胸痛鉴别诊断与急救处理
急性胸痛和鉴别与处理
鉴别和诊断
根据病史、体征和检查结 果，识别病因并进行进一 步诊断。
治疗和监护
给予适当的药物、手术或 介入治疗，并监护患者的 病情变化。
紧急情况下的处理措施
• 心脏骤停：立即进行心肺复苏和自动体外除颤。 • 心肌梗死：尽快进行溶栓治疗或冠状动脉介入手术。 • 气胸：紧急放气，进行胸腔引流。 • 肺栓塞：给予抗凝治疗和溶栓治疗。
预防急性胸痛的方法和建议
1. 保持健康的生活方式，如戒烟、合理饮食和定期锻炼。 2. 控制慢性疾病：如高血压、高血脂和糖尿病等。 3. 遵医嘱服用药物，如抗凝血药和抗心绞痛药。 4. 定期体检，及时发现和治疗潜在疾病。
消化系统问题
如胃食管反流、胆囊炎等，会引起上腹痛 扩散至胸部。
肺疾病
包括肺栓塞、肺炎、气胸等，会导致剧烈 的呼吸困难和胸痛。
肌肉骨骼疾病
如肋骨骨折、肌肉拉伤等，会产生局部钝 痛。
鉴别急性胸痛的关键点
1 疼痛特点
描述疼痛的性质、程度和放射位置，有助于确定病因。
2 伴随症状
注意呼吸困难、心悸、咳嗽等症状，能帮助鉴别可能的疾病。
3 危险因素
了解病史、家族史、生活方式和药物使用等，并评估患者患心血管疾病的风险。
常用的鉴别诊断方法
1. 心电图：检测心脏功能和异常。 2. 肺通气灌注扫描：检测肺部血栓和栓塞。 3. 胃镜：观察胃食管反流和食道疾病。 4. 肌酸激酶和肌钙蛋白测定：判断是否发生心肌梗死。
急性胸痛的处理原则
评Hale Waihona Puke 和稳定急性胸痛和鉴别与处理
通过深入了解急性胸痛的定义、鉴别和处理，我们可以更好地应对这个常见 但严重的症状。
急性胸痛的定义和背景
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理PPT课件
低危
不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
.
34
ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm
时间
TnT
＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
.
33
非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
.
29
（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV 才有诊断特异性。
（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊 为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开 始升高，故可疑病例应予复查。
.
30
（4）非ST段抬高心肌梗死：
急性胸痛的诊断和处理
.
1
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
.
2
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
.
3
胸痛鉴别诊断及处理
急性冠脉综合症
ACS旳新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新旳临床分型
ACS
ST 段连续抬高旳 ACS
无 ST 段抬高旳 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限旳2倍
Vulnerable Plaque（易损斑块） with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins 富含脂质核、纤维帽薄、边沿炎症反应明显，易于破裂
急性冠脉综合症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
病 因
胸痛总论
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外旳其 他器官构造涉及肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 能够引起胸痛
病 因
胸痛总论
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重旳肺动脉高压等 胸膜疾病: 涉及急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
处理原则
胸痛总论
详细处理措施如下: 首先判断病情旳严重程度，生命体征不稳 定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细旳病史和体征 同步进行有针对性旳辅助检验，经以上处 理能够明确病因旳患者立即开始进行有针 对性旳病因治疗 对不能明确病因旳，留院观察至少24 h ,尽 量降低漏诊高危患者
Gp IIb / IIIa 复合物
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
胸痛病人处理流程
胸痛患者的急诊流程：
1、确诊为胸痛患者快速评估生命体征、意识状况、呼吸情况、循环情况，最好在5分钟之内完成；如果病情很危重，快速做心电图检查让医师来判断。
2、检查后如果考虑急性心肌梗死。
心血管内科医生进入导管室做冠脉造影。
如果患者2次上肢的血压偏差比较大，迅速做胸主动脉血管造影，排除主动脉夹层，如果确诊为主动脉夹层，迅速联系胸外科做介入手术治疗。
胸痛患者的急救措施：
1、卧床采取自由体位，朝患侧位可减轻疼痛。
2、对胸部疼痛的地方进行热敷。
3、应该通畅呼吸，顺畅有效的呼吸
4、保持气道通畅，同时解开患者衣领，及时清除其口腔内的呕吐物，以免误吸造成气道阻塞，有条件可以吸氧。
5、稳定情绪，家属还应不断安慰患者，避免过度紧张，造成气道痉挛，甚至窒息。
急性胸痛的鉴别诊断和处理
急性胸痛的鉴别诊断和处理胸痛的定义胸痛可以被描述为一种在胸部或胸壁感到的不适、疼痛或压迫感，通常是由心脏或肺部疾病引起的。
胸痛可以是轻微的，也可以是严重的，甚至威胁生命。
胸痛的原因胸痛可以被归类为心源性与非心源性两种。
心源性胸痛心源性胸痛指的是由于心脏疾病引起的胸痛，如下：1.冠心病：由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血或心肌梗死而导致的胸痛；2.心肌炎：由于心肌炎症引起的胸痛；3.心包炎：由于心包炎症引起的胸痛；4.主动脉夹层：由于主动脉壁发生皮膜裂解形成假腔，血液进入假腔造成主动脉夹层而导致的胸痛。
非心源性胸痛非心源性胸痛指的是由于其他疾病引起的胸痛，如下：1.肺炎：因为肺炎引起的肺部感染、炎症、肿胀等原因导致的胸痛；2.肺栓塞：因为肺栓塞引起的肺动脉阻塞、肺组织缺氧、心肺功能失调等原因导致的胸痛；3.肺癌：因为肺癌生长压迫周围器官、肺血运不畅等原因引起的胸痛；4.食管炎：由于食管炎症引起的胸骨后疼痛；5.胃食管反流：由于胃食管反流引起的胸骨后灼热感或疼痛。
急性胸痛的鉴别诊断和处理当病人出现急性胸痛时，需要进行以下步骤进行鉴别诊断和处理：1.患者护理：保持患者安静，调整姿势，让患者坐立呼吸，放松肩颈和躯干；2.心电图：应立即进行心电图检查，观察是否出现心肌缺血、急性心肌梗死或心律失常等症状；3.血液检查：可以通过血液检查来发现心肌梗死和其他疾病的征兆；4.图像学检查：可以使用超声、CT、MRI等图像学检查方法，以确定是否存在心包、肺、食管、胃等病变；5.冠状动脉造影：在无法明确诊断的情况下，可以进行冠状动脉造影以确诊冠心病；6.药物治疗：根据病情，对心肌缺血、心肌梗死等问题进行及时、恰当的药物治疗；7.手术治疗：在疾病进展严重，药物治疗无效时，需要进行外科手术治疗。
急性胸痛的处理要点1.监控并记录持续时间、类型、性质、程度、持续时间及与运动有无关联等症状；2.给予吸氧以改善组织氧吸收；3.肺功能支持；4.静脉输注硝酸甘油以减轻心肌负荷；5.使用阿司匹林、替格瑞洛等血小板聚集抑制剂，改善心脏病问题；6.根据病情使用抗心律失常药物；急性胸痛的鉴别诊断和处理需要进行多重检查和治疗。
急诊科常见胸痛处理方法
急诊科常见胸痛处理方法胸痛是急诊科最常见的症状之一，可能是心脏、肺部、消化道或其他部位的问题所致。
胸痛的病因多种多样，有一些可能是无害的，但也有一些可能是危及生命的情况。
在急诊科，对胸痛进行准确的判断和处理尤为重要。
本文将介绍常见的胸痛处理方法，帮助医务人员在急诊情况下快速而有效地处理胸痛患者。
一、胸痛的评估与初步处理1. 评估病情当胸痛患者来到急诊科时，医务人员首先要评估病情的严重程度。
对于症状严重、伴有呼吸困难、出汗、恶心呕吐等表现的患者，应优先处理，以排除心肌梗死等严重情况。
对于症状较轻、无明显危险征象的患者，应根据病史和体检结果综合判断病情。
2. 初步处理在对患者进行进一步检查和治疗之前，急诊科医务人员应先给予一些初步处理，以缓解患者的症状和减轻疼痛。
如给予氧气吸入、静脉注射镇痛剂等，但要注意根据患者的具体情况和医嘱进行处理。
二、胸痛的病因分类与处理方法胸痛按病因可分为心脏性胸痛、肺部胸痛、消化道胸痛和其他原因所致的胸痛。
下面将对不同病因的胸痛处理方法进行介绍。
1. 心脏性胸痛心脏性胸痛是急诊科最常见的胸痛类型之一，可能是心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等引起的。
对于心脏性胸痛患者，应立即进行心电图和血液检查，评估是否存在心肌梗死的风险。
如果心电图异常且有心肌梗死的临床病征，应及时给予抗血小板聚集药物、抗凝药物等，并安排冠状动脉造影和介入治疗。
2. 肺部胸痛肺部胸痛可能是由肺栓塞、胸腔积液、肺炎等所致。
对于可能存在肺栓塞的患者，应立即进行血液检查、肺动脉造影等，确诊后给予抗凝药物或溶栓治疗。
对于肺炎引起的胸痛，应根据病原学和药敏试验结果给予相应的抗生素治疗。
3. 消化道胸痛消化道胸痛常见的原因包括胃肠道溃疡、胆囊炎、胰腺炎等。
对于急性溃疡出血或穿孔引起的胸痛，应立即进行胃肠道镜检查或腹部CT 检查，评估病情严重程度，并给予相应的止血药物或手术治疗。
对于胆囊炎和胰腺炎引起的胸痛，应予以相应的抗生素治疗和对症支持治疗。
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胃、十二指肠、 胰腺、肝脏、 胆囊等脏器的 病变罕见情况 下可以只表现 为胸痛
肺部疾病 肺栓、气 胸、肺炎、 肺癌等 胸膜疾病 急性胸膜 炎、胸膜 间皮瘤等
主动脉病 变：主动 脉夹层
心源性胸痛： 急性冠脉综 合征（不稳
定心绞痛、 急性心梗）
急性心包炎
器官/系统 心脏血管
胸肺 消化道系统
危重症诊断 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 肺栓塞 张力性气胸
食道损伤
骨骼、肌肉、关节
急症诊断 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
神经系统 其他
非急症诊断
心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病
肺炎 胸膜炎 肿瘤
胸痛总论
症状
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
概述
胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险 性区别较大，可能预示有严重的不良预后， 如急性冠脉综合征、主动脉夹层等。
处理不当，将造成严重后果！
概述
如若生命体征不稳定或初判为致死性 胸痛，即转入抢救室治疗 再 完善检 查检验
问病史，查体，完善检查检验确诊，治疗
概述
急性胸痛病因复杂、确诊难度大。
痛
平滑肌痉挛、机
管的迷走神经感觉纤维
械性压迫或扩张 化学物质
•膈神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
发病机制
心、肺、大血管 以及食道的传入 神经进入同一个 胸背神经节。
不同脏器疼痛产 生类似特征及相 近的部位
症状
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛鉴别诊断与急救处理
( Acute chest pain )
内容 概述 病因与发病机制 诊断思路 与“胸痛”有关需紧
急处理的几个疾病 标准化分诊 总结
目的
认识胸痛的危险性
培养急诊医师的意识
记住几个与“胸痛” 有关需紧急处理的疾 病
认识及时与患方沟通 的重要性
概述
胸痛病人是急诊最常见的病人群。以急性胸 痛为主诉的病人占急诊病人的5-20%，在三 级医院里更是占了20-30%
胸痛总论
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因（多样性）
胸壁病变 胸内结构病变 膈下脏器病变 功能性疾病
病因
1、胸内结构病变： （1）心源性胸痛：最常见的是缺血 性心脏病引起的ACS占急性胸痛的大 部分； 其次是急性纤维素性心包炎。
肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现 为胸腹痛
4、功能性胸痛：在年轻人和更年期女
性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相 当的比例，常见的有心脏神经官能症、过 度通气综合征等
胸痛总论
食管疾病
食管贲门失弛 缓症、返流性 食管炎、食管 下段粘膜撕裂 综合征等
纵隔病变
食管破裂引起 的纵隔气肿、 纵隔内占位病 变等
皮肤传来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元上行 途径传导。
放射痛：感觉神经根、神经干、神经分支受刺激 后，冲动沿神经分布区投射，使病人感觉疼痛。
•炎症 •外伤
•肋间神经感觉纤维
刺 •脊髓后根的传入纤维
胸
•肿瘤或理化因素 造成的损伤
•支配心脏及主动脉的感 觉纤维、
•缺血缺氧、膨胀、 激
•支配气管、支气管及食
食道反流 消化性溃疡 胆囊炎
肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛
脊神经根受压 胸廓出口综合征 带ห้องสมุดไป่ตู้疱疹
心理性过度通气
发病机制
凡因缺氧、炎症等刺激胁间神经感觉纤维、支配心脏 主动脉交感神经纤维、支配气管支气管迷走神经感觉、 膈神经感觉纤维。
牵涉痛与放射痛 牵涉痛：内脏器官的痛觉纤维进入脊髓后，与由
食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失
弛缓症、食管下段黏膜撕裂
纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变
都可出现胸痛
胸痛总论
病因
2、胸壁组织病变: 构成胸壁的皮肤、
肌肉、肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋 间神经出现炎症、损伤或感染时, 都可以 引起胸痛。共同的特点,病变局部常有明显 的压痛
胸痛总论
病因
3、膈下脏器的病变：胃、十二指肠、
漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非 心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件
误诊影响预后，或造成不必要的压力
识别出致命性胸痛是急诊医生面临的巨 大压力之一。
诊断胸痛的主要目的有两个:
➢首先是快速识别致命性胸痛
急性冠状动脉综合征(ACS) 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 食管破裂
➢其次是排除低危患者
曲综合征等。
放射痛：放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛 往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于 急性心包炎；放射到背部的胸痛可见于主动脉 夹层、急性心肌梗死；放射到右肩的右胸痛常 常提示可能为肝胆或是膈下的病变
症状
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧 烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感 心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
胸痛总论
根据胸痛部位简单判断病因
胸骨后：心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、
食管疾病以及纵隔疾病等
心前区：心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经
炎、肋软骨炎、带状疱疹
胸部侧面：急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌
炎
根据胸痛部位简单判断病因
右侧胸痛：肝脏或膈下病变（相关性不大）
心尖区或左乳头下方：功能性胸痛，结肠脾
胸痛总论
病因
（2）非心源性胸痛: 胸腔内除心脏 外的其他器官结构包括大血管、肺脏、 气管、胸膜、食管、纵隔等,在病理状 态下都可以引起胸痛。
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、
肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等
胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮
瘤、肺癌累及胸膜