IVUS在左主干病变中的应用 PPT
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左主干介入治疗(左主干病变) PPT
International Journal of Cardiovascular Interventions 2003 1,132-136
SES用于无保护左主干病变： 3个月、9个月的结果（一）
住院期间的结果
N=54
死亡
心梗
0(0%) 5（9％）
急性血栓
2（3.7%）
TLR
3(3.7%)
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES
15
BMS
10
5
0
开口
体部
分叉
Park SJ, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:351
6个月时支架血栓发生情况：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS
0.8
0.7
0.6
% 0.5
0.4
0.3
其他部位 左主干
0.2
0.1
3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄 左主干的SES治疗后的再狭窄的PCI治疗由于高的复发率而受
限 SES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且
在3～9个月时要强制进行随访 Matthew J. Price, et al. TCT 2005
总的再狭窄率：7.9%
40
35
30
25
20
随访3个月时TLR率为26％，9个月时39％ 大部分再狭窄是无症状的（68％） 左主干病变用SES治疗后发生再狭窄再进行PCI治疗的再
狭窄率为50％
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES用于无保护左主干病变：结论
无保护左主干病变的SES治疗是可行的，但是其结果却受远 端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状 的，更常发生于回旋支开口
SES用于无保护左主干病变： 3个月、9个月的结果（一）
住院期间的结果
N=54
死亡
心梗
0(0%) 5（9％）
急性血栓
2（3.7%）
TLR
3(3.7%)
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES
15
BMS
10
5
0
开口
体部
分叉
Park SJ, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:351
6个月时支架血栓发生情况：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS
0.8
0.7
0.6
% 0.5
0.4
0.3
其他部位 左主干
0.2
0.1
3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄 左主干的SES治疗后的再狭窄的PCI治疗由于高的复发率而受
限 SES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且
在3～9个月时要强制进行随访 Matthew J. Price, et al. TCT 2005
总的再狭窄率：7.9%
40
35
30
25
20
随访3个月时TLR率为26％，9个月时39％ 大部分再狭窄是无症状的（68％） 左主干病变用SES治疗后发生再狭窄再进行PCI治疗的再
狭窄率为50％
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES用于无保护左主干病变：结论
无保护左主干病变的SES治疗是可行的，但是其结果却受远 端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状 的，更常发生于回旋支开口
血管内超声(IVUS)光学相干断层扫描成像(OCT)培训学习讲解PPT课件
正常管腔的 三层结构
中膜
平滑肌细胞组成， 阅片的关键层。
内膜增厚
易患因素→中膜平滑肌细 胞→内膜→成纤维细胞→ 胶原纤维沉→内膜增厚。
斑块破裂
炎症因子→斑块不稳定 →斑块破裂→急性心梗。
冠状动脉 病变的 发展过程
脂质沉积
内膜增厚→脂质沉积→ 脂质沉积→称为脂纹；
是可逆阶段。
斑块形成
胶原纤维和脂质逐渐增 多→管腔狭窄→斑块形
真性囊状 动脉瘤
图A是近段血管，图C是远段血管，图B可见管腔结 构完整，右侧象限的血管周界向外膨出，经测量， 动脉瘤段EEM截面积/近段参考EEM截面积＞1.5倍。
假性动 脉瘤
图A是正常的近段，图D是远段管腔，图B、C见钙 化性斑块，呈强背散射，有声影衰减，可见向外膨 出的瘤体，管腔结构不完整。动脉瘤段EEM截面积/ 近段参考EEM截面积＞2倍。
➢ 冠脉病例2：患者男性，62岁，胸部疼痛15年，无糖尿病、高血压 ，吸烟史20年。
➢ 图A可见LAD一处程度为70%～80%、相对固定的狭窄。这样的病 变你会着急放支架吗？
➢ OTC测得狭窄段管腔面积为2.74mm2，正常参考段约9mm2，狭窄 程度>70%（如图B、图C）。
➢ IVUS图像显示管腔规则，管壁无任何沉积斑块。但在狭窄段管壁 之外，可见一半月形的低回声，即"半月征"，提示存在心肌桥（图 D）。当心脏收缩时冠脉受压出现"狭窄"。测FFR值为0.82（图 E），提示未存在缺血，最后选择了保守治疗。
一、透视冠脉的“第三只眼”
➢ 冠脉造影虽被认为是评估冠状动脉疾病的"金标准"，但仍存在一 定的局限性。因此，我们需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透 视冠状动脉，了解冠脉腔内情况，评估其生理学特点，从而选 择更合理的治疗策略。
血管内超声(IVUS)的临床应用PPT课件
• VolcanoS5血管内超声成像系统，超声导 管直径2.9F，频率20MHz.
IVUS基本组成（波科）
超声主机
超声导管
导管回撤装置
机械式探头导管构成
Volcano IVUS Catheter
超声探头特点
机械式探头 探测晶体为单片,在驱动轴上旋转(波士顿公司) 40 MHz, 单片晶体, 实时成像
导管操作要点
• 导丝和IVUS导管进入体内之前预先给予肝素--避免血栓形成 • 成像之前冠脉内注射硝酸甘油--避免冠脉痉挛 • 波科的需排净机械型IVUS保护鞘内空气 • 需导管提供良好支撑力，导丝软垂的尖端不能承载IVUS推送，扭曲和重度狭窄病
变选用支撑力强的导丝 • 避免进入细小血管 • 左主干或右冠开口病变成像，指引导管撇至主动脉内--避免将指引导管误认为开
相控阵式探头 晶体不需要旋转(VolcanoTM) 20 MHz, 64 片晶体, 合成图像
IVUS成像原理
高频超声从血管壁反 射回来并返回系统
系统电路处理 后形成图像
机械式探头导管准备
• 取出导管并检查核心轴位置 • 排气，导管注水时防止溅湿IVUS导管金属线路 • 马达准备 • 连接导管 • 自动回撤功能检测
低回声斑块：与外膜或外膜周围组 织的回声进行比较：低回声。也就 是通常所说的软斑块，通常提示斑 块的脂质含量较多，斑块内的坏死 带、斑块内容物溢出后留下的空腔 、壁内出血、血肿或血栓等也可表 现为低回声。
Attenuated plaque (AP) shows non-calcified plaque with attenuation (arrow) in the greyscaleintravascular ultrasound image. The corresponding virtual histology-intravascular ultrasound shows
IVUS基本组成（波科）
超声主机
超声导管
导管回撤装置
机械式探头导管构成
Volcano IVUS Catheter
超声探头特点
机械式探头 探测晶体为单片,在驱动轴上旋转(波士顿公司) 40 MHz, 单片晶体, 实时成像
导管操作要点
• 导丝和IVUS导管进入体内之前预先给予肝素--避免血栓形成 • 成像之前冠脉内注射硝酸甘油--避免冠脉痉挛 • 波科的需排净机械型IVUS保护鞘内空气 • 需导管提供良好支撑力，导丝软垂的尖端不能承载IVUS推送，扭曲和重度狭窄病
变选用支撑力强的导丝 • 避免进入细小血管 • 左主干或右冠开口病变成像，指引导管撇至主动脉内--避免将指引导管误认为开
相控阵式探头 晶体不需要旋转(VolcanoTM) 20 MHz, 64 片晶体, 合成图像
IVUS成像原理
高频超声从血管壁反 射回来并返回系统
系统电路处理 后形成图像
机械式探头导管准备
• 取出导管并检查核心轴位置 • 排气，导管注水时防止溅湿IVUS导管金属线路 • 马达准备 • 连接导管 • 自动回撤功能检测
低回声斑块：与外膜或外膜周围组 织的回声进行比较：低回声。也就 是通常所说的软斑块，通常提示斑 块的脂质含量较多，斑块内的坏死 带、斑块内容物溢出后留下的空腔 、壁内出血、血肿或血栓等也可表 现为低回声。
Attenuated plaque (AP) shows non-calcified plaque with attenuation (arrow) in the greyscaleintravascular ultrasound image. The corresponding virtual histology-intravascular ultrasound shows
IVUS在左主干病变中的应用 PPT
你会动这个左主干开口吗?
不可原谅的错误
冠脉造影提示左主干开口病变，为此患者接 受了两次搭桥手术（第二次搭桥是因为桥血 管闭塞）。
然而，患者再次胸痛发作，这次，IVUS显示：
左主干开口根本没有严重病变!!
Lumen CSA = 11.9 mm2 Lumen Diameter = 3.5 mm
左主干造影评价的一致性
Clinical Site vs. 100 Quality Control
80
Clinical Site vs. 100 Study Group
80
Study Group vs. 100 Quality Control
80
60
60
60
40
40
40
20
20
20
0 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4
IVUS在左主干病变中的应用
为什么左主干病变需要IVUS?
理由一：
冠脉造影常常不能准确判断左主干病变
造影显示的是真相吗？
这个病变是否需要处理呢?
左主干末端的模糊病变
Lumen CSA = 18.3 mm2
Lumen CSA = 3.6 mm2
Lumen Diameter = 5.0 mm Lumen Diameter = 1.3 mm
0: No difference +1 or -1: 1 grade difference +2 or -2: 2 grades of difference +3 or -3: 3 grades of difference +4 or -4: 4 grades of difference
血管内超声IVUS原理和应用课件
IVUS原理和应用
PPT学习交流
1
血管造影-冠脉介入治疗的金标准
PPT学习交流
2
血管造影-冠脉介入治疗的金标准?
PPT学习交流
3
血管造影的局限 -造影角度的影响
Coronary Cross-Section
Angiogram Silhouette 75%
PPT学习交流
25%
4
血管造影的局限 - “安静”的病 变
伪影的识别及应对
• 血液斑点（ Blood speckle）
伪影的识别及应对
• 环晕（Ringdown）
➢ 表现为围绕超声导管周围的一圈白色影像，它主要是超声换能器的声波振荡 引起的高幅干扰信号，常常会妨碍我们对导管周围近场图像的观察。
➢ 处理方法：a) 改进换能器 ringdown按键。
b)应用过滤器 c)导管进入血管腔后按下 环晕伪影
PPT学习交流
24
内膜 超声探头
中膜 外膜
Boston Scientific/GALAXY Atlantis™ SR 40MHz Catheter
40MHz超声探头能清晰地显示血管的内膜、中膜、外膜和血栓，
对细小结构的识别能力更强。
PPT学习交流
13
机械式探头导管准备
排气
将包装内取出的3毫升和10毫升的注射器充满肝素生理盐水，通过三通阀与延长管连接，完 全排气后再与将延长管连接到显像核心轴上的单向连接端(如箭头3所示)，加压冲洗排尽外 鞘内的气体。 注意:在给导管做注水准备时不要弄湿IVUS导管的带有金属线路的马达插入端,否则将影响 图像质量.
PPT学习交流
7
IVUS 原理
• 声波的测量单位为Hertz (Hz)
PPT学习交流
1
血管造影-冠脉介入治疗的金标准
PPT学习交流
2
血管造影-冠脉介入治疗的金标准?
PPT学习交流
3
血管造影的局限 -造影角度的影响
Coronary Cross-Section
Angiogram Silhouette 75%
PPT学习交流
25%
4
血管造影的局限 - “安静”的病 变
伪影的识别及应对
• 血液斑点（ Blood speckle）
伪影的识别及应对
• 环晕（Ringdown）
➢ 表现为围绕超声导管周围的一圈白色影像，它主要是超声换能器的声波振荡 引起的高幅干扰信号，常常会妨碍我们对导管周围近场图像的观察。
➢ 处理方法：a) 改进换能器 ringdown按键。
b)应用过滤器 c)导管进入血管腔后按下 环晕伪影
PPT学习交流
24
内膜 超声探头
中膜 外膜
Boston Scientific/GALAXY Atlantis™ SR 40MHz Catheter
40MHz超声探头能清晰地显示血管的内膜、中膜、外膜和血栓，
对细小结构的识别能力更强。
PPT学习交流
13
机械式探头导管准备
排气
将包装内取出的3毫升和10毫升的注射器充满肝素生理盐水，通过三通阀与延长管连接，完 全排气后再与将延长管连接到显像核心轴上的单向连接端(如箭头3所示)，加压冲洗排尽外 鞘内的气体。 注意:在给导管做注水准备时不要弄湿IVUS导管的带有金属线路的马达插入端,否则将影响 图像质量.
PPT学习交流
7
IVUS 原理
• 声波的测量单位为Hertz (Hz)
左主干病变中IVUS应用—证据、应用技巧和观察要点(全文)
左主干病变中IVUS应用—证据、应用技巧和观察要点（全文）左冠状动脉主干（LM）病变是指左冠状动脉主干的病变，较一般冠脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，是患者发生猝死的主要原因。
左主干病变药物治疗远期疗效差，死亡率较高，及时的血运重建可以提高患者的长期生存率。
导管介入技术的快速发展和进步使得无保护左主干病变的经皮介入治疗（PCI）不再是禁忌，尽管如此，由于左主干介入治疗的高风险性，其治疗策略、介入技术尤为重要。
血管内超声（IVUS）用于辅佐PCI，除了可以提供血管直径的信息外，还能对斑块的性质、动脉粥样硬化斑块累及的部位、范围和程度做出准确评价，并可以评判支架置入即刻疗效及远期随访结果，已成为优化左主干病变治疗的必备工具。
1 LM病变IVUS应用的循征医学证据近年来，随着PCI技术的成熟及新型药物洗脱支架的应用，PCI手术的适应证逐渐放宽。
针对左主干病变，PCI治疗是冠状动脉旁路移植术的有效替代，特别是左主干分叉病变，已不再作为PCI的禁忌证。
SYNTAX 研究结果显示PCI治疗中危（Syntax评分23～32）、低危（Syntax评分0～22）左主干病变的患者（Syntax评分＜33）与CABG疗效相当，仅高危患者（Syntax评分＞33）再次血运重建率较CABG为高，且PCI患者脑卒中发生率显著低于CABG。
但此手术风险依旧很大，再狭窄率偏高。
Park等报道了在IVUS指导下的左主干介入治疗，1年的死亡率较单纯造影指导的左主干介入治疗显著降低（4.4％VS 16.0％，P=0.048）。
韩国多中心参与的大型临床研究（MAIN-COMPARE）将756例IVUS指导的左主干病变支架置入的患者与219例非IVUS指导的左主干病变支架置入的患者进行比较，3年随访结果显示IVUS指导组死亡率显著低于非IVUS 指导组（6.0％VS 13.6％，HR=0.54），成功置入DES病人3年随访结果显示，IVUS指导组显著降低死亡率（4.7％VS 16.0％，HR=0.39）。
血管内超声IVUS在肺动脉疾病中的应用讲义教材
IVUS与组织学相关性
既往无心肺疾病史的意外死亡尸体（12小时内）的 肺动脉 (>2～3cm) 进行 IVUS及组织学检查：
正常肺动脉IVUS检查显示为单层回声
IVUS与组织学相关性
IVUS及组织学检测26段肺
动脉的52个断面管腔内径 及面积，结果发现IVUS与 组织学相关性良好 －
肺动脉直径IVUS测量与组织 学测量相关系数：r=0.84， P<0.001
功能学指标？
肺高压中IVUS的相关数据
功能学指标：
肺动脉搏动力（Vascular pulsatility）=（收缩末 期管腔面积-舒张末期管腔面积）/舒张末期管腔 面积× 100 % ；即 (sA–dA) / dA) × 100%
肺动脉壁扩张力（Arterial wall distensibility）= 肺动脉搏动力/脉压差
-0.24 0.17 -0.22 0.19 0.22 0.21 0.22 0.21
Bressollette E et al. Chest 2001;120:809-815
IVUS形态学指标与内皮素水平相关性
通过IVUS发现，ET水平和清除情况与上肺叶肺动 脉的WA, TVA和LA呈线性正相关
Bressollette E et al. Chest 2001;120:809-815
直接测量的形态学指标：
1）最小管腔直径（Minimal lumen diameter， MLD)，
2 ) 管壁厚度（wall thickness, WT)， 3 ) 管腔面积（lumen area, LA) 4 ) 血管面积（total vessel area, TVA）
肺高压中IVUS的相关数据
血管内超声（IVUS）在肺动脉疾病中的应用
IVUS操作与流程PPT课件
第8页/共24页
iLab系统工作流程
第三步 输入病例描述 （EDIT RUN DESCRIPTION） • 输入要进行的评估的类型（evaluation）
（PRE，POST，<Custom...>）， • 从VESSEL 列表中选择或创建一个准备检
查的血管名称。 • 从SAMPLE RUN LABELS列表中选择
第14页/共24页
4、PARAMETERS按钮 （仅仅在没有录制的成像过 程中可用）显示成像参数对 话框，包括如下内容： • 旋转图像。 • 景深（ZOOM） • 回拉速度 • DE-APECKLE／DDP • 精确的TGCTM功能 • TGC调节
以上设置一般为默认
第15页/共24页
iLab系统工作流程
回拉病例）。 • DYNAMIC REVIEWTM FRAMES－设置整个帧范围来在Dynamic ReviewTM功能下观察来在反复的双向
扫描下显示指定的感兴趣区域。 • DE-SPECK/DDP－选择预置值来减少内腔噪声。
第18页/共24页
第19页/共24页
iLab系统工作流程
第七步 开始新的图像采集
第1页/共24页
第2页/共24页
iLab系统工作流程
• 第一步 • 第二步 • 第三步 • 第四步 • 第五步 • 第六步 • 第七步 • 第八步 • 第九部
开机 输入病人数据 输入病例描述 成像 图像采集（记录） 回顾病例 新的图像采集 保存案例 关机
第3页/共24页
iLab系统工作流程
第一步 开机 • 将机器摆放在手术室合适位置，一般摆放在患者脚端，注意该
第13页/共24页
1、通过DEPTH按钮可调节 所显示图像的直径。
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LCX开口面积与再狭窄率
Cross-over Stent
Crush/T-stent
Restenosis rate (%)
<4mm2 4mm2 He Y, et al AHA 2009
<5.5mm2 5.5mm2
技术细节
管腔的大小是最重要的
IVUS 评价LM 病变是否显著取决于管腔大小，而不是斑块负荷
左主干管腔 CSA<6mm2或 MLA<3mm被 认为有明显狭窄
Jasti V, et al.Circulation 2004
LITRO 研究：前瞻性地评价MLA 6mm2 对于左主干血运重建的指导意义
De La Torre Hernandez et al. TCT 2010
LITRO 研究2年结果
IVUS在左主干病变中的应用
为什么左主干病变需要IVUS?
理由一：
冠脉造影常常不能准确判断左主干病变
造影显示的是真相吗？
这个病变是否需要处理呢?
左主干末端的模糊病变
Lumen CSA = 18.3 mm2
Lumen CSA = 3.6 mm2
Lumen Diameter = 5.0 mm Lumen Diameter = 1.3 mm
0 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4
0 -2 -1 0 +1 +2
Grades of LM Severity
1: 0-24% DS 2: 25-49% DS 3: 50-74% DS 4: 75-89% DS 5: 90-100% DS
Grades of Difference in Assessment of LM Severity
只有糖尿病 (p=0.014) 和 IVUS MLA (p=0.015)是不良事件的独立预报因子
(Ricciardi et al. Am Heart J)
左主干严重病变的IVUS标准
预测FFR 0.75 的IVUS 指标
FFR and MLD (r＝0.79, P＝0.0001) FFR and MLA(r＝0.74, P＝0.0001)
病例一
PCI 过程
最后结果
病例二
理由三：
IVUS能发现支架植入后的“瑕疵”
病例三
支改善患者预后
MAIN-COMPARE 子研究
MAIN-COMPARE 的子研究第一 次显示了IVUS介导下的左主干 PCI能降低患者的死亡率！
左主干病变的IVUS标准
术前IVUS MLA 和 MACE
• 107 例造影显示LM正 常或轻度病变的患者
Event-Free Survival
1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0-
5
1 Year Rates 2 Year Rates
10
15
20
25
30
IVUS Minimum Lumen Area (mm2)
冠脉造影不能准确评价左主干病变的原因
难以明确正常参考血管：弥漫性病变，短左主干 重叠：前降支、回旋支或主动脉窦 起始角度变异及扭曲的走行的左主干 血管重构 导管干扰或不均匀造影剂注射
理由二：
IVUS能“看清”左主干病变并帮 助选择更合理的治疗策略
左主干开口与末端分叉处病变特性的比较
Maehara A, et al. Am J Cardiol 2001
延迟血运重建 血运重建
De La Torre Hernandez et al. TCT 2010
LITRO 研究2年结果
>6 延迟血运重建 <6延迟血运重建
De La Torre Hernandez et al. TCT 2010
术后理想的最小支架面积（MSA）
10.1
MSA (mm2)
8.8
SJ Park, et al. TCT2007
你会动这个左主干开口吗?
不可原谅的错误
冠脉造影提示左主干开口病变，为此患者接 受了两次搭桥手术（第二次搭桥是因为桥血 管闭塞）。
然而，患者再次胸痛发作，这次，IVUS显示：
左主干开口根本没有严重病变!!
Lumen CSA = 11.9 mm2 Lumen Diameter = 3.5 mm
左主干造影评价的一致性
造影和IVUS对病变分布的描述
与冠脉造影分叉病变的分型相比较，IVUS对左主干末段的描述显示 了很大的不同：分叉的脊隆（carina）处几乎没有斑块分布 ; 绝大 部分左主干末端的病变会延伸至前降支或回旋支开口，而绝大部分 前降支或回旋支开口会延伸至左主干末端。
Oviedo et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:105-12
左主干造影评价的一致性
Number o f comparison
在所有冠脉节段中，对左主干造影结果的判断在观 察者之间的不一致性最为明显
106 cine angiograms from CASS analyzed by three groups of angiographers to assess LM severity *
Clinical Site vs. 100 Quality Control
80
Clinical Site vs. 100 Study Group
80
Study Group vs. 100 Quality Control
80
60
60
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40
40
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20
20
0 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4
0: No difference +1 or -1: 1 grade difference +2 or -2: 2 grades of difference +3 or -3: 3 grades of difference +4 or -4: 4 grades of difference
*Cameron et al. Circulation 1983;68:484-489
CASS研究发现：对左主干狭窄程度的判断有较大的不一致性
100
QC lab
0
0
Clinical Site
100
* Area of the square is proportional to the number of cases with the given reading
Fisher et al. CCD 1982;8:565-575