《肌松药监测和残余》PPT课件
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肌松监测
以上才可应用
整理课件
20
缺点
❖ 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时， 肌颤搐才开始降低
❖ 不能反应肌松药对突触前膜的作用 ❖ 无法评价肌松残余 ❖ 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）
整理课件
21
四次成串刺激（TOF ）
基本方法：
❖ 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激， 记录肌颤搐强度。
整理课件
31
华翔肌松监测仪的使用
2、测量 按“TOF”键开始四次成串刺激，为循环连续 功能，再按为结束 按“STC”键开始单次刺激，为循环连续功能， 再按为结束 按“PTC”键发出强直后刺激，为单次功能。 在刺激状态下，TOF、STC、PTC三种刺激模 式可直接转换，按相应的键即入进该刺激模式， 不用先停止上一种刺激模式，即实行一键转换。
用
7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能 不全
整理课件
11
肌松监测仪的原理
➢ 肌收缩的机械效应 ➢ 肌收缩的电效应 ➢ 肌收缩的加速度效应
整理课件
12
机械效应
用握持器感应并传入信号
整理课件
13
电效应
用两个电极感应并传入信号
整理课件
14
加速度效应
❖ 用加速度感应器感应
整理课件
15
常用刺激及监测的位置
整理课件
33
整理课件
32
华翔肌松监测仪的使用
3、回放 在待刺激状态下，按向上键进入回放状态。时 间标尺上边连续出现变动的时间序列，T1/TC、 T4/T1下面的数值闪动，图形区逐渐绘出当时 T1、T2、T3、T4反应程度竖线。STC刺激回 放时，只有T1/TC闪动。 在回放状态持续按向上键，可暂停回放，停按 后继续回放。按“确认”键终止回放，返回 TOF界面。
整理课件
20
缺点
❖ 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时， 肌颤搐才开始降低
❖ 不能反应肌松药对突触前膜的作用 ❖ 无法评价肌松残余 ❖ 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）
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21
四次成串刺激（TOF ）
基本方法：
❖ 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激， 记录肌颤搐强度。
整理课件
31
华翔肌松监测仪的使用
2、测量 按“TOF”键开始四次成串刺激，为循环连续 功能，再按为结束 按“STC”键开始单次刺激，为循环连续功能， 再按为结束 按“PTC”键发出强直后刺激，为单次功能。 在刺激状态下，TOF、STC、PTC三种刺激模 式可直接转换，按相应的键即入进该刺激模式， 不用先停止上一种刺激模式，即实行一键转换。
用
7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能 不全
整理课件
11
肌松监测仪的原理
➢ 肌收缩的机械效应 ➢ 肌收缩的电效应 ➢ 肌收缩的加速度效应
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12
机械效应
用握持器感应并传入信号
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13
电效应
用两个电极感应并传入信号
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14
加速度效应
❖ 用加速度感应器感应
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15
常用刺激及监测的位置
整理课件
33
整理课件
32
华翔肌松监测仪的使用
3、回放 在待刺激状态下，按向上键进入回放状态。时 间标尺上边连续出现变动的时间序列，T1/TC、 T4/T1下面的数值闪动，图形区逐渐绘出当时 T1、T2、T3、T4反应程度竖线。STC刺激回 放时，只有T1/TC闪动。 在回放状态持续按向上键，可暂停回放，停按 后继续回放。按“确认”键终止回放，返回 TOF界面。
肌松药的临床应用和肌松监测课件(PPT演示)
新型肌松药物的作用机制和 特点
新型肌松药物通过不同的作用机制实现肌松作用， 具有更好的安全性和有效性，如罗库溴铵等。
新型肌松药物的临床应用 前景
新型肌松药物在外科手术、重症监护等领域 具有广阔的临床应用前景，有望为临床提供 更多更好的治疗选择。
未来发展趋势预测
肌松药的个性化治疗
随着精准医疗的发展，未来肌松药的治疗将更加个性化，根据不同 患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
优点
操作简便、可重复性好、结果客 观。
缺点
对肌肉质量和收缩力量有一定要 求，可能受到外界干扰。
肌电图监测
原理
01
记录肌肉电活动，包括肌纤维动作电位和肌电总和电位等，反
映神经肌肉系统功能状态。
优点
02
灵敏度高、可定量评估肌松程度。
缺点
03
操作相对复杂、需要专业解读。
其他监测技术
力学监测
通过测量肌肉收缩产生的力量来评估肌松程度，如握力监测等。
心理支持策略与方法
建立良好的医患关系
医生应主动与患者沟通，了解其心理需求和困惑，给予及 时解答和引导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
实施心理干预
针对患者出现的焦虑、抑郁等心理问题，医生可采取心理 疏导、认知行为疗法等心理干预措施，帮助患者调整心态， 积极面对治疗。
鼓励家属参与心理支持
家属是患者心理支持的重要来源，医生应鼓励家属积极参 与患者的心理支持过程，给予患者更多的关爱和支持。
维库溴铵
维库溴铵也是一种非去极化肌松药，作用与阿曲库铵相似，但起效略 慢，适用于肝肾功能不全患者。
罗库溴铵
罗库溴铵是一种新型非去极化肌松药，起效迅速，作用时间长，且心 血管副作用较小，适用于老年患者和心血管功能不稳定患者。
3.2肌松药的残余及拮抗问题 PPT
是否需要应用拮抗剂
适时应用拮抗必要的
常用肌松药拮抗剂
抗胆碱脂酶药 1. 非化学性结合 (依酚氯铵)
➢ 静电结合 ➢ 作用短暂 ➢ 作用为新斯的明的1/15-20
2. 氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆碱,吡啶斯明)
➢ 与乙酰胆碱竞争酶形成氨甲酰酯,可逆
3. 不可逆(有机磷)
常用药药效
抗胆碱脂酶药量效
➢ 0.5 无呼吸困难，氧饱100% 11/12人抬头5秒 以上
➢ 10/12吞咽受损 8/12气道梗阻
残余作用判断标准
▪ Ali和 1970`s
➢ EMMG TOFR>0.7 睁眼，抬头，无呼吸受抑 ➢ TOFR< 0.7为残余标准 ➢ 1996年Viby-Mogensen改为0.8 ➢ 不久0.9 ➢ 甚至 1.0
基础值70%和64% ➢ FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为
基础值87%和80%
殘余作用特点
残余作用判断标准
▪ 传统标准: 睁眼,握手,指令,抬头等 ▪ 金标准 抬头5秒以上Engback ▪ Eikermann提出质疑
➢ 12例受试者 罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、 0.9
新型拮抗剂
▪ Sugammadex(org25969)，中文名“光明” 是一种改良的γ环糊精，
▪ 环糊精糖苷转移酶与淀粉作用产生的低聚 糖碳水化合物(水解)
▪ 内含6-12个葡萄糖分子以α-1，4糖苷键相 连,(实际上是淀粉水解)
▪ 是甾体类型类特异性拮抗剂
14
α-1,4糖苷健
淀粉酶
OH-OH脱水而成
3.2肌松药的残余及拮抗问题
内容提要
▪ 应重视肌松药的残余作用
▪ 1.残余作用
肌松药的临床监测课件
应
• 对自主神经系统的兴奋或抑制 • 组胺释放 • 去极化肌松药 的不良反应
第31页，共88页。
一、自主神经系统作用
肌松药产生迷走神经阻滞作用。 琥珀胆碱可兴奋自主神经节，对其前已使用阿 托品的病人可引起血压升高和心动过速，反之 则引起血压下降和心动过缓；后者见于儿童， 特别是在距首次静注琥珀胆碱5min后再追加给 药时更易发生心动过缓，甚至引起心脏停搏， 但在其前先静注阿托品、硫喷妥钠、神经节阻 滞药及非去极化肌松药，对此有预防作用。
第40页，共88页。
第三节 影响肌松药作用的因素
• 许多生理和病理因素可影响肌松药在体
内分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的 敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时 效，此外术前及术中应用的许多药可以通 过不同途径与肌松药产生相互作用，从而 增强和减弱肌松药作用及其不良反应。
第41页，共88页。
一、影响肌松药的药代动力学
• 颅内血管瘤手术处理血管时，此时要求极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳。此
时监测应选用PTC计数PTC保持在0～2。
第21页，共88页。
• 维持肌松最常用的方法是间断静注。
• 根据肌松药消除半寿期的长短，间隔一定时间追加初量的
1/5～1/3。追加量根据肌张力监测结果而调节，追加间 隔时间，中时效肌松药15～20min，长时效肌松药40～ 60min。间断静注使血药浓度难以维持在稳定状态，肌 松程度随着血药浓度变化而改变。尤其是时效短的肌松 药用间断静注其肌颤搐抑制难以维持在相对恒定的水平。
• 主要体现于： • 手捏贮气囊，阻力增加。 • 膈肌抽动或术者感到腹肌发紧。 • 气道压不明原因的上升。 • 呼气末二氧化碳波形中，夹杂一小的波形。 • 作电刺激肌力测定，显示肌力恢复。
• 对自主神经系统的兴奋或抑制 • 组胺释放 • 去极化肌松药 的不良反应
第31页，共88页。
一、自主神经系统作用
肌松药产生迷走神经阻滞作用。 琥珀胆碱可兴奋自主神经节，对其前已使用阿 托品的病人可引起血压升高和心动过速，反之 则引起血压下降和心动过缓；后者见于儿童， 特别是在距首次静注琥珀胆碱5min后再追加给 药时更易发生心动过缓，甚至引起心脏停搏， 但在其前先静注阿托品、硫喷妥钠、神经节阻 滞药及非去极化肌松药，对此有预防作用。
第40页，共88页。
第三节 影响肌松药作用的因素
• 许多生理和病理因素可影响肌松药在体
内分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的 敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时 效，此外术前及术中应用的许多药可以通 过不同途径与肌松药产生相互作用，从而 增强和减弱肌松药作用及其不良反应。
第41页，共88页。
一、影响肌松药的药代动力学
• 颅内血管瘤手术处理血管时，此时要求极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳。此
时监测应选用PTC计数PTC保持在0～2。
第21页，共88页。
• 维持肌松最常用的方法是间断静注。
• 根据肌松药消除半寿期的长短，间隔一定时间追加初量的
1/5～1/3。追加量根据肌张力监测结果而调节，追加间 隔时间，中时效肌松药15～20min，长时效肌松药40～ 60min。间断静注使血药浓度难以维持在稳定状态，肌 松程度随着血药浓度变化而改变。尤其是时效短的肌松 药用间断静注其肌颤搐抑制难以维持在相对恒定的水平。
• 主要体现于： • 手捏贮气囊，阻力增加。 • 膈肌抽动或术者感到腹肌发紧。 • 气道压不明原因的上升。 • 呼气末二氧化碳波形中，夹杂一小的波形。 • 作电刺激肌力测定，显示肌力恢复。
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医学PPT
6
肌松药时效
中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵 时残留肌松的发生率下降至<10％
长效肌松药残留作用一般报道仍为 20％～50％
RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr) (Berg et al.)
02.12.2020
医学PPT
7
残余肌松的危害
呼吸抑制，呼吸道梗阻和失保护等 老年病人应用长效肌松药，如果TOF<0.7，
107
346 19% (15-35)
85-110
02.12.2020
Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002;
Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002
2、定性和定量
衰减T4/T1 T4消失75％，T3消失80％ T2消失90％，T1消失100％
3、恢复T4/T1>0.9
02.12.2020
医学PPT
21
T1
A
T4
B
四个成串刺激T4/T1比值
A、非去极化阻滞
B、去极化阻滞
02.12.2020
医学PPT
22
DBS（DBS3.3、DBS4.3）
1、双短强直刺激D1和D2 波宽0.2-0.3ms 频率50Hz（2－4次）
医学PPT
13
肌松监测仪
机械效应图法（mechanomyography， MMG）
肌电描记法（electromyograhy ，EMG） 加速度法（acceleromyography，AMG） 肌音描记法（phonomyography，PMG）
02.12.2020
医学PPT
14
02.12.2020
医学PPT
9
残余肌松有危害
50% 术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全） 的患者与RNMB有关（Cooper et al.)
20% 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn et al.) 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，
且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher et）
al.)
2、评定：眼睛和/或触摸 3、T4/T1 与D2/D1关系
02.12.2020
医学PPT
23
0.2ms
20ms
750ms 双短强直刺激模式图
02.12.2020
医学PPT
24
TOF与PTC的关系
02.12.2020
医学PPT
25
Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990, K0o2p.1m2.a2n02e0t al, Anesthesiology 1996, Fru医e学rgPaPaTrd et al, Acta Anaesth Scand 1998 26
医学PPT
15
单刺激（ST）：
1、基本条件
（1）波宽0.1－0.3ms （2）单向刺激（负极刺激神经） （3）电流10mA－70mA （4）频率0.1Hz，1.0Hz 2、监测受体范围
70－98％ 3、对照及基线水平
02.12.2020
医学PPT
16
强直刺激（TS）：
1、30－200Hz 2、衰减与易化 3、阻滞性质 4、频率高疼痛增加、后效果延长
02.12.2020
医学PPTபைடு நூலகம்
17
对照
非去极化阻滞
对照
02.12.2020
去极化阻滞
医学PPT
18
强直刺激后颤搐计数（PTC）
1、无效应期进一步探测阻滞深度 2、强直刺激（50Hz，5sec）
间隔3sec，1Hz单刺激 3、PTC出现到ST出现
刺激气管隆突无体动（PTC<2）
02.12.2020
其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率 是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵 病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。 但如果TOF≥0.7，则两组病人的肺部并发 症无差别。
02.12.2020
医学PPT
8
腹部手术后肺部并发症
02.12.2020
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997
残余肌松和肌松监测
上海交通大学附属第一人民医院 李士通
02.12.2020
医学PPT
1
神经肌肉传递生理
运动皮质 皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元 神经肌肉接头
骨骼肌
02.12.2020
医学PPT
2
受体阻断比例与肌松效果
02.12.2020
医学PPT
3
残留肌松的发生率
1979年Viby-Mogensen检查了72例麻 醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮 抗，仍然有42%（30例）病人拇内收 肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分 清醒并且可以合作的病人中，有16例 （24%）不能持续抬头5秒。
医学PPT
19
非去极化阻滞
注药 50Hz,5s
1Hz
50Hz,5s 1Hz
50Hz,5s 1Hz
去极化阻滞
注药 50Hz,5s
1Hz
50Hz,5s
50Hz,5s
1Hz
1Hz
无效应期PTC监测
02.12.2020
医学PPT
20
四个成串刺激（TOF）：
1、波宽0.2－0.3ms，频率2Hz，串长2 秒，串距12秒
02.12.2020
医学PPT
11
基本原理
刺激运动神经，产生肌纤维反应: （1）肌肉机械收缩反应
肌力 肌收缩速度
（2）肌肉的反应性复合动作电位
02.12.2020
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12
刺激器
超强刺激 恒定电流
稳定前负荷
运动神经
——————诱—发—肌—收缩
肌机械图
肌电图
加速度
神经肌肉传递功能监测
02.12.2020
02.12.2020
医学PPT
10
肌松监测的意义
评价肌松药的性质和效能 不同个体，不同病理状态，在不同影响因
素下，对不同肌松药的敏感性不同 准确掌握肌松恢复情况，改善患者预后
Lars I. Eriksson, Anesthesiology 2003; 98(5) :1037-1039 . Evidence-based Practice and Neuromuscular Monitoring: It's Time for Routine Quantitative Assessment .
02.12.2020
医学PPT
4
临床监测与肌松残余
02.12.2020
医学PPT
5
中时效肌松药和残余肌松
➢ ➢Atracurium ➢Vecuronium ➢Rocuronium
n TOF < 0.7 Surgery (min)
682 42% (29-65)
60-95
414 28% (25-52)