慢性肾功衰护理查房

XX县人民医院ICU护理查房记录先天性和遗传性肾脏疾病发病机制：一、健存肾单位学说二、矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis)三、肾小球高滤过学说肾功能分期临床上根据肾功能损害的不同程度，分为四期：1．代偿期此时内生肌酐清除率(Ccr)降低，但在50mL／min以上，血肌酐在178μmoL／L 以下，血尿素氮在9mmoL／L以下，一般无临床症状，又称肾储备功能减退期。

2．不全失代偿期Ccr每分钟25—50mL，血肌酐升高达178μmoL／L (2mg／dL)以上．血尿素氮达9 mmoL／L (25mg／dL)以上，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适，但在劳累、感染、血压波动或进食蛋白质过多时临床症状加重，又称氮质血症期。

3．肾功能衰竭期Ccr每分钟10—25mL，血肌酐为221—442μmoL／L，血尿素氮17.9—21.4mmoL／L，大多有较明显的消比道症状及贫血症状，有轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢异常，但无明显水盐代谢紊乱，称尿毒症早期。

4．尿毒症期血肌酐＞442μmoL／L血尿素氮＞21.4mmoL／L。

常出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心，呕吐以及各种神经系统并发症，甚至昏迷，明显水盐代谢和酸碱平衡紊乱。

当每分钟Ccr＜10m1，血肌酐＞707μmoL／L称终末期，也称尿毒症晚期。

主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家说一下慢性肾功能衰竭的临床表现XXX（护师）临床表现一、心血管系统症状1、高血压：大部分患者不同程度高血压原因：水钠潴留（容量依赖型）。

肾素增高（肾素依赖型）。

缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。

缺血性肾病常导致难治性高血压。

引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。

2、心力衰竭原因：主要与水钠潴留、高血压有关。

尿毒症心肌病是常见的死亡原因之一3、动脉粥样硬化原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。

血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。

主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少4、心包炎分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。

有胸痛、心包摩擦音。

严重者心包填塞。

特征：血性心包积液透析相关性心包炎:是维持性透析2周后发生的心包炎病因：血透中使用肝素-微球蛋白等）中分子物质（如2病毒感染尿毒症性心包炎是透析前或维持性透析2周内发生的心包炎病因：水负荷过度是较重要的发病机理低蛋白血症是辅因二、血液系统表现1、贫血：是尿毒症必有的症状正细胞正色素性贫血肾性贫血原因：促红细胞生成素（EPO）产生减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、HD失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短毒素对骨髓的抑止、毒素抑制EPO的活性2、出血倾向出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常—透析可纠正出血倾向3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱—易感染，透析后可改善三、精神与神经、肌肉系统表现1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等严重者出现精神异常2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐肾衰晚期：周围神经病变，手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症” --与中分子物质潴留有关四、胃肠道表现食欲不振是最早期的表现与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。

体重下降消化道出血血透患者肝炎病毒感染五、呼吸系统表现1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长2、体液过多致肺水肿3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮肤症状1、常见难以忍受的皮肤瘙痒因钙盐在皮肤及神经末梢沉积。

2、尿毒症面容3、尿素霜形成七、肾性骨营养不良病因：1,25(OH)2VitD3缺乏继发性甲状旁腺功能亢进营养不良铝中毒及铁负荷过多症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折1、纤维性骨炎特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨转化率增高骨盐溶化、骨质重吸收骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织2、尿毒症性软骨病特征：活性VitD3不足，血钙¯，骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。

相当一部分患者铝在骨中大量沉积。

3、骨质疏松症由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。

成骨细胞活力降低，导致骨质减少。

营养不良--多见于长期透析患者4、骨硬化症骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化肾性骨营养不良八、内分泌失调1、血浆肾素正常或升高2、血浆1,25(OH)2D3降低3、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长5、性功能障碍九、代谢紊乱1、基础代谢率下降（体温过低）2、低蛋白血症3、高脂血症（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL）4、高尿酸血症5、糖耐量异常十、继发感染.感染部位：常见肺部感染、尿路感染。

常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。

因 --与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一。

十一、水、电解质、酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调失水或水过多既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点失钠：钠潴留：引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭2、钾平衡高钾原因：代谢性酸中毒摄入增加长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药严重感染输库存血晚期无尿低钾原因：厌食腹泻大量使用排钾利尿剂肾小管-间质疾病高钾血症可导致严重的心律失常，严重者可发生心跳骤停，---心电图监测：T波高尖 P-R间期延长QRS波增宽3、代谢性酸中毒原因：代谢产物的潴留肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降常有腹泻导致碱性肠液丢失浓度下降血AG增加，血HCO3临床表现：患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力，重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。

4、钙、磷代谢紊乱低钙、高磷血症生成减少，肠道钙吸收减少。

磷从肠道排出时，与钙结合，限低钙血症原因：活性VitD3止钙吸收。

厌食、低蛋白血症。

高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。

结果：血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化加重低钙血症，继发甲旁亢主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家说一下慢性肾功能衰竭的诊断XXX（护师）诊断：1、症状和体症2、生化和激素变化：血钙、磷、碱性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3、血铝。

3、骨骼X线摄片4、同位素骨扫描5、骨密度测定6、骨定量超声7、骨活检：最确切、可靠一、基础疾病的诊断临床表现实验室检查（如：肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等）B超检查（双肾萎缩、结构模糊、皮髓质分界不清等）二、寻找促使肾功能恶化的因素：1、血容量不足2、感染3、尿路梗阻4、慢性心力衰竭和严重心律失常5、肾毒性药物6、急性应激状态7、血压波动8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家说一下慢性肾功能衰竭的治疗XXX（护师）治疗基础疾病和肾衰恶化的因素一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发展为尿毒症。

二、消除诱发因素：控制感染纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱解除尿路梗阻治疗心力衰竭三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等延缓慢性肾衰的发展一、饮食治疗1、低蛋白饮食低蛋白饮食的作用：1)尿素氮下降，减轻尿毒症症状2)减少无机酸离子摄入，降低酸中毒3)降低血磷如何提供低蛋白饮食？1）蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白2）足够的热卡：大于30kcal/kg/d。

3）治疗中：血浆白蛋白>40g/L，转铁蛋>2.0g/L。

­全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。

®优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。

®含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。

®为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。

®为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。

2、高热量摄入大于30kcal/kg/d。

3、保证水溶性维生素、矿物质和微量元（Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的制剂及时进行补充。

4、低蛋白饮食+必需氨基酸及其α-酮酸混合制剂目的维持较好的营养状态利用一部分尿素，降低血尿素氮水平减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生α-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必须氨基酸二、控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。

ACEI对肾小球血流动力学作用：扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。

ACEI非血流动力学作用：抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积对症治疗一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡1)无水肿者：低盐2)水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒1)口服碳酸氢钠片 1.0, tid2)COCP<13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg, 静滴23、纠正钙、磷代谢紊乱1)低磷饮食2)碳酸钙片，1.0-2.0，tid,p.o.餐中服用：口服或静脉冲击疗法3)活性VitD34、高钾血症当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：1)血液透析2)5%SB100ml，静滴3)10%葡萄糖酸钙20ml，静推4)50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推5)降钾树脂：口服或灌肠二、心血管系统并发症的治疗1、控制血压1)大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。

2)降压药物的使用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。

血管紧张素II受体拮抗剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂2、心力衰竭治疗1)限止水、钠摄入2)透析超滤3、高脂血症的治疗1)他汀类（舒降之、来适可等）2)贝特类（力平脂等）4、心包炎治疗心包炎的治疗1）尿毒症心包炎的治疗：限水、脱水、提高胶体渗透压加强透析。

2）透析相关性心包炎的治疗：血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）透析时减少肝素或无肝素透析、无效者改腹膜透析。

三、肾性贫血的治疗1、重组人类促红细胞生成素2、补充铁剂3、影响疗效的因素：1)缺铁2)慢性感染3)营养不良4)铝中毒5)甲状旁腺功能亢进四、肾性骨营养不良的治疗1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清除HF、HDF、）2、补充钙剂3、活性VitD34、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy)5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）6、肾脏移植五、感染抗生素的选择和应用原则，选择肾毒性最小的药物。

六、皮肤瘙痒降低血磷加强透析甲状旁腺次全切除慢性肾功能衰竭的透析治疗透析指征Ccr=10ml/min左右时即可开始透析。