慢支肺气肿入院记录及首次病程小结
慢支肺气肿入院记录及首次病程小结
慢支肺气肿入院记录及首次病程小结患者于xx年xx月xx日入院，xx岁，男性/女性。
主诉慢性咳嗽、气短、咳痰增多20年，近3个月病情加重，咳嗽加剧，伴有胸闷、气促。
患者长期吸烟，平均每天吸烟20支，吸烟史达30年以上。
近3个月病情加重后，患者开始注意到体重减轻，并逐渐出现全身乏力、食欲减退等症状。
入院查体：患者神志清楚，可见明显消瘦，全身皮肤苍白，呼吸频率22次/分钟，浅表呼吸，胸廓对称可见双肺呼吸音减低、哮鸣音，痰潴留音，双下肢静脉曲张，双下肢水肿。
辅助检查结果：1.胸部CT：双肺纤维化、呼吸衰竭2.肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC比值明显降低3.血常规：白细胞计数正常，血红蛋白降低4. 动脉血气分析：pH7.35，PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg5.心电图：正常窦性心律，QRS波群时间正常初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺气肿，低氧血症、肺功能衰竭治疗过程：1.停止吸烟：患者鼓励停止吸烟，并给予相应的戒烟辅助治疗2. 病房内给氧：给予缓解氧疗，初始给氧浓度2L/min，调整氧疗浓度以维持动脉血氧饱和度在90%以上3.合理使用支气管扩张剂：给予β2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管扩张剂4.中等持续辅助通气：考虑给予非侵入式正压呼吸机（NIPPV），以纠正低氧血症和低碳酸血症5.营养支持：给予高蛋白、高热量的饮食，补充维生素、微量元素等6.防治并发症：预防呼吸道感染、肺炎、下肢静脉血栓等并发症的发生首次病程小结：患者入院后经过积极治疗，各项辅助检查结果显示病情已经缓解，目前症状明显减轻，气促、胸闷明显缓解。
体力状况有所改善，体重得到了保持。
停烟后，咳嗽得到明显缓解，痰量减少。
肺功能检查显示各项指标有所改善，FEV1/FVC比值明显提高。
动脉血气分析示，氧饱和度明显改善，pH、PaO2、PaCO2也恢复接近正常范围。
综上所述，患者入院时给予了缓解氧疗、支气管扩张剂等治疗，并积极支持营养和防治并发症。
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板1
入院病历姓名：***** 职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯： -----婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16： 00民族：汉记录日期：2012-06-04 16： 05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短2年。
加重2天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现己戒。
婚姻史：己婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查T:°C P:106 次/分R:25 次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞄孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发组，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽, 叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率206次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-）,肝、脾、未触及肿大。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：喘气费劲老长时间了，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的，走几步路就累得不行，胸口还闷得慌，这情况有个把月了，本来以为休息休息就能好，谁知道越来越严重。
现病史：患者大概一个月前开始觉得活动后气喘、胸闷，一开始没当回事儿，觉得可能是最近事儿多累着了。
可是呢，这休息也没见好，还越来越严重了。
现在啊，就连上个楼梯都得歇好几回，喘得像刚跑完马拉松似的。
也没有感冒啥的，不咳嗽也不咳痰，就是喘气困难，感觉胸口像压了块大石头，可难受了。
既往史：以前身体还凑合，就是有点小毛病。
有个慢性支气管炎的老毛病，每年到了冬天就容易犯，咳咳喘喘的。
还抽烟，烟龄都有[X]年了，每天得抽个[X]根呢，就像烟是他命根子似的，怎么劝都戒不掉。
偶尔也喝点小酒，不过量不大。
家族史：家里老爸也有呼吸道方面的问题，有肺气肿，好像还有点哮喘，估计这方面有点家族遗传的因素。
体格检查：望诊：一进门就看到患者有点消瘦，精神不太好，脸色有点发灰，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了桑葚没擦嘴似的。
呼吸比较急促，脖子上的青筋都鼓起来了，感觉在很努力地喘气。
触诊：摸了摸他的胸廓，感觉胸廓前后径增大了，就像个圆桶似的，失去了正常的形状，这可不是啥好现象。
叩诊：肺部叩诊呈过清音，就像敲鼓一样，不过这个鼓有点发空的声音，不太正常。
听诊：两肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音，就像风吹过干枯的树叶发出的那种沙沙声，偶尔还能听到一点湿啰音，就像水在小管子里咕噜咕噜的声音。
初步诊断：肺气肿（考虑慢性支气管炎发展而来）诊断依据：1. 有慢性支气管炎病史，这可是肺气肿的“好伙伴”，很多肺气肿都是慢性支气管炎慢慢发展来的。
2. 典型的症状，像活动后气喘、胸闷，而且越来越严重。
3. 体格检查发现胸廓呈桶状，肺部叩诊过清音，呼吸音减弱还有啰音，这些都指向肺气肿。
辅助检查：1. 建议做个胸部X线检查，看看肺部的整体情况，有没有肺纹理增多、紊乱啊，有没有肺容积增大这些肺气肿的典型表现。
慢支入院记录
入院记录姓名：腾学花籍贯：山东省莱西市刘家庄性别：女民族：汉年龄：90 入院时间：2013-01-22婚姻：丧偶记录日期：2013-01-22职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市刘家庄主诉：咳嗽一月余，加重三天。
现病史：患者于一个月前感冒出现咳嗽，咳白粘痰，痰中无血丝，无潮热、盗汗及消瘦，伴喘息，最近三天余，患者感觉上述症状加重，胸闷，气短，活动后为加重，无胸痛及放射痛，无发冷、发热及寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，于外口服药物（具体用药不详）治疗，效不佳而入院。
门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入院，自发病以来，患者饮食不佳，大小便正常，体重未见明显变化。
既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居留史，无疫区接触史。
无重大精神创伤，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：已婚家族史：否认有家族遗传病史及传染病史。
体格检查T36.5℃ P85次/分 R24次/分 BP160/80mmHg 老年女性，一般情况可，营养中等，发育正常，神志清，精神不振，憋喘貌，端坐体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀。
眼睑浮肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应可。
耳鼻无异常分泌物。
咽部无充血，扁桃体无肿大，表面无脓点。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
桶状胸。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。
孝鸣音。
剑下见心脏搏动，心率85次/分，窦性心律不齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平，软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾未及，肝区叩击痛，肠鸣音可。
肛门及外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度水肿。
巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查2013-01-22 血常规正常2013-01-22 血糖 8.9初步诊断：慢性支气管炎并肺内感染慢性阻塞性肺气肿。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文# 肺气肿门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：喘气费劲老半天了，就跟那破风箱似的，呼哧呼哧的，还老是咳嗽，感觉嗓子眼儿那儿堵得慌，这情况有一阵子了，实在是受不了就来瞧瞧。
现病史：患者大概从[X]个月/年前就开始出现喘气不顺溜的情况。
一开始就是活动以后，比如说爬个楼梯或者走快几步路，就开始喘粗气，当时没太当回事儿，以为就是自己缺乏锻炼了。
可是啊，这情况越来越糟，到现在啊，就算是啥也不干，就坐在那儿，也觉得气不够用，就像有人在胸口压了块大石头似的。
咳嗽也跟着凑热闹，时不时就来几下，没什么痰，偶尔有那么一点，也是白色的、黏糊糊的，就像那嚼过的口香糖似的。
晚上睡觉都不安生，躺平了就更喘不上气，得垫好几个枕头，把上半身抬得高高的才勉强能睡着会儿。
自己在家吃了点止咳平喘的药（[药名]），但是没啥效果，这才决定来医院看看。
既往史：患者以前身体还算可以，就是有个老烟枪的毛病，抽烟都抽了[X]年了，一天得[X]包烟呢。
年轻的时候还得过一次肺炎，在当地医院治好了。
有高血压病史[X]年，一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算凑合。
没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。
家族史：家里老爷子也是个老烟民，去世前就有肺气肿，还有个叔叔有哮喘。
其他亲属没听说有啥特别的病。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神有点萎靡，坐在那儿就有点喘，回答问题的时候也是说几句就得喘口气。
体型偏瘦，面色有点发暗，就像那没洗干净的旧抹布似的。
生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸25次/分，血压130/80 mmHg。
头颈部：口唇轻度发绀，就像抹了一层淡淡的紫药水，颈部静脉有点充盈，就像那小水管里水装得太满了似的。
气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径和左右径差不多一样宽了。
肋间隙增宽，就像那房子的门缝变大了一样。
双侧呼吸运动减弱，就像两个小风扇转得慢了。
住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录
主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，再发7天。
现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3次，每次发作持续1-2个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，未予足够重视。
于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。
曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。
7天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。
病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。
既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.8℃P80次分R 25次/分Bp 128/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
气管居中，甲状腺不肿大。
桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。
两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈过清音。
两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
入院病历姓名：黄家芬职别：农民性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村年龄：52岁籍贯：贵州黔西婚否：已婚入院日期：2015-07-25 09：30民族：汉记录日期：2012-07-25 09：35病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史。
个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHg 育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。
未闻及杂音。
腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板
入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期 2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期 2013-06-04 16：05病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
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呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。
近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。
就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。
否认外伤手术史。
个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。
婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。
家族史：其母患有慢性支气管炎。
体格检查一般状况：℃，P94次/分R24次/分BP130/85mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。
咽无充血。
颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。
甲状腺未触及肿大。
胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。
乳房无触痛及肿块。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。
心脏:望诊：心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处，无震颤无摩擦感。
叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间，第三肋间3cm,第四肋间第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间,第三肋间4cm,第四肋间，第五肋间（左锁骨中线至前正中线距离）。
听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。
无心包摩擦音。
桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。
腹部：望诊：平坦。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。
肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。
叩诊：鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。
神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。
病理反射：BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)辅助检查：待完善。
专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。
桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。
语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。
诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周;甲床紫绀，颈静脉怒张。
桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。
语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。
初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。
2.阻塞性肺心病。
处理意见：收住院治疗医师签字：XXXX年XX月XX日最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。
医师签字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:00首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院。
患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。
近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。
就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
体格检查：℃，P64次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。
发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。
查体合作，问答切题。
皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。
咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
脊柱及四肢无畸形。
双肾区无叩痛，各关节无红肿。
生理反射正常，病理反射均未引出。
辅助检查：待完善。
初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿。
诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周；2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。
桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。
语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。
鉴别诊断：1、支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。
胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。
支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2、心源性哮喘：常见于,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。
心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。
胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。
诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；2.给予祛痰、抗炎等治疗；3.请示上级医师指导治疗；4.向家属交待病情及治疗方案。
医师签字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:30xxx主治医师查房记录患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。
查体：血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。
心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。
xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。
治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。
以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。
医生签字：/XXXX-XX-XX9:00xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。
夜间睡眠，饮食好，精神好。
查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。
心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。
经汇报病历，询问病史及查体后，XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。
心电图小u波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。
治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。
同意目前具体用药，患者效果明显继续目前治疗。
以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签字：/XXXX-XX-XX8:30患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。
夜间入睡好，食欲好，精神好。
查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
昨日化验回报：l，余未见异常。
胸片回报：两肺心膈未见明显异常。
心腹超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。
治疗不变，继续观察病情变化。
医生签字：XXXX-XX-XX8:30今日查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘息。
查体：Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报：双膝关节退行性改变。
今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变，继续观察病情变化。
医生签字：2014-7-269:00出院小结患者，女性，X岁。
主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，诊断明确。
入院后完善相关检查，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治疗。
病情逐步好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘息，血压控制平稳。
复查心电图示：正常心电图。
复查血常规：未见明显异常；l。
患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。
医生签字：出院总结姓名：XXX性别：X性年龄：XX岁籍贯：入院日期：出院日期：住院天数：7天患者主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，多次就诊于多家医院，诊断明确。
近一周症状加重，就诊我院。
精神可，食欲好，大、小便正常。
初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿。
诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治疗并进行健康教育。
现患者无咳嗽咳痰，无气短及喘息。
患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。
最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：1.避免接触油烟等过敏原；2.低盐低脂饮食；3.规律用药；4.不适随诊。
医师签字：XXXX年X月X日。