胺碘酮应用2018

药代动力学特点
➤口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 ➤主要代谢产物去已基胺碘酮亦具有药理活性 ➤胺碘酮和去已基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和
副作用之间没有相关性 ➤主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排
泄，几乎不经肾脏清除，因此肾功能不全患者可 以使用该药 ➤胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 ➤分布半衰期短，静脉注射后由于从血浆再分布于 组织中，血浆中药物浓度下降较快
➤缓慢负荷：单纯口服，适用于非急诊长期用药负 荷。
➤再负荷：在用药初期减量或口服维持治疗期间， 可因为剂量过小造成心律失常复发，需要再负荷。
在房颤转律方面，2014美国房颤指南和2016欧洲 房颤指南，胺碘酮的静脉用药24小时剂量大概在 1-1.5g，口服累积剂量达到10g（对于择期、依赖 口服药的患者累积剂量达到10g后可评价还能不能 转律，若不能转律可考虑电复律）。转律后窦律 维持中，欧美指南中胺碘酮负荷量达到了28g。心 室率控制方面，欧美指南仍然强调总体的累积剂 量。
（二）胺碘酮的负荷量
负荷量=累积量=口服维持量前的总和（每 日静脉+口服用量）；事先无法估计每个患 者所需的累积量，只能在实践中观察调整； 实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能 得出。
胺碘酮的负荷
➤快速负荷：（1）静脉负荷：每日不超过2.2g；（2） 静脉+口服：适用于急诊反复发作的心律失常控 制，如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静 脉递减，口服保持。
高脂溶性分布容积高达5000L，超过实际体液量上百倍， 说明胺碘酮在血管外多种组织的浓度比血浆高。胺碘酮在 体内组织中蓄积，因此要计算累积剂量。胺碘酮的药代动 力学特点决定了它必需要蓄积到一定的剂量才能达到稳态 血药浓度而发挥治疗作用；达到稳态血药浓度或组织浓度 之前不宜评估疗效；其合理剂量要根据患者的体重、脂肪 量等个体化因素来计算。
在恶性室性心律失常中，总结中、欧、美指南可 见胺碘酮的24小时总量不超过2-2.2g，在这个范畴 内进行剂量调整。
（三）胺碘酮应用相关问题
所谓的合理剂量，一定要考虑是哪种心律失常、 面对什么样的个体，来决定用药剂量。 ➤疗效与不良反应与剂量相关：威胁生命的心律 失常——追求药物的有效性；非威胁生命的心律 失常——关注药物的安全性 ➤不拘泥于公式化用药，剂量的调整
心律失常紧急处理中国专家共识（2013）针 对预激伴房颤的推荐：（1）优选立即电复 律；（2）如考虑药物治疗，可选普罗帕酮、 伊布利特，使用胺碘酮应谨慎；（3）由于
可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地
黄、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫 卓）
五、如何处理胺碘酮与β受体阻滞剂 的关系
在心律失常治疗中，胺碘酮与β受体阻滞剂 都很重要，二者可相互协同。β受体阻滞剂 是基础治疗，为中流砥柱；胺碘酮可冲锋 陷阵。两种药物应交互加量：非发作期增 加β受体阻滞剂剂量，发作期增加胺碘酮剂 量。
四、预激伴房颤是否可用胺碘酮
2014AHA/ACC/AHRS房颤指南，预激伴房 颤的治疗中胺碘酮被列为III类（Harm）推 荐。2016ESC房颤管理指南并没有将胺碘酮 彻底否定，但指出要慎用；推荐中没有任 何药物，认为应积极进行射频消融治疗。

表3 预激伴房颤的推荐（2016ESC房颤管理指南）
抗心律失常药物转复及维持窦律的疗效如下表所示：
表2 抗心律失常药物的转复及维持窦律
图3房颤急性期心室率控制（2016ESC房颤管理指南）
房颤长期心室率控制：2016ESC房颤管理指
南指出，鉴于心脏以外的不良反应较多， 胺碘酮可作为一种最后的选择（β受体阻滞 剂或非二氢吡啶类CCB联合洋地黄类药物无 效时）。
（二）单形性室速
心律失常紧急处理中国专家共识（2013）推荐：
有器质性心脏病基础的持续性室速： （1）有血流动力学障碍者立即同步直流电复律； （2）血流动力学稳定的单形性室速也可首先使用抗
心律失常药，首选 胺碘酮。 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：一般
血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索 他洛尔、胺碘酮。 注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及 普罗帕酮。
美国指南这样推荐主要是因为有研究显示，
静脉胺碘酮可致预激伴房颤患者的心室率 增快。一项研究回顾了25年文献，有3篇室 率加快的报道；研究认为，口服胺碘酮及 大多数静脉胺碘酮治疗是安全的，静脉胺 碘酮急性期电生理作用的多样性（钠通道 阻滞、β受体阻滞、钙通道阻滞作用），可 能致房室传导延缓，从旁路前传增加而导 致心室率加快。
（三）多形性室速

图5 多形性室速处理流程（心律失常紧急处理中国专家共识2013）
2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家 共识推荐，对于持续多形性室速/室颤风暴， β受体阻滞剂和抗心律失常药（胺碘酮、利 多卡因）为IIa C类推荐；特殊类型的多形
性室速：特发性室颤——奎尼丁，先天性 长QT综合征III所致的尖端扭转型室速——
胺碘酮应用2018
胺碘酮应用2018
一、胺碘酮在指南中的地位

（一）房颤： 2016ESC房颤管理指南对胺碘酮在房颤中的 应用进行了推荐：
图1 近期发生房颤的转律（2016ESC房颤管理指南）
图2 房颤转律后的窦律维持（2016ESC房颤管理指南）
表1 房颤转律后的窦律维持（2016ESC房颤管理指南）
➤室性心律失常较房性心律失常剂量大 ➤急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 ➤长期维持应用较小剂量，避免不良反应
三、如何判断疗效
胺碘酮对室速即刻终止作用弱，预防复发 作用强；胺碘酮没能终止室速并不代表它 无效，应该在电复律后继续用药来预防复 发；增加静脉负荷剂量是为了在数小时内 增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间， 但充分发挥其电生理作用可能需要数天； 静脉应用早期复发、或初始治疗有效，减 量过程中复发多由于胺碘酮的蓄积量不足。
钠通道阻滞剂，儿茶酚胺敏感性室速—— 加强自主神经抑制，Brugada综合征——奎 尼丁。
二、胺碘酮的合理用法用量
（一）胺碘酮的药代动力学与合理剂量 药代动力学特点决定胺碘酮的合理剂量无法通过血药浓度 或公式计算。胺碘酮的合理剂量需要指南指导下的个体化 计算累积剂量，并通过临床疗效进行剂量判断。