔偿金；2. 要求公司承担相应的医疗费用和康复费用；3. 要求公司承担我因工伤而导致的其他损失，如误工补偿等。
工伤鉴定及仲裁申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会/仲裁委员会：我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），性别：（性别），出生年月：（出生年月），民族：（民族），住址：（住址）。
因（事故发生单位名称）在我单位工作期间发生工伤事故，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵委员会提出工伤鉴定及仲裁申请。
一、事实与理由1. 事故发生经过（1）事故发生时间：（事故发生时间）（2）事故发生地点：（事故发生地点）（3）事故发生原因：（事故发生原因）（4）事故发生后，我单位及时组织救治，并按规定向当地社会保险行政部门报告。
2. 事故发生后情况（1）事故发生后，我单位积极配合相关部门进行调查，并按规定向当地社会保险行政部门提交了相关材料。
（2）我单位已为申请人支付了医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费等费用。
（3）我单位已按照相关规定，为申请人办理了工伤保险待遇。
3. 申请人受伤情况（1）事故发生时，申请人正在（工作内容）。
（2）事故发生后，申请人被诊断为：（受伤部位及诊断结果）。
（3）申请人目前治疗情况：（治疗情况及治疗效果）。
4. 申请人要求（1）请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。
（2）如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。
二、证据材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人劳动合同复印件3. 申请人工资支付证明4. 事故发生证明材料5. 申请人就医证明材料6. 申请人治疗费用发票7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明8. 其他相关证明材料三、请求事项1. 请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。
2. 如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。
四、仲裁费用申请人已按规定缴纳仲裁费用。
特此申请。
申请人：（签名）联系电话：（联系电话）日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 申请人劳动合同复印件3. 申请人工资支付证明4. 事故发生证明材料5. 申请人就医证明材料6. 申请人治疗费用发票7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明8. 其他相关证明材料注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
工伤劳动仲裁申请书模板(3篇)
第1篇申请人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）民族：（民族）住址：（详细住址）联系电话：（电话号码）被申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）职务：（职务）住所地：（单位详细地址）申请事项：1. 请求仲裁委员会依法确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。
2. 请求仲裁委员会依法确认申请人在工作中受伤，属于工伤。
3. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等各项工伤待遇。
4. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人因工伤发生的其他合理费用。
5. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担仲裁费用。
事实与理由：一、事实经过申请人于（入职日期）进入被申请人单位工作，担任（职务）一职。
在工作中，申请人因（事故原因）导致（受伤部位）受伤。
事故发生后，申请人被送往（医疗机构名称）进行治疗，诊断为（疾病名称）。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，申请人认为其受伤应属于工伤。
二、被申请人责任1. 被申请人在申请人入职时未与申请人签订书面劳动合同，违反了《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定。
2. 被申请人在申请人受伤后，未按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，及时为申请人申请工伤认定，导致申请人权益受损。
3. 被申请人在申请人受伤期间，未按照规定支付申请人工资及各项待遇，违反了《中华人民共和国劳动法》的相关规定。
三、法律规定1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第一款规定：“职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
”2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位未与劳动者签订书面劳动合同的，应当自用工之日起一个月内补签书面劳动合同；逾期不补签的，应当向劳动者支付二倍的工资。
”3. 根据《中华人民共和国劳动法》第五十三条规定：“用人单位应当依法为劳动者缴纳工伤保险费，劳动者因工伤发生的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等费用，由工伤保险基金支付。
劳动伤残仲裁申请书模板(3篇)
第1篇申请人：（姓名）性别：（性别）出生年月：（出生年月）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）被申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）职务：（职务）住所：（住所）申请事项：1. 请求仲裁委员会依法认定被申请人单位对申请人发生的工伤事故承担全部责任；2. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人下列费用：（1）医疗费；（具体金额）（2）住院伙食补助费；（具体金额）（3）护理费；（具体金额）（4）交通费；（具体金额）（5）误工费；（具体金额）（6）残疾赔偿金；（具体金额）（7）残疾辅助器具费；（具体金额）（8）一次性伤残就业补助金；（具体金额）（9）一次性工伤医疗补助金；（具体金额）（10）其他应当赔偿的损失；（具体金额）3. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担本案仲裁费用。
事实与理由：一、事实1. 申请人于（入职时间）进入被申请人单位工作，担任（职务）。
2. 申请人于（事故发生时间）在履行工作职责过程中，因（事故原因）导致（受伤部位）受伤，经（医疗机构名称）诊断，申请人受伤程度为（伤残等级）。
3. 申请人受伤后，被申请人安排申请人住院治疗，期间申请人共住院（住院天数）天，花费医疗费用（医疗费用总额）。
4. 申请人出院后，因伤情严重，无法从事原工作，被申请人未对申请人进行任何赔偿。
二、理由1. 根据《中华人民共和国劳动法》第三条的规定，劳动者在劳动过程中发生事故，用人单位应当承担赔偿责任。
本案中，申请人受伤是在履行工作职责过程中发生的，被申请人作为用人单位，应当对申请人承担赔偿责任。
2. 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
本案中，申请人受伤是在工作时间和工作场所内，因工作原因导致的，应当认定为工伤。
3. 根据《工伤保险条例》第三十六条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，用人单位应当支付伤残津贴，并按照规定支付一次性伤残就业补助金。
详细的工伤仲裁申请书模板(3篇)
尊敬的工伤仲裁委员会：一、申请事项1. 请求仲裁委员会依法对申请人（以下简称“我”）与被申请人（以下简称“公司”）之间的工伤争议进行公正、公平的审理。
2. 请求仲裁委员会依法确认我因工作原因受伤，符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定的工伤认定条件。
3. 请求仲裁委员会依法判决公司承担以下责任：（1）支付我工伤医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费等费用；（2）支付我伤残津贴；（3）支付我一次性伤残补助金；（4）支付我一次性工伤医疗补助金；（5）支付我一次性伤残就业补助金；（6）赔偿我因工伤造成的其他损失；（7）承担本案仲裁费用。
二、事实与理由一、事实1. 我于20XX年X月X日入职公司，担任XX岗位。
2. 20XX年X月X日，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷，导致我受伤。
3. 我在受伤后，及时向公司报告了事故情况，并按照公司要求前往医院进行治疗。
4. 医院诊断我为XX伤，伤残等级为XX级。
5. 我向公司提出工伤认定申请，但公司拒绝认定。
6. 我不服公司决定，向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请，但社会保险行政部门作出了不予认定工伤的决定。
1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第（一）项的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
本案中，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷而受伤，符合工伤认定的条件。
2. 根据《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定，用人单位应当依法参加工伤保险，缴纳工伤保险费。
本案中，公司未为我缴纳工伤保险费，违反了法律规定。
3. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，依法享受工伤保险待遇。
本案中，我因工作原因受伤，应当享受工伤保险待遇。
4. 根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十八条规定，用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。
本案中，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷而受伤，公司应当承担侵权责任。
工伤劳动仲裁申请书范文（三篇）
工伤劳动仲裁申请书范文尊敬的劳动仲裁委员会：我是XXX公司的一名职工，我在工作中不幸遭受了工伤，经医院诊断确认，我的伤情确系工作过程中产生的结果。
为了维护自己的权益，我特此向贵仲裁委员会提交工伤劳动仲裁申请，并希望贵委员会能给予公正、公平的仲裁处理。
具体事实和理由如下：一、事发经过我于2021年7月1日上午8点左右依照公司安排进行工作，当时我被指派到厂房4号作业区负责机械设备的维修与保养工作。
中午12点30分左右，我在维修一台机器时，突然机器突然突然发生故障，导致机器停止运转。
当时我迅速停止机器运行，并按照公司制度进行故障排查。
在检查时，我发现机器的传动带松动严重，需要进行调整。
根据公司的安全操作规程，我首先关闭了机器的电源，并在现场放置了明显的警示标志，以提醒其他人不要接近。
我拿起了工具准备进入机器调整传动带，但不幸的是，我右手的食指被传动带夹住，并被夹伤。
我立即感到剧痛，大声呼叫同事寻求帮助。
同事们听到我的呼救声后，迅速赶来解救我，并及时拨打了急救电话。
不久之后，急救人员赶到现场，将我送往医院进行抢救治疗。
二、伤情确认经医院的诊断和治疗，确认我的伤情确系工作过程中产生的结果。
根据医生的诊断报告，我的右手食指的皮肤和肌肉遭受了严重的挤压和切割伤。
经过手术治疗后，我的手指虽然得到了部分恢复，但功能仍然受到了较大限制，影响了我正常的生活和工作。
三、责任认定在事故发生后，公司进行了事故原因调查。
调查结果显示，机械故障是由于机械维护不到位和设备老化导致的。
作为公司的职工，我在工作中积极负责地进行了机器维修，而事故的发生是由于机器的故障。
因此，公司应该对这起工伤事故负有直接责任。
四、损失和请求我的工伤给我带来了不小的经济和精神上的损失。
我不得不接受长时间的医疗治疗，并对手指的功能恢复感到十分担忧。
因此，我希望贵委员会能给予我以下救济措施：1.公司承担我因此次工伤而产生的医疗费用，包括手术费、住院费、康复费等；2.公司支付我因工伤而暂时失去劳动能力所造成的工资损失；3.公司提供充分的治疗和康复条件，以尽快恢复我的工作能力；4.公司加强对设备的维护，确保类似事故不再发生。
工伤劳动仲裁的申请书（通用19篇）
工伤劳动仲裁的申请书（通用19篇）工伤劳动仲裁的篇1工伤劳动仲裁的申请书范文申请人：_________________。
被申请人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申请请求：一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：_________________申请人郝某某于。
_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。
_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。
根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。
另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。
被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。
申请人已于_____年_____月份与被申请人解除。
现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!此致申请人：_________________(签名)_____年_____月_____日工伤劳动仲裁的申请书篇2申请人：_________________，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。
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工伤1-4级劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书
申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，x族，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住xx省xx市xx镇xx村x组，系xxxxx单
位职工。
被申请人：xxxxx单位地址：单位地址
法人代表：xxx联系电话xxxxxxxxxxx
申请仲裁事项
(一)请仲裁委员会依法解除申请人与被申请人的劳动关系;
(二)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币23520元;
(三)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金人民币16800元;
(四)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人的停工留薪工资人民币6720元;
事实及理由
请人按计件支付申请人的工资(每月结算一次，平均3360以上)。
2010年5月6日，在井下1902采面作业时，手指被木料砸伤
经六盘水市劳动能力鉴定委员会于2010年10月28日鉴定为
工伤，伤残等级为十级。
在伤残等级作出后，申请人多次联系被申请
人均以种种理由推诿。
根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关规定，被申请人的
行为已经侵害了申请人的合法权益，现申请人为维护自身合法权益，
特向贵委提起仲裁，望贵委依法支持申请人的请求。
此致
xxxxx仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤事故劳动争议仲裁申请书
申请人：刘青云，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：广州XXX物流有限公司
住所地：广州市黄埔区XX路XX号XXx房
法定代表人：罗广耀
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从2009年9月至2011年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付2011年1月4日至2011年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/
月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500
元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘青云于2009年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人
签订劳动合同。
2011年1月4日上午9点上班时，刘青云在公司仓
库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救
车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、
重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞
叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突
鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔
积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼
撕脱骨折。
由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求
出院。
申请人共住院147天，住院期间需要护理。
医院建议继续康
复治疗，加强营养，需专人陪护。
2011年3月1日，申请人的受伤
事故已被认定为工伤事故。
2011年7月29日，申请人经过广州市
劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工
留薪期从2011年1月4日起至2011年7月4日止。
此致
广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘青云
年月日。