胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

：血流动力学稳定时，首选iv胺碘酮
在心梗中的应用
AMI后发生心律失常 AMI后室上性心律失常维持治疗首选胺碘酮（用法见上） AMI后室性心律失常者，在整体治疗和β受体阻滞剂基础上，可口服低剂量胺碘酮 复发性致命性室性心律失常者与ICD联用，可降低病死率。
五.心衰合并心律失常时应用
心衰合并各种心律失常患者中首选用胺碘酮防治 治疗：综合治疗：改善心功能，ACEI类、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类药物联用。
依布利特
静脉
I
普罗帕酮
口服或静脉
I
胺碘酮
口服或静脉 II a
奎尼丁
口服
II b
疗效较差或未完全了解药
普鲁卡因胺
静脉
II b
地高辛
口服或静脉 III
索他洛尔
口服或静脉 III
证据水平
A A A A A B
C A A
2002房颤治疗指南（欧美）
表2 房颤持续超过7天的转复药物
药物分类
给药途径 推荐类别
已证实有效药
多非利特
口服
I
胺碘酮
口服或静脉 II a
依布利特
静脉
II a
氟卡尼
口服或静脉 II b
普罗帕酮
口服或静脉 II b
奎尼丁
口服
II b
疗效较差或未完全了解药
普鲁卡因胺
静脉
II b
索他洛尔
口服或静脉 III
地高辛
口服或静脉 III
证据水平
A A A B B B
C A C
说明 ：1 推荐类别
附表1
心律失常的分类
按心率快、慢分：①快速型心律失常：房早、AT、Af、AF、阵发性室上速、VT、Vf。 ② 缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。
按引起循环障碍程度分： ①致命性；② 潜在致命性；③良性。 按心律失常机制分：①冲动发生异常；②冲动传导异常；③ ①＋②。 调节受体学说和离子通道调节分类：—对抗心律失常药物选择有重要意义。
三 快速室性心律失常的治疗
快速室性心律失常的急性治疗 适应性： ①血流动力学稳定的单形性室速； ②不伴Q-T延长的多形性VT和宽QRS波VT 作用：主要功效是预防VT复发 用法用量：负荷量300mg iv 10分钟→静脉维持 ③VT或Vf致心搏骤停时经常规心肺复苏（用Adrenal＋电复律）不效时可iv胺碘酮300mg→电复 律； 作用：可改善电转复效果
维持治疗（二）
胺碘酮控制房颤时的室率 要求：安静时心率60次/分，活动时70－80次/分。 药物：首选β 受体阻滞剂或钙拮抗剂 CF↓时为洋地黄 胺碘酮IIb—长期的副作用 与Warfarine相互作用
维持治疗（三）
胺碘酮治疗房颤进展 ⑴与β 受体阻滞剂合用：联用比单用危险 因素↓；已使用B阻滞剂者发生AF时可加 胺碘酮（不须停药）。 ⑵依贝沙坦（血管紧张素II受体拮抗剂ARB） 合用：维持SR明显↑，生存率未发Af者高于复 发者。 ⑶CABG术后Af发生率20－50％，可用胺碘酮预防（试验）。
八 随访
时间：第一年 3个月一次；以后半年一次。 项目： ⑴ 病史：① 心律失常情况
乏力— 心动过缓，A-VB 甲功↓？ 呼吸困难，咳嗽— 肺毒性？ 心悸－ 甲亢？心律失常复发？ 晕厥－ 血压↓？快速心律失常？ 感觉异常－ 外周神经炎？ ②用药情况：有否合用其他药（抗心律失常药物，β-阻滞剂，华佛林，地高辛） ③安置起搏器，ICD情况 ⑵体查：HR、BP、甲状腺、听诊肺, 肝脏、N.系情况、有视觉变化查眼底。 ⑶检查：ECG、X-ray、甲功、肝功、肺功。
九. 小结
胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物 急性作用（iv）：I类效应，但无I类促心 律失常作用 慢性作用（po）：III类效应，延长QT，但不诱发Tdp， L型钙流阻断和B-阻断，但不显负性肌力反应。
小结
是多 通道阻断剂，不加重心衰，良好的抗颤作用。 可用于：各种器质性心脏病、急性心梗、慢性心衰、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞 （维持窦律）、重型室性心律失常。 病死率↓，Af转复↑，Vf除颤成功↑，ICD放电次数↓。 毒性！甲状腺！肺！
避光
神经 3～30 共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状
炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤
眼
＜≺5 光晕，特别是晚上
不做特殊处理
1 视神经炎
停药
心脏 5 心动过缓，房室阻断
减量或停药，必要时安装永久起搏器
＜≺1 致心律失常
需要停药
生殖 ＜≺1 附炎，勃起功能障碍
疼痛可自行缓解
胺碘酮使用方法与剂量
由iv→ po 原则：iv时间越长，剂量越大,Po开始剂量越小。
720mg/24h 2周，→po 维持量 200-400mg/d， 1周＋，→po 维持量 400mg/d，2周后改200mg/d， <1周，→po 负荷量 400mg/d，2周后改200mg/d。
七 不良反应
药代动力学
吸收慢，半衰期长。 生物利用度30－50％，高度脂溶性，主要由肝代谢。 口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。 代谢产物（去乙基胺碘酮）亦具活性。
临床应用
抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结及旁路传导，广泛的抗心律失常作用（Af、 Vf、AT、VT、房室（
剂量及用法：负荷量：200mg tid 5-7日 200mg bid 5-7日
维持量：以后200 (100-300) mg qd→
四. 在心梗中的应用
急性心梗合并心律失常 (1) 并发快速室上性心律失常 并发Af(AF)： ① 血流动力学稳定（无心绞痛、低血压、肺水肿） ②复律后不能稳定SR 则可iv胺碘酮 , 以后可口服维持SR，防止Af复发， AMI并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。 (2)并发快速室性心律失常 ACC/AHA 心梗治疗指南
表2 抗心律失常药物的分类（一）
分类 代表药物 作用机理
电生理作用
P-R QRS Q-T
I 钠通道阻滞剂 IA 奎尼丁 中度阻滞钠通道 动作电位0相上升速率适度减慢
普鲁卡因胺 降低传导速度 振幅降低，减弱4相上升陡度， 延长复极化 降低自律性，延长钠通道失活
后恢复时间和有效不应期
延长 增宽 延长 或缩短 增宽 延长
﹡ 注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、x-ray） 要频（3个月）
治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT
复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！ （1）治疗原发病 （2）β受体阻滞剂为起始治疗，＋胺碘酮 （3）有血流动力学障碍之持续VT或Vf，首选ICD （4）无ICD时首选胺碘酮，可加β受体阻滞剂
胺碘酮使用方法与剂量
Af的治疗与预防复发 ① 负荷量400-600mg/d 7-14日，可门诊用； ② 维持量 100-300mg/d 或者200mg/d， 5次/周； ③室率快者可先iv控制之 。
胺碘酮使用方法与剂量
胺碘酮的剂量问题 影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，←个体差异大。 偏向小剂量维持，按个体调整
I类：证据和（或）共识认为该处理对患 者有效。 II类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧
IIa：证据或认识倾向于该处理有效； IIb：对该处理效益缺少证据。 III类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效甚至有害。
证据水平
A：最强，证据来源于多个随机临床研究； B：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记； C：最弱，根据专家的共识推荐。
选择性延长APD 心肌复极过程受抑，ERP延长
延长 不变 延长 延长 不变 延长
IV 钙通道阻滞剂 维拉帕米 钙通道阻滞 地尔硫桌
阻滞Ca ++内流，降低窦房结、房 室结自律性，减慢房室结细胞传 导速度， 延长 ERP，对快反应细 胞无明显影响。
延长 不变 不变 延长 不变 不变
说明：APD—动作电位时程 ERP—有效不应期
复极不变
流 ，阈电位升高，降低自律性。
延长 延长 延长
抗心律失常药物的分类（二）
分类 代表药物 作用机理
电生理作用
P-R QRS Q-T
II β受体阻滞剂 美托洛尔 β受体阻滞 减慢4相Na+内流，降低自律性， 阿替洛尔 降低窦性节律 降低0相上升速率而减慢传导
延长 不变 不变 延长 不变 不变
III 延长动作电位时程药 索他洛尔 抑制电压依赖性 胺碘酮 钾通道，从而抑 制Ik
④第2个24h后720mg/24h
胺碘酮使用方法与剂量
持续性室速 血流动力学稳定者： ①胺碘酮150mg+5%GS iv 10分钟 ②首剂无效 10-15min可再150mg iv 10 分钟 ③维持量同上.
胺碘酮使用方法与剂量
恶性室性的心律失常 非持续性阵发VT, 口服维持：
①负荷量800-1600mg/d，2-3周（宜住 院！） ②维持量400mg/d，（女性或低体重200-300mg/d） ③置入ICD者，可200mg/d。
转机：（1）短于48小时的短时程Af，自复律1/3；（2）阵发性或持续性Af界限—7日。
效果：12小时内复律 成功率25－89％.
(不良反应7－27％)
2002房颤治疗指南（欧美）
表1 房颤发作7天以内（包括7天）的转复药物
药物分类
给药途径 推荐类别
已证实有效药
多非利特
口服
I
氟卡尼
口服或静脉
I
IB 利多卡因 轻度阻滞钠通道 0相上升速度减慢不明显缩短 美西律 降低传导速度 抑制细胞4相Na+内流 。
苯妥英钠 缩短复极化
降低自律性，促进细胞K +外流，
加快3相复极，缩短APD。
不变 不变 缩短 不变 不变 缩短 不变 延长 不变