《伤寒论》＂阳明腑实症＂之详解
《伤寒悬解》阳明上篇——阳明经病与阳明腑实证
《伤寒悬解》阳明上篇——阳明经病与阳明腑实证伤寒悬解：卷六阳明经上篇五十章阳明实证阳明以戊土而化气于燥金，阳明者，胃之经，胃者，阳明之腑。
阳明病，有经有腑，经主传输而腑主受盛。
病在太阳之经，若胃阳非旺，则二日阳明，三日少阳，六日经尽汗解，不入阳明之腑。
此总统于太阳一经，不论二三四日，俱系桂枝、麻黄之证。
虽二日阳明之时，亦不得谓之阳明病，以其明日则传少阳，后日则传太阴，非阳明中土，无所复传之证也。
若胃阳素盛，经邪内传，此方谓之阳明病。
盖正阳当令，则太少无权，而三阴退避，自此而永留胃腑，终始不迁，所谓阳明中土，无所复传也。
方其腑热未实，经病不罢，是为葛根汤证。
及其胃热郁蒸，汗出表解，潮热痛满，但用承气攻下，别无余事。
使非下早里虚，万无意外之变，感病之百不一失，甚可庆慰者也。
然而物忌盛满，亢则害生，于此迁延失下，久而阴为阳并，精液消亡，土焦水涸，亦归于死。
仲景所以示早攻之戒，而又垂急下之条，早攻则阳去而入阴，缓下则阴尽而阳亢，迟速均失也。
是故承气之法，妙在缓急恰宜之交，使夫病去而人存，是在良工焉。
１阳明腑实，是不是解表，学完此章则自知，阳明有经有腑。
重点是一成阳明腑实，正阳当令，则太少无权，三阴退避。
师言正阳当令，阳明是为正阳。
不要误信别家言太阳为正阳。
２胃为阳腑，有阳盛之腑实，就有阴盛（阳虚）之腑虚（胃腑实热，非无虚冷之义），胃虚即太阴初证。
胃为阳腑，受盛之职，物忌亢满，此点当知。
提纲二章胃为燥土，燥则生热，病在三阳，不论何经之感，郁其内热，胃病即作，以胃家之阳实也。
顾阴易盛而阳易亏，故胃有实热，而非无虚冷。
实热则阳神用事，并阴而归阳，虚冷则阴邪司权，出阳而入阴，非一致也。
然名为阳明，以其两阳合明而盛极也，居阳实之名，而有阳虚之实，则阳明不成为阳明，徒负虚声矣。
是以胃家之实，可曰阳明之为病，至于胃中之虚，是名为阳明，而实为太阴，尚可曰阳明之为病乎？仲景于阳明之为病，冷热虚实，两立而俱存之。
而提纲则曰胃家实也，其崇阳黜阴之意，具见于文字之外矣。
《伤寒论》总结之阳明篇
《伤寒论》总结之阳明篇邪入阳明，从阳明病的角度来看，它也有两大类，那么其中一类呢是邪偏于浅表的，我们把它叫做阳明热证，前世医家也有人把它叫做阳明经证。
这里的经证也罢，热证也罢，主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。
但是在《伤寒论》的原文中，阳明的热证是怎么来的呢？是阳明经脉有热，误下以后所造成的。
阳明经脉有热，误下以后的221 条，首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸膈出现心烦、心中懊侬，但头汗出，饥而不欲食的这个证候，叫阳明热证的第一个证候，是热在胸膈。
尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸腹，胸中也是阳明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它是阳明热证，也没什么大的错误。
上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦有热用白虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证时，用了比较多时间来分析它身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题，还有脉洪大的问题。
除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠理开泄，经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶风寒的虚象，治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。
而白虎加人参汤从今天来看，无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有很多使用的机会。
阳明经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证，这就是“阳明病篇”热证热在下焦的一个证候。
它的临床表现有心烦不得眠，有小便不利、有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿育阴。
所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法和下焦的清利法，为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路，提供了方法，提供了方药，这是我们特别值得学习的。
当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。
就阳明实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点有两类，一类是全身毒热、内盛的证候，一类是腹部实证的临床表现，这两种证候同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证。
阳明腑实证辩证八法
阳明腑实证辩证八法2017-09-06 16:211以大便辩证法病在阳明之经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。
若不大便、大便难、大便鞕（音鞭，意坚牢），都是阳明腑实的征象。
故大便通利与否是判断阳明腑实的首法。
如仲景论述阳明腑实证的原文都冠上了“不大便”、“大便难”等，以言其大便不通。
但辨腑实证的“不大便”应该结合腹部满痛，及里热情况（潮热、谵语），才能做出正确诊断。
因为，就单单“不大便”一症，亦不独见于阳明腑实证。
太阳结胸证（《伤寒论》141条）有之；阳明淤血证（259条）亦有之。
唯阳明腑实证之“不大便”必兼有实满在腹，绕脐痛，不能食，潮热谵语为其特征。
2以汗象辩证法汗为心液，是阳气蒸化津液，从玄府出于体表而成。
即所谓“阳加阴谓之汗”（《素问。
阴阳别论》？。
仲景根据汗出的部位，汗量的多少，以辨阳明腑实形成与否。
如213条“手足濈（音极）然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。
手足四肢禀气于脾胃，胃肠燥实，津液为热迫而外泄，故手足连绵不断的出汗，即所谓“濈然汗出”一症，并非只见于阳明腑实证。
阳明中寒欲作固瘕证（196条）亦见之。
但唯独阳明腑实证之“手足濈然汗出”必兼有小便数的症状。
3以潮热辩证法潮热为发热如潮有定时也。
潮热一症，仲景常视为辩阴阳腑实已成之征候。
如214条“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤”。
阳明经气自旺于申酉戌（西方三会局），傍晚发生潮热，是胃腑热实的征象。
成无己云：“有潮热者，热入府也”。
一般来说，凡见有潮热症状，仲景便确诊为阳明腑实已成，可用攻下法。
无潮热表示腑实未成，如213条“其热不潮，未可与承气汤”。
但也未必尽然，如临床上常见到阴虚证，湿温证都能出现潮热，绝不能不加辨认但见“潮热”一症便诊为阳明腑实证。
4以谵语辩证法谵语是神志混乱，语无伦次，声重有力，大多见于阳明腑实证。
如218条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之”，222条“汗出谵语者，以有燥实在胃中”。
阳明病篇：腑实证（1）
（邪热壅肺证）阳明实证的第一组证候，是阳明腑实证。
阳明腑实证的成因是什么？它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。
因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津。
津伤了以后，它就当然容易化燥了，津液不足它当然干燥了，因燥成实，你想消化道里的内溶物已经非常干燥，就容易形成有形之邪的留滞，这就叫因燥成实。
所以，邪热和阳明糟粕相结，这就造成了阳明腑实证。
它的证候特征，必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话，必须具备这两个特征。
一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便这样一组证候。
这两种证候必须同时存在，你才能够诊断为阳明腑实证。
如果只有第一组证候，全身毒热盛，或者说全身热盛，我在这里也用这个毒字，也可以不用这个“毒”字。
如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量只能诊断为阳明胃热弥漫证，诊断为阳明热证，不能诊断为阳明腑实证。
如果没有第一组症状，没有潮热、谵语、大汗出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满，属于实证。
所以，只有这两种症状同时存在，你才可以诊断为阳明腑实证。
就阳明腑实证来说，我们用的是调胃承气、小承气和大承气汤。
调胃承气是偏于泻热的；小承气是偏于通腹部实邪的阻滞的；而大承气汤呢，是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别这三个承气汤。
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的，是大承气汤的适应证；以痞满为主的，小承气汤适应证；以燥实为主的，是调胃承气汤的适应证。
可是到了临床上呢，许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会用。
所以我就想，我们应当怎样区别它呢？我们应当知道它的证候特点是两组证候，一组是热盛的，一组是实证的。
单有热盛，充其量白虎汤。
阳明病篇：腑实证（5）
阳明病篇：腑实证（5）（接上篇）大便的情况，调胃承气汤适应证提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会学到“阳明病，其人呕多，不可下，下之则死”。
阳明病多呕的，不可下。
那言外之意，阳明病本身没有呕吐。
这一点，我以后会强调阳明病本身没有呕吐。
如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下。
所以，“不吐”，是没有承气汤的禁忌证；“不下”，是说它没的大便。
小承气汤适应证，它的大便情况，提到了“大便硬”，这是燥热阻结所造成的。
也有的地方提到了“下利”，这是燥热下迫所造成的。
关于下利，过一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。
大承气汤的适应证，提到了大便难，大便硬，有燥屎。
最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。
自利清水、色纯青，古人把它叫做“热结旁流”。
我觉得叫“热结旁流”不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。
为什么会有出现这种下利清水色纯青呢？是燥热太盛。
阳明燥热伤津有三种途径。
一种途径是，逼迫津液外越，我们所熟悉的多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。
阳明燥热内盛，还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青。
“下”是动词，就是拉；“利”就是稀。
“下利”拉的是稀；“清”就是便排，排的是什么？水，排的是水。
所以，这个“清”字，不是形容词。
这个“水”，是什么颜色的呢？“色纯青”，是一种青绿色的。
所以，我觉得这一个病人，或者是肠液的大量丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混合起来排出体外。
这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下的水。
体内燥热内盛，逼迫津液外越，就表现为多汗。
那逼迫肠液下泄呢，就表现为下利清水、色纯青。
我以前曾经提到过“半透膜”这个概念。
发汗的方法，就是利用我们皮肤的这个半透膜，通过发汗把皮肤的毒素，排出体外。
其实，肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能，当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，然后排出体外，把一些毒热带出体外。
倪海厦《伤寒论》二一六：阳明病本来就是津液不足了，肠胃太热
倪海厦《伤寒论》二一六：阳明病本来就是津液不足了，肠胃
太热
倪海厦经方学堂 2021-12-25 20:30
二一六：「阳明病」，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。
阳明病本来就是中焦过热，燥实，如果被火，就是用火去烤，可能被灸或遇到火灾。
阳明病本来就是津液不足了，肠胃太热，一遇到这种情形的时候，额上微汗出，小便不利者，必发黄。
阳明病本来就是燥热的病，再用火去竭汗，病人就会有这现象，像这种黄大多是因为津液少了，血里面的水不足了，隔着皮肤看到血液的颜色。
可利用竹叶石膏汤，把血里面的津液补回去，热就会退掉，小便也会正常。
小便不利就是根本没有津液了，头上还有一点微汗，表示胃里面还有一点津液，都从头上跑掉了。
阳明腑实证
阳明腑实证阳明经属胃与大肠，脾胃相表里，肺与大肠相表里。
阳明病，是由胃家实（指火热）行成的，胃家包括肠胃而言。
《灵枢。
本输篇》云：“小肠大肠皆属于胃，胃为水谷之海。
”阳明病，是外感病过程中，阳亢邪热炽盛的极期阶段。
属里热实证。
该病可由它经传来，亦可本经自病。
由化热伤津，身热，多汗津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，无形之热邪，弥漫全身，不恶寒（是无表邪），反恶热（是有里热），脉大，舌苔黄厚干燥。
叫阳明证。
阳明腑实证，外邪入胃里化热，与大肠糟粕结实于肠间，燥热相合成实，以致津液被耗，阻滞于中，即可产生，潮热谵语，便秘，腹满而痛，脉沉实的阳明腑实证。
胃与阳明经关联，初病是怕冷，频频呵欠，颜色灰黑，转变为热证实证，则厌恶见人和火，听到木声，心跳惊劫，关窗闭户独居，热甚的会爬高忘险，狂妄歌笑，欲去内衣奔走，肠鸣腹胀，叫做“骭厥”（骭：小腿或肋骨）。
凡胃的经，脏发病，多见癫狂，疟疾，壮热汗出，鼻涕，鼻出血，口呙唇疮，颈肿喉痹，腹胀水肿，膝部肿痛，沿胸乳，气街，大股，伏兔，足胫和背部痛，足中趾，不能举用。
燥热之邪，挟浊气上攻，心神被扰，故神昏谵语。
《经言》：阳明之病（指胃火）登高而歌，弃衣而走，骂言不避亲疏，又肝主谋，胆主决，肝屡谋，而胆屡不能决，屈无所伸，怒而无泄，心火磅礡，遂乘阳明经。
然胃本属土，肝属木，胆属相火，随木气而入胃，故暴发狂。
《内经》：“木郁则达（疏）之，火郁则发之”。
调胃承气汤取之乃康，以通经散，调其后矣。
按躁扰狂越，皆属火。
“心火旺则肾水衰，乃失志而狂越。
”“火实制金，不能平木，故肝实则多怒而为狂”。
又：“五志（怒喜忧悲恐）所发皆为热，故狂者五志兼发。
”可根据病情，先涌去痰，后用小承气汤或调胃承气汤下之，病重的下血水与瘀血相杂数升而愈。
小承气汤《伤寒论》由大黄，厚朴，枳实组成。
功能轻下热结，消积除满。
用于阳明腑实证，症见大便秘结，脘腹痞满，潮热，谵语，苔老黄，脉滑数；或痢疾初起，腹痛胀满，里急后重；亦可用于消化不良，食积腹泻。
伤寒论--阳明病篇(七版)
2019/4/29
伤寒论
2
脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
2019/4/29
伤寒论
23
分析：
影响胃肠气机卒滞不通—腹满推之可不大便
胃 迫津外出—汗自出
热 伤津耗气—身重 炽 伤津耗气面部经脉失养—口不仁面垢 盛 上扰心神—谵语
膀胱失约—遗尿
治禁：
忌汗
无表证 胃热亢盛
误汗—谵语 阴竭于下—额上生汗
忌下 胃热虽盛 误下 阳浮于上 2019/4/29 但腑实未成 伤寒论 中阳受伤—手足厥冷24
阳明三急下局面。 2019/4/29
伤寒论
5
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
提要：阳明病提纲证
分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃家胃、大小肠以胃为主
与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”
215 “胃中有燥屎五六枚”
2019/4/29
217 “以燥屎在胃中”
大便秘结俱见
2019/4/29
伤寒论
32
鉴别：
本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证
心烦
本方证 虚烦证(76条栀豉证)
2019/4/29
伤寒论
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《伤寒论》＂阳明腑实症＂之详解
张仲景《伤寒论》
【阳明腑实症】
胃肠实热内结、腑气不通。
当治以泻下。
《伤寒论》里共有5个方剂解决阳明腑实症。
《阳明》一般指胃和十二指肠，胃肠往下走，不走就胀肚不消化；肠要是往下不走就是便秘，所以阳明腑实症就是脏腑中空心器官里面的浊阴，由于外邪或是内在脏腑等原因走不下去，从而导致了胃肠中聚集了很多东西下不去，导致的便秘等健康问题。
1.【调胃承气汤】
原文：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
主治：胃肠燥热，兼有食滞，出汗后怕热，烦热。
调胃承气汤组成：大黄5—10克，炙甘草5—10克，芒硝5—10克。
注意事项：调胃承气汤虽然治疗腹满的，但是用手按肚腹部不会疼痛。
说明胃气不和，燥热初结，形成的便秘并不严重。
症状有烦躁、蒸蒸发热、腹满、谵语等阳明实症。
调胃承气汤是轻剂。
2.【小承气汤】
原文：太阳病，若吐若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。
主治：①胃肠燥热劫迫津液从小便出，导致大肠便秘，小便反而多了。
胃肠燥热导致热结于内，上扰于心，所以烦躁。
②阳明热盛，逼迫津液外出，导致汗出而津液受损，从而造成胃
肠干燥而便秘。
小承气汤的组成：大黄5—10克，厚朴10—15克，枳实10—15克。
注意事项：小承气汤治疗肠胃积滞，腹部胀满怕按，大便便秘。
小承气汤泻下通大便的能力比调胃承气汤强。
但腹部怕按。
3.【大承气汤】
原文：阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。
若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。
微喘直视，脉弦者生，涩者死。
微者，但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利则止后服。
主治：大便多日不通、有时下利清水或者颜色青黑的，头部汗出如蒸笼，有时直视、有时畏光、有时闭目如睡。
下午3点到5点发热汗出。
口燥舌干、舌苔黄、黑有燥裂或者芒刺。
手脚出汗，昏睡不醒、肚腹满痛不能仰卧，妇女因便秘食减而闭经。
大承气汤组成：厚朴5—20克，枳实5—15克，大黄10—15克，芒硝3—15克。
注意事项：一般一付药见效后，就不要吃第二付了。
比较重的类型，大黄和芒硝的量可以继续加大。
只需一付即可解决问题。
4.【麻子仁丸】
原文：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，其脾为约，麻子仁丸主之。
主治：肠胃燥热，脾津不足，大便秘结，小便频数。
一般老人便秘用的较多。
麻子仁丸组成：大黄、炙枳实、炙厚朴、麻子仁、白芍、杏仁。
药店有卖。
注意事项：由于方中有大黄，也不可常年久服。
5.【蜜煎导法】
如果想大便，而大便不出，津液还不能进入胃中润导，就用蜜煎
导法。
把蜂蜜用锅慢慢煎熬，变成饴糖状，稍温后，捏成条状，长两寸，塞入肛中。
滑便而不伤津。
【课后福利：小儿容易感冒】
小儿经常性感冒，主要是由于中交虚弱引起的。
黄芪8克、大枣5个、白芍8克、桂枝6克、生姜6克、甘草6克，饴糖一勺。
这是一付的量，一付熬出两袋，可以吃半个月。
5岁孩子的量。