多发性硬化药物治疗

最终导致中枢神经系统髓鞘脱失、少突胶 质细胞损伤，部分可有轴突及神经细胞受 损。


多发性硬化的现状





患病率：100～200/10万人（欧美） 0.88～10/10万人（小规模流调） 多于20～50岁发病 女：男=2～3：1 临床不能治愈 5年内半数患者难以从事原先的工作，15年 内50%的患者难以独立行走，30年内达到 80%。
多发性硬化的分型



RRMS：急性发作与复发成稳定病程 SPMS：现有RRMS，神经恶化逐渐进展 PPMS：从发病即进展性神经恶化 PRMS：从发病即进展性神经恶化，伴复发 CIS：单次发作后到CDMS之间
多发性硬化的临床表现


首发症状： 肢体无力 感觉障碍 视觉障碍
多发性硬化的诊断
药物介绍（2）

不良反应及对策： 流感样症状、寒颤、发烧：出现：2-6h持续 <24h。连续使用2w-1m 症状逐渐减轻 注射部位反应：“预热”药液、更换注射 部位 、局部冰敷、避免日照 肝功能异常：轻度（对症）重度（停药） 2w-2m 白细胞降低：轻度—重度（停药） 脱发：停药
多发性硬化药物治疗 简介
卫红涛 临床药学
病例介绍



患者： 张xx, 女，49岁，身高155cm，体重74kg。 BMI：30.8 体表面积：1.795m2 [M2=0.0061H（cm）+0.0128T（kg）-0.1529] [M2m=0.0057H（cm）+0.0121T（kg）+0.082] [M2f=0.0073H（cm）+0.0127T（kg）-0.2106]


CSF 诱发电位 MRI 脑脊液细胞学检查和免疫球蛋白测定


EDSS评分
神经检查正常（所有的功能系统评分都为０） 没有残疾，只有功能系统的轻度异常体征 没有残疾，有超过1个功能系统的轻度异常体征 累及1个功能系统的轻度残疾 累及2个功能系统的轻度残疾 累及1个功能系统的中度残疾或累及3-4个功能系统的轻度残疾；行走不受限 行走不受限，1个功能系统的中度残疾，合并有1-2个系统的评分为２；或2个功能系统的评分为３；或五个功能系统 的评分为２（其他是０或１） 行走不受限；即使有累及1个功能系统的较为严重的残疾（评分４分，或超过前几步总和的分级），其他系统为０－ １分，但生活自理，起床行走时间大于１２小时；不休息独立行走５００米 行走不受限；每天大多数可以站立，能完成正常工作，但活动部分受限并需要少许帮助；特点是累及1个功能系统的 相对严重的残疾（评分４分，或超过前几步总和的分级），其他系统为０－１分；不休息独立行走３００米 残疾严重，影响日常生活和工作；不休息独立行走200米；1个功能系统的评分为5分，或低于前几步总和分级，其他 系统为０－１分 不休息独立行走100米；残疾严重，影响日常生活和工作；1个功能系统的评分为5分，或低于前几步总和分级，其他 系统为０－１分 间歇行走，或一侧辅助下行走100米，中间休息或不休息；2个以上的神经功能系统评分大于3+ 双侧辅助下可以行走20米，中途不休息；2个以上的神经功能系统评分大于3+ 辅助下行走不超过5米，活动限于轮椅上，可独立推动轮椅；轮椅上的时间超过12小时；1个以上的功能系统评分为 4+，少数情况下锥体束评分为5分 几乎不能行走，生活限于轮椅上，辅助下才能挪动，不能整天呆在标准的轮椅上，需要自动轮椅；1个以上的功能系 统评分为4+ 活动限于床、椅、轮椅，每天有一定时间在轮椅上活动；生活可以部分自理，上肢功能正常；几个功能系统的评分 为4+ 每天大多数时间卧床；生活部分自理，上肢保留部分功能；几个功能系统评分为4+ 卧床不起，可以交流，吃饭，大多数功能系统评分为4+ 完全卧床不起，不能正常交流，吃饭，大多功能系统评分为4+ 死于多发性硬化，直接死因为呼吸麻痹，昏迷，或反复痫性发作。
药物介绍（3）

不良反应及对策： 胸痛（13%）血管扩张（20%）感染（30%） 皮疹（19%）注射部位反应（40%-60%）流 感样症状（14%）无力（22%）呼吸困难 （14%）
其他：呕吐、恶心、心动过速、水肿、瘙 痒、焦虑====

药物介绍（3）
有效性与安全性

有效性：与β-干扰素基本相同 安全性：GA更易引起注射部位反应、更容 易引起磷酸激酶，肌酸激酶的增高
药物介绍（2）
有效性与安全性 有效性：临床复发率下降30%；新发病 灶减少78-83%，病灶容积下降14-17%。 CIS—CDMS风险降低47%；ARR及 EDSS评分下降41.2%及22.8% 安全性：长期应用5a。不良反应较为 普遍，但多数症状轻微，大多伴随疾 病的继续治疗而消失



戴永强，胡学强《多发性硬化的治疗进展》中国处方药 2010.11 No.104
药物介绍（1）



糖皮质激素： 大剂量冲击疗法： 方案1：1000mg QD 连用3~5天 输注时间 3~4h 方案2：500mg-1000mg QD 连用3~5天 + 250mg-500mg QD 连用2-3天 3-4W内减完 小剂量口服：维持治疗2-3周，效果存在争 议
药物介绍（4）

不良反应及对策： PML：完善检查、密切监测
高血压、心动过速、晕厥、肌痛、胃炎： 对症与支持治疗 停药 进行性多发性白质脑病PML风险：（1）抗 JCV（多瘤）抗体阳性（2）长期使用>2Y （3）其他免疫抑制剂治疗史

药物介绍（4）

有效性：可以降低RRMS的复发率（68%-73%），新病灶 数减少83%，减少原病灶的大小 安全性：除PML外一般不良反应能耐受，PML发生率较低
推荐用于：一二线药物不良反应不能耐受 或妊娠及产后的患者

药物介绍（5）


不良反应及对策： 过敏反应： 全身反应：可出现发热、寒战、皮疹、 恶心、头疼、胸闷等。==输注速度过快 神经系统副作用：头疼==输注速度过快 无菌性脑膜炎 溶血、肾脏的损害
药物介绍（5）


有效性与安全性
有效性：EDSS 评分30例患者中基本治愈5 例，近 期缓解者16 例，总有效率70%。显示急性期及亚 急性期均有明显效果，慢性进展型亦有一定程度 改善。 安全性：输注反应，发热畏寒，肌痛，皮肤潮红 等，一般出现于输注后12-24h，持续几小时可缓 解。可于输注前给予抗过敏后小剂量技术预防
药物介绍（3）




格拉替雷 药理：抑制机体的过度炎性反应；激活Ｔ细胞抑 制炎性反应过程；促进CD8+T细胞在中枢神经系 统内表达，诱导CD8+T细胞直接杀伤CD4+T细胞； 降低Ｂ细胞膜上的协同刺激分子；够产生脑源性 及其他神经营养因子 用法用量：20mg ih QD / 40mg ih Q3W 禁忌：1，4二氧六环、溴化氢、醋酸、二乙胺过 敏；严重抑郁伴自杀倾向；癫痫未得到控制 妊娠分类B级
王硕，吴江， 韩金鸣《干扰素-β1b 治疗复发缓解型多发性硬化16 例疗效及经验总结》中风与神经疾病杂志 2015 年7 月 第32卷 第7期 武勇立《干扰素在多发性硬化治疗中的应用》泰山医学院学报JOUＲNAL OF TAISHAN MEDICAL COLLEGE Vol. 36 No. 6 2015 倍泰龙/利比药品说明书











多发性硬化的常见并发症





痛性痉挛 慢性疼痛，感觉异常，抑郁焦虑 乏力疲劳 震颤 认知障碍 性功能障碍 膀胱直肠功能障碍
多发性硬化的药物治疗





分型与药物 急性复发：糖皮质激素 CIS： RRMS：一线：β-干扰素 GA 二线：那他珠单抗 IVIg 血浆置换 AZT 米托蒽醌（严重复发-进展） SPMS：进展期 β-干扰素 米托蒽醌 二线：CTX MTX AZT CsA PPMS：疲劳：金刚烷胺；尿失禁：溴丙胺太林；痉挛疼痛：巴氯芬 PRMS：米托蒽醌 其他药物：MTX CsA 克拉屈滨（Cladribine）FK506
病例介绍


既往史：双眼交替发作视神经炎病史26年， 发作3次以上，曾于外院口服激素治疗，症 状可缓解；多发性硬化病史1年，给予激素 治疗后好转；高血压病史3年，最高血压达 155/80mmHg，规律口服硝苯地平控释片 30mg，qd，盐酸阿罗洛尔片10mg，bid。血 脂代谢异常病史3年，平素口服立普妥20mg， qn。 2014年9月多发性硬化发作。
病例介绍



相关治疗： 1、继续激素冲击，并逐渐减量，关注病情 变化。 2、适当使用胃黏膜保护剂，避免应激性溃 疡，补钙，监测血糖变化。 3、卧床，减少活动，避免股骨头坏死的发 生。
多发性硬化的定义

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种免 疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性 疾病。 病因不明确，可能与遗传、环境因素、病 毒感染及自身免疫等相关。
并发症的对症治疗

痛性痉挛：卡马西平
慢性疼痛，感觉异常，抑郁焦虑：普瑞巴 林、SNRI、NaSSA、SSRI。 乏力疲劳：金刚烷胺 震颤：苯海索、阿罗洛尔 认知障碍：胆碱酯酶抑制剂 性功能障碍：西地那非


多发性硬化的治疗策略 来自早期治疗：CIS-RRMS 强化治疗： 联合治疗：INF-β+那他珠单抗；激素+MX 其他治疗：CTM MTX CsA 康复治疗及生活指导
格拉替雷说明书 曹芳，付锦《对比干扰素β与醋酸格拉默治疗多发性硬化的新进展》中国神经 免疫学和神经病学杂志2014年11月第21卷第6期 Chin J Neuroimmunol ＆ Neurol 2014，Vol.21.No