内科血液疾病病例试题

压积 0.21。
思考题 1. 本病例最可能的诊断是什么？ 巨幼细胞性贫血 2. 诊断依据是什么？ 患者 4 个月前无诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退、消瘦、活动后感 症状加重。 3 天前在当地医院检查血象显示全血细胞减少，中度贫血貌，结膜苍 白，血常规：WBC2.6x109/L,,Hb68g/L/,RBC1.54 × 1012 、平均红细胞体积 138.2fl ， 平均红细胞血红蛋白 44.2pg ，平均红细胞血红蛋白浓度 342g/L,PLT41 ×10 9/L ， 网织红细胞 0.018 。 3. 需要进行何种检查，以进一步明确诊断？ 骨穿，血清维生素 B12、叶酸测定，红细胞叶酸测定 4. 需要与哪些疾病鉴别？ 造血系统肿瘤性疾病，合并稿黏滞血症的贫血，有红细胞自身抗体的疾病 5. 本例的治疗原则有哪些？
思考题
1. 本病例最可能的诊断是什么？
急性淋巴细胞白血病合并中枢神经系统白血病
2. 诊断依据是什么？
患者于 20 天前发现颈部结节， 1 周后出现牙血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏 力，近 5 天盗汗伴头痛入院治疗。体格检查：体温 37.5 度，面色苍白，腹部及
下肢可见散在出血点， 1cm×1.2cm，质中，无压痛。巩膜无黄染，颈软，胸骨
时给予别嘌醇，抑制尿酸合成；少尿和无尿时按急性肾衰竭处理
5. 支持营养：补充营养，维持水、电解质平衡，给皇者高蛋白、高热量、易消
体格检查 ：体温 37.5 度，呼吸 24 次 /L, 脉搏 88 次 /分，血压 135/85mmHg 。神志清醒，发育
正常，营养中等。面色苍白，腹部及下肢可见散在出血点，
1cm× 1.2cm，质中，无压痛。
五官端正， 巩膜无黄染， 瞳孔等大， 舌伸居中。 颈软， 胸骨压痛， 心率 88 次 / 分， 心律整齐，
养中等，急性病面容，贫血貌，神清，全身皮肤瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，
巩膜无黄染，咽充血（ +++），颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，
心界不大，心率 95 次 / 分，心律整齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾
未触及，无病理反射，双下肢无浮肿。
辅助检查： 血常规： 白细胞 1.2 × 109/L ，分类淋巴细胞 （ L）91.2%，中性粒细胞 （ N）4%，血红蛋白 87g/L, 红细胞 3.02 × 1012/L ， MCV82.2fl ， MCH30.2pg， MCHC362g/L,血小板 3× 109/L, 网织红细胞
功能正常。胸片：心肺正常。腹部 B 超：肝脾，双肾无异常。
思考题： 1. 本例初步诊断是什么？ 缺铁性贫血 2. 诊断依据是什么？ 患者 2 年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，服铁剂、 叶酸治疗 3 周，上述症状有改善。中度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，眼 结膜苍 白，肝脾未触及。 Hb61g/L,MCV67.2fl ，MCH24.2pg，MCHC280g/，L WBC×4 109/L, 分类正常， PLT120×109/L ，网织红细胞 0.012 ，便常规：潜血（ +++）。 3. 需要进行何种检查，以进一步明确诊断？ 血清铁蛋白测定，骨穿，胃镜，肠镜 4. 此种疾病的病因有哪些？ 摄入不足，吸收障碍，丢失过多。 5. 需要与哪些疾病鉴别？ 铁粒幼细胞性贫血，地中海贫血，慢性病性贫血，转铁蛋白缺乏症 6. 本例的治疗原则有哪些？ （一） 病因治疗： 改善饮食， 胃、十二指肠溃疡伴慢性贫血火胃癌术后残胃癌，
（ 4） 心理护理
2. 对症治疗：
（ 1）纠正贫血 HB<60g/L 时可输红悬。
（2）控制出血：止血敏，血小板少于两万时输浓缩血小板
（ 3）控制感染：经验性广谱抗生素治疗，同事做细菌培养和药敏试验，有结果
后应用敏感的抗生素 （二）针对发病机制的治疗
1、免疫抑制剂治疗：环孢素等
2、促造血治疗：雄激素司坦唑醇等

94 次 /分，心律整齐，
各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，无病理反射，双下肢无浮肿。
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辅助检查： 血常规 ：WBC2.6x10 9/L,,Hb68g/L/,RBC1.5 4× 1012 、平均红细胞体积 138.2fl ，平均红细胞血 红蛋白 44.2pg，平均红细胞血红蛋白浓度 342g/L,PLT4 1× 10 9/L,网织红细胞 0.018，血细胞
始渐出现鼻出血、牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，成形，每日
1 次；同时发热，体温
39 度，伴咽痛，无咳嗽、胸痛，无尿频、尿急，在当地就诊，血象血红蛋白
96g/L, 红细胞
3.38× 1012/L ，血小板 3.0 × 109/L, 白细胞 1.0 × 109/L. 为进一步诊治转来我院。
体格检查： 体温 39.5 度 , 脉搏 95 次/ 分，呼吸 20 次 / 分，血压 110/70mmHg，发育正常，营
压痛，腹软，肝肋下 2cm。质中等，脾肋下 3cm，无病理性神经反射。实验室检 查：血红蛋白 64g/L, 红细胞 2.6 ×1012/L ，白细胞 32× 109/L ，原淋巴细胞 19%， 幼淋巴细胞 32%，血小板 19× 109/L 。胸片示上纵隔影增宽，腹部 B 超：肝脾增
大。骨髓象：增生极度活跃，以淋巴细胞系统为主，原淋巴细胞 21%，幼淋巴细 胞 50%，淋巴细胞 18%。此类幼稚细胞大小不一，核形不规则，部分有凹陷，核
心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肺无异常体征。腹软，肝肋下
2cm。质中等，脾肋下
3cm，无病理性神经反射。 实验室检查： 血红蛋白 64g/L, 红细胞 2.6× 1012/L ，白细胞 32× 109/L ，原淋巴细胞 19%，幼
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淋巴细胞 32%，淋巴细胞 30%， 血小板 19× 109/L 。尿、粪常规阴性，肝肾功能正常。胸片
4. 需要与哪些疾病鉴别？
阵睡血尿， MDS，自身抗体介导的全血细胞减少，急性造血功能停滞，急性白血
病，恶性组织细胞病
5. 本例的治疗原则有哪些？
（一） 支持治疗 1. 保护措施：
（ 1） 预防感染，注意饮食健康
（ 2） 避免出血，防止外伤和剧烈运动，血小板低于 2 万，应严格卧床，保持
大便通畅
（ 3） 不用对骨髓有损伤作用和一直血小板功能的药物
（一） 原发病的治疗 （二） 补充缺乏的营养物质： 1. 叶酸缺乏者补充叶酸 2. 维生素 B12 缺乏者肌注或口服维生素 B12
病例 3
患者，男， 12 岁，因皮肤瘀点、瘀斑 10 天，伴发热、咽痛 5 天入院。
10 天前无明显诱因出现足背部、手、上肢、躯干、头面部皮肤出血点，当时未注意。
5 天前
3、造血干细胞移植
病例 4
患者，男， 18 岁，学生，因颈部结节 20 天，牙血、下肢皮肤瘀点，面色苍白 1 周入院。
患者于 20 天前发现颈部结节， 1 周后出现牙血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏力，无鼻血、
无咳嗽、无关节痛。近 5 天低热、盗汗伴头痛入院治疗。无呕吐、大小便正常，体重无明显
减轻。
过去史 ：无特殊。
4 个月来体重下降 10 公斤。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体格检查 ：体温 36 度，脉搏 94 次 /分，呼吸 19 次 /分，血压 110/70mmHg, 发育正常，营养
中等，中度贫血貌，神情，全身淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，镜面舌，颈软，气
管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心率
病例 1
患者，男， 18 岁，因反复头晕、乏力 2 年，加重 3 个月入院。
患者 2 年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，在当地医院做检查，
Hb62g/L ，服铁剂、叶酸治疗 3 周，上述症状有改善，血红蛋白上升至 100g/L ，自行停药。 1 年前又出现上述症状，经服铁剂 2 个月症状有所改善， 3 个月前再次出现头晕、乏力、面 色苍白， 上三楼感心悸， 气喘， 无发热、 无身目黄染， 无皮肤出血点， 为进一步诊治收入院。
手术根治；寄生虫感染，驱虫治疗。 （二） 补铁治疗：原则：口服为佳，慎用注射铁剂，补足贮存铁，防止和复发。
病例 2
患者，男， 61 岁。因面色苍白、乏力、消瘦 4 个月入院。
患者 4 个月前无诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退、消瘦、活动后感症状加重，服
中药效果欠佳， 3 天前在当地医院检查血象显示全血细胞减少，
示上纵隔影增宽， 心电图正常。 腹部 B超：肝脾增大， 未见占位性病变， 腹膜后淋巴结不大。
骨髓象：增生极度活跃，以淋巴细胞系统为主，原淋巴细胞
21%，幼淋巴细胞 50%，淋巴细
胞 18%。此类幼稚细胞大小不一，核形不规则，部分有凹陷，核仁无或
1～ 2 个，胞浆量不
多，无空泡。红系列 8.5%，全片见巨核细胞 1 个，血小板较少。原、幼淋巴细胞过氧化酶 化学染色反应阴性。脑脊液检查压力 80 滴 / 分，白细胞数 20× 106/L, 找到幼稚细胞。
0.001 ， 血 细 胞 压 积 0.214 ， 铁 蛋 白 572.60ug/L(16.4 ～ 323.00ug/L), 维 生 素 B12 为
595.4ng/L(187 ～ 1059ng/L), 叶酸 5.5pg/L(2.9 ～ 18.7pg/L). 尿常规：尿潜血 +++，尿胆原
（+）、尿红细胞（ ++），尿蛋白（ +）。大便常规阴性。肝功能、肾功能正常，血细菌培养阴
食欲尚好，小便无异常，大便成形，每日一次，未留意过大便的颜色，体重无下降。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体检 ：体温 36 度，脉搏 90 次 /分，呼吸 17 次 /分，血压 120/80mmHg ，神情，发育正常，营