河南省病残儿医学鉴定申请审批表
病残儿鉴定申请表
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是（申请人姓名），现就我所患疾病向贵委员会提交医疗鉴定申请书。
我患有（疾病名称），经过多次治疗和观察，病情并未得到缓解，因此急需进行医疗鉴定，以确定疾病的具体病因和治疗方案。
我特此申请进行医疗鉴定，希望能够得到贵委员会的认真审查和鉴定。
我愿意配合医疗鉴定所需的一切检查和资料提供，并承诺提供真实的病情资料和病史，以便贵委员会做出准确的判断。
我深信医疗鉴定的结果将对我未来的治疗和康复起到至关重要的作用，也将对我的生活和工作产生深远的影响。
因此，我恳请贵委员会尽快受理我的医疗鉴定申请，并在最短的时间内完成鉴定工作，以便我能够及时采取有效的治疗措施，恢复健康。
在此，我诚挚地感谢贵委员会对我的关注和支持，期待着您的
积极回复。
申请人，（申请人签名）。
日期，（申请日期）。
河南省人口计生便民服务大厅
河南省人口计生便民服务大厅（窗口）工作规范（讨论稿）河南省人口和计划生育委员会二○○九年五月河南省人口和计划生育委员会文件豫人口［2009］号(讨论稿)河南省人口计生委关于印发《河南省人口计生便民服务大厅(窗口)工作规范》的通知各省辖市人口计生委：为深入贯彻落实党的十七大精神和科学发展观，贯彻落实国务院、省政府廉政建设暨纠风工作有关会议和河南省政务公开领导小组关于进一步加强行政服务中心(大厅)建设的有关文件精神，进一步转变行业作风，增强服务意识，扎实推进全省便民服务工作，现将《河南省人口计生便民服务大厅(窗口)工作规范》印发你们，望结合本地实际，加强组织领导，认真抓好落实，努力使我省便民服务工作再上一个新台阶。
附：《河南省人口计生便民服务大厅(窗口)工作规范》河南省人口和计划生育委员会二○○九年五月三十日河南省人口计生便民服务大厅(窗口)工作规范(讨论稿)为了深入贯彻落实党的十七大精神和科学发展观，贯彻落实省纪委八届四次全会、省政府第XX次廉政建设会议精神和省政务公开领导小组关于进一步加强行政服务中心(大厅)建设的有关要求，扎实推进便民服务工作，真正做到“为民、便民、帮民"，以人为本、优质服务、取信于民，提高广大群众满意度，特制定人口计生便民服务大厅(窗口)工作规范。
一、便民大厅硬件建设标准1、县乡均应建立计划生育便民服务大厅或在政府行政服务中心(大厅)内设置计划生育便民服务窗口，建设率要达到100％。
单设的便民服务大厅名称为：“XXX人口和计划生育便民服务厅”(简称：便民大厅)。
大厅(窗口)的标识要清楚。
2、单设便民大厅的用房不少于两间，卫生整洁，环境优美。
大厅外设立意见箱并标明上、下班时间。
3、办公人员设备要做到五有：有办公桌椅；有电脑及打印设备；有档案柜；有办公电话；有不少于2名素质高、业务熟、能力强的工作人员。
4、便民设施用具要做到七有：有电子显示屏触摸屏；有饮水设备用具；有便民桌、椅或沙发、茶几；有雨具、打气筒、笔墨及应急药品等其他用具用品；有便民服务卡(册)、群众意见建议卡(两卡)；有报卡杂志等宣传品；服务台上有“证件办理”、“咨询投诉”，两个桌牌，并在“证件办理”牌上小字体注明服务项目。
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（地址），特此申请进
行医疗鉴定。
我于最近一次就诊时被诊断出患有XXX（疾病名称），经过治
疗和康复，我对医疗过程和治疗效果产生了疑虑。
因此，我希望能
够通过医疗鉴定来确认我的疾病诊断和治疗方案的合理性和准确性。
我特此申请医疗鉴定，希望能够得到医疗鉴定委员会的审查和
评估。
我愿意配合提供所有相关的病历资料、检查报告和治疗记录，以便医疗鉴定委员会进行全面的评估和鉴定。
我对医疗鉴定的结果将会非常重视，并根据鉴定结果来调整我
的治疗方案和康复计划。
我相信通过医疗鉴定，我将能够更好地了
解自己的病情和治疗效果，从而更好地控制疾病，恢复健康。
在此，我诚挚地希望医疗鉴定委员会能够批准我的申请，并尽快安排医疗鉴定工作。
谢谢！
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
病残儿医学鉴定申请审批表
初审意见：
县（市、区）计生行政部门（盖章）
年 月 日
市
鉴
定
小
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名：
鉴定组组长签名：
鉴定组专用章：
年 月 日
负责人：
年 月 日
县
级
审
查
意
见
家系调查：
患儿第几胎，第几产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
遗传性疾病的家族史：
调查者签名：
年 月 日
社会调查：（对病残儿的真伪、病残儿的病情、母子（女）年龄的调查：）
调查者签字：
编号：
河南省市县（市、区）
病残儿医学鉴定申请审批表
母亲姓名：
患儿姓名：
母亲单位：
河南省计划生育委员会制
病残儿
姓名
性别
出生年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚年龄
近亲结婚
近期
父母ห้องสมุดไป่ตู้女
合影
（加盖公章）
工作单位职业
母亲
姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职业
申请理由：
申请人签字：父 母年月日
单位意见：
负责人：
年 月 日
乡（镇）政府、街道办事处意见：
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现就我（或XXX）的健康状况向贵委
员会提交医疗鉴定申请书，希望能够获得您的审批和支持。
我（或XXX）患有XXX（疾病名称或症状），经过长期治疗和观察，目前病情仍未得到有效缓解。
为了明确病情的诊断和治疗方案，我（或XXX）急需进行医疗鉴定，希望能够得到专家们的诊断和建议。
我（或XXX）真诚地希望贵委员会能够审慎考虑我的申请，为
我（或XXX）安排医疗鉴定，并在可能的情况下提供治疗建议。
我（或XXX）将严格按照医疗鉴定的要求和程序进行配合，以便尽快
明确病情，并进行有效的治疗。
在此，我（或XXX）诚挚地感谢贵委员会对我的关注和支持，
期待着得到您的答复。
此致。
敬礼。
申请人签名，__________ 日期，__________。
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（地址），特此申请进
行医疗鉴定。
我于最近一次就诊时，被诊断患有XXX（疾病名称），然而我
对此诊断存在疑问。
我认为我的症状与该疾病不符合，因此希望通
过医疗鉴定来确认我的病情。
在此，我诚恳地请求医疗鉴定委员会安排专业医生对我的病情
进行鉴定，并出具鉴定报告。
我愿意配合医疗鉴定所需的一切检查
和资料提供，并承担相应的费用。
我深信医疗鉴定的结果将对我未来的治疗和生活产生重大影响，因此我希望能够尽快得到医疗鉴定的结果。
在此，我诚挚地感谢医疗鉴定委员会对我的申请的关注和支持，
期待能够尽快得到医疗鉴定的结果。
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（居住地址）。
我特此
申请进行医疗鉴定，希望能够得到您的帮助和支持。
我因XXX（疾病或伤病情况）需要进行医疗鉴定，以确定我的
病情和治疗方案。
我深知医疗鉴定的重要性，希望能够通过此次鉴
定得到专业的医疗建议和指导，为我的治疗和康复提供有力的支持。
我愿意配合医疗鉴定委员会的工作安排，提供相关的病历资料
和检查报告。
希望您能够尽快安排医疗鉴定，并在鉴定结束后给予
我详细的诊断报告和治疗建议。
在此，我诚挚地向医疗鉴定委员会提出申请，希望您能够审慎
对待，并尽快安排医疗鉴定。
我期待着能够得到您的帮助和支持，
谢谢！
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
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河南省市县（市、区）
病残儿医学鉴定申请/审批表
患儿姓名
家庭地址
河南省卫生健康委员会制
病残儿
姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚
年龄
近亲
结婚
近 期
父母子女
合 影
(加盖公章)
工作单位职业母亲姓名源自年龄结婚年龄
是
否
工作
单位
申请理由
申请人签字：父母年月日
单位意见
负责人：年月日
乡（镇）政府、街道办事处意见
县（市、区）卫生健康行政部门（盖章）
年月日
市
鉴定小组鉴定意见
鉴定组成员签名：
鉴定组组长签名：（鉴定组专用章）
年月日
省
鉴定小组鉴定意见
鉴定组成员签名：
鉴定组组长签名：（鉴定组专用章）
年月日
负责人：年月日
县
级审查意见
家系调查：
患儿第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产产，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
遗传性疾病的家族史：
调查者签名：
年月日
社会调查：（对病残儿的真伪、病残儿的病情、母子（女）年龄的调查）
调查者签名：
年月日
初审意见：