临床用血质量控制指标(2019年版)
2019科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标
钦州市第二人民医院神经外科质量与安全目标管理指标类目指标目标执行部门监督部门效益指标平均住院日（天）≤9.5 各临床科室质控科三日确诊率≥95% 各临床科室质控科择期手术术前平均住院日（天）≤3天各手术科室质控科病床使用率（床）≤93% 各临床科室质控科三、四级手术率≥20% 各手术科室质控科住院患者危重（C、D）比≥15% 各临床科室质控科费用指标门诊人均费用增长≤7% 各临床科室质控科住院医疗人均费用增长≤7% 各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100% 各临床科室医务科医疗质量指标医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间≤10分各临床科室医务科门诊与出院诊断符合率≥90% 各临床科室医务科治愈好转率≥90% 各临床科室质控科入出院诊断符合率≥95% 各临床科室质控科临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 各临床科室质控科手术冰冻与蜡病理诊断≥95% 病理科质控科手术前后诊断符合率≥95% 各手术科室质控科急危重抢救成功率≥85% 各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室医务科无菌手术切口甲级愈合率≥97% 各手术科室医务科医疗安全（不良）事件报告例数≥250例各科室、各部门医务科住院终末病历甲级率（二级质控）≥90% 各临床科室质控科住院环节病历优级率≥90% 各临床科室质控科门诊病历合格率≥90% 各临床科室门诊办门诊处方合格率≥95% 各临床科室门诊办各种检查申请单合格率≥90% 各临床科室和门诊科室医务科、门诊部手术安全核查表100% 各手术科室医务科法定传染病报告率100% 各临床科室预防保健科三基考试合格率100% 各临床科室医务科住院超30天患者病情分析率100% 各临床科室医务科住院危重患者抢救成功率≥80% 各临床科室医务科法定传染病报告率（门诊）100% 各门诊科室门诊部门诊三次确诊率≥90% 各门诊科室门诊部出院患者随访率≥80% 各临床科室和护理单元医务科、护理部临床路径管理住院临床路径管理每科室1个病种以上各临床科室质控科符合临床路径标准的患者入组率≥60% 各临床科室质控科入组后完成率≥80% 各临床科室质控科临床路径管理病种单病种总费用增幅下降或合理各临床科室医务科临床路径管理病种治愈及好转率提高或合理各临床科室医务科平均住院日下降或合理各临床科室质控科平均费用增长≤6% 各临床科室质控科临床路径管理病种死亡率下降或合理各临床科室医务科2周内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科30天内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科非计划再次手术比例下降或合理各临床科室质控科并发症比例下降或合理各临床科室质控科单病种管理住院单病种管理每科室1种以上各临床科室质控科院内自选病种质量控制合格100% 各临床科室质控科单病种管理卫生厅指定病种质量控制合格100% 各临床科室质控科卫生部指定病种信息病例上报率100% 各临床科室质控科卫生部单病种各项指标达标或合理比例增长或合理各临床科室质控科药品使用指标住院基本药物收入占总药品收入比例≥30% 各临床科室医务科、药剂科住院抗生素使用率≤60% 各临床科室医务科、药学部DDD ≤40 各临床科室医务科、药学部住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30% 各临床科室医务科、药学部接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例≥50% 各临床科室医务科、药学部接受特殊级抗菌药物治疗标本送检率≥80% 各临床科室医务科、药学部全院药品费用占总收入比例≤39% 各临床科室医务科、药学部I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30% 各临床科室医务科、药学部门诊基本药物收入比例占药品总收入比例≥30% 各临床科室医务科、药学部门诊抗菌药物处方≤20% 各临床科室医务科、药学部介入诊断预防使用抗菌药物比例0 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物选择合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物疗程合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部临床用血管理开展成分输血比例≥85%输血科、临床科室医务科输血适应症合格率≥90%输血科、临床科室医务科输血科和临床科室人员对输血相关制度知晓率100%输血科、临床科室医务科输血前检测率100% 临床科室医务科临床用血管理输血治疗知情同意书签署率100% 临床科室医务科血体输血率≥25% 临床科室医务科输血病程记录合格率≥90 临床科室医务科大量用血报批审核率100%输血科、临床科室医务科医院感染院内感染率≤10% 各临床科室医院感染管理科手术部位感染率同比下降或合理各手术科室院感科无菌切口感染率≤1.5% 各手术科室医院感染管理科医院感染现患调查核查率≥96%各临床医技科室、门诊、护院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各护理单元护理部、院感科医疗服务指标院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科医护人员及患者对行政后勤和药剂、检验、放射科等内部服务科室满意度≥90% 相关单位质控科出院患者满意度≥90%各临床医技科室和护理单元质控科门诊患者满意度≥90% 各门诊科室门诊部急救设备完好率100% 各护理单元护理部、器械科。
2020年版三级医院评审标准护理部分解读(最新实用版)
坚持医院的公益性,把社会效益放在
首位,履行相应的社会责任和义务
➢ 坚持医院的公益性 ➢ 承担传染病、食源性疾病的发现、鼓治、报告 ➢ 预防等任务 ➢ 现范医师处方行为,优先合理使用林本药物
促进医疗资源下沉,完成政府指
令性任务
➢ 加强医联体建设,实行分级诊疗 ➢ 对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、 ➢ 慢性病管理 ➢ 承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫 ➢ 生技术人员等政府指令性任务
●
没有任何一版的标准，比2020版 标准更重视信息化
第一部分 3节25条
前置要求
标准
101节448条
第二部分 74节240条
数据监测
第三部分 24节183条
现场评审
✧ 总体要求 ✧ 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省 (区、市)卫生健康行政部门确定 ✧ 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60% ✧ 三、评审结果判定为甲等的,第三部分得分不能低于90%;判定为乙等的,第三部分得分不能低于80%; 判定为丙等的,第三部分得分不能低于70%。
人员 配备
卫生技术人员数与开放床位数比 全院护士数与开放床位数比 病区护士人数与开放床位数比 医院感染管理专职人员数与开放床位数比
相关手术科室年手术人次占比 床位使用率 人员支出占业务支出的比重
运行 指标
科室 配置
急诊科 中医科 ICU 康复医学科 麻醉科 感染性疾病科
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 医疗服务能力指标
第二章 与护理管理相关的重点内容
医疗质量管理体系和工作机制 医疗质量安全核心制度 医疗技术临床应用管理 医疗安全风险防范 诊疗质量保障与持续改进 护理质量保障与持续改进 药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进 检查检验质量保障与持续改进 输血管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 中医诊疗质量保障与持续改进
国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指标（2019年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指
标（2019年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2019.07.12
•【文号】国卫办医函〔2019〕620号
•【施行日期】2019.07.12
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗安全与血液
正文
国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指标
（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕620号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步加强医疗机构临床用血管理，规范临床诊疗行为，促进临床合理用血标准化、同质化发展，提升输血专业规范化服务能力，我委组织制定了《临床用血质量控制指标（2019年版）》。
现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、临床用血质控中心和医疗机构在血液管理和医疗质量安全管理工作中使用。
各省级卫生健康行政部门要进一步加强对辖区内临床用血质控中心和医疗机构的培训指导，做好质控指标应用、信息收集和反馈工作。
有关情况和问题请及时报我委医政医管局。
联系人：医政医管局张睿
电话：************
邮箱：*************.cn
附件：临床用血质量控制指标（2019年版）
国家卫生健康委办公厅
2019年7月12日。
药事管理医疗质量控制指标2019年版
药事管理医疗质量控制指标（2019年版）一、药学技术人员占比定义：药学技术人员数占同期卫生技术人员数的比例。
计算公式：药学技术人员占比= 药学技术人员数×100%同期卫生技术人员数意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。
二、每百张病床临床药师数定义：平均每100张实际开放病床临床药师的数量。
计算公式：每百张病床临床药师数= 临床药师数×100实际开放床位数意义：反映临床药师资源配置情况。
注：临床药师是指经培训取得相应资质参与临床药物治疗工作的药师或专职直接参与临床药物治疗工作的药师。
三、门诊药学技术人员日人均调剂处方数定义：门诊药房药学技术人员平均每人每日调剂处方数（张）。
计算公式：门诊药学技术人员日人均调剂处方数= 门诊处方总数（张）门诊药房日均药学技术人员数×同期工作日意义：反映门诊药房工作负荷量。
四、门诊处方不合理率定义：不合理的门诊处方数（人次）占同期门诊处方总数（人次）的比例。
计算公式：门诊处方不合理率= 不合理的门诊处方数（人次）同期门诊处方总数（人次）×100% 意义：反映医疗机构门诊处方质量。
注：不合理处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》规定，包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
五、严重或新发生的药品不良反应上报率定义：医疗机构某一时间范围内上报的严重或新发生的药品不良反应例数占同期药品不良反应上报总例数的比例。
计算公式：严重或新发生的药品不良反应上报率=严重或新发生的药品不良反应上报例数同期药品不良反应上报总例数×100%意义：反映医疗机构用药安全的指标。
注：1、严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
临床输血技术规范2019
临床输血技术规范2019为规范和指导医疗机构使用血液资源，本规范根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定。
血液资源必须得到保护和合理应用，以避免浪费和不必要的输血。
临床医师和输血医技人员应该严格了解输血适应证，并正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
二级以上医院应该设立独立的输血科（血库），负责技术指导和实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
经治医师应逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
在决定进行输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
经治医师等对患者家属进行动员，填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。
对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。
确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。
医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。
临床输血技术规范2019版征求意见稿
临床输血技术规范2019版征求意见稿近日，国家卫生健康委医政医管局向全国各省自治区直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委医政医管处（局），中华医学会、中国医师协会、中国输血协会下发了再次征求《临床用血技术规范（2019版征求意见稿）》意见的函。
全文内容如下：临床用血技术规范（2019 版）(征求意见稿)前言《临床输血技术规范（2000版）》自施行以来，对促进临床用血规范化管理和输血医学专业学科建设，提高患者输血安全发挥了重要作用。
为不断适应输血医学的发展要求，我委组织相关单位和专家对规范进行系统梳理，按照保留现有体系框架、追踪临床输血前沿技术发展趋势、逐步提高标准要求、持续提高患者输血安全的思路，对规范进行修改完善，制定了《临床用血技术规范（2019版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》正文包括总则、患者血液管理、输血前评估和告知、输血申请、输血相容性检测、血液出入库和库存管理、输血、输血后评价等共9章，对临床输血的关键技术和环节做出相应规定。
其中一些是原则性规定，医疗机构在制定本单位操作规范时应当根据实际情况进一步细化。
以“宜”表述的内容为推荐性内容。
本《规范》的附件一、二、三和四为规范性附件。
附件五为资料性附件，供医疗机构参考。
各医疗机构应当按照国家相关法律、法规、规章、技术规范和标准，以及本《规范》的要求，结合具体工作实际，编制适合本医疗机构使用的技术操作规范。
如有关血液标准、规范与《规范》存在不一致的地方，以《规范》规定为准。
本《规范》自xxxx年x月x日起施行。
《临床输血技术规范（2000 版）》同时废止。
第一章总则第一条为规范医疗机构科学合理用血，保障用血安全，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》制定本规范。
本规范适用于各级各类医疗机构临床用血工作。
第二条血液是有限的宝贵资源，应当加以保护，合理应用，让更多患者受益。
医疗机构应当积极向患者及其家属宣传无偿献血知识，动员和鼓励其参与无偿献血活动。
临床用血质量控制指标(2019年版)
临床用血质量控制指标（2019年版）一、每千单位用血输血专业技术人员数定义：输血科（血库）专职专业技术人员数与医疗机构年度每千单位用血数之比。
医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。
计算公式：每千单位用血输血专业技术人员数=位数/1000医疗机构年度用血总单业技术人员数输血科（血库）专职专意义：反映临床用血服务能力的指标。
评价输血专业技术人员配备是否与医疗机构功能、任务和规模等相适应。
二、《临床输血申请单》合格率定义：填写规范且符合用血条件的《临床输血申请单》数量占同期输血科（血库）接收的《临床输血申请单》总数的百分比。
计算公式：《临床输血申请单》合格率=收的申请单总数同期输血科（血库）接件的申请单数填写规范且符合用血条×100%意义：反映《临床输血申请单》填写及输血前评估的规范程度，体现医疗机构临床用血管理水平。
三、受血者标本血型复查率定义：是指输血科（血库）对受血者血液标本复查血型的数量占同期接收受血者血液标本总数的百分比。
计算公式：受血者标本血型复查率=标本总数同期接收的受血者血液型数受血者血液标本复查血×100%意义：是评价输血申请过程中是否规范开展受血者血液标本采集和检测的指标。
四、输血相容性检测项目室内质控率定义：开展室内质控的输血相容性检测项目数占医疗机构开展的输血相容性检测项目总数的百分比。
计算公式：输血相容性检测项目室内质控率=容性检测项目总数医疗机构开展的输血相容性检测项目数开展室内质控的输血相×100%意义：反映输血相容性检测项目室内质控的覆盖程度，是体现输血相容性检测日常质量管理的指标。
五、输血相容性检测室间质评项目参加率定义：参加室间质评的输血相容性检测项目数占所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数的百分比。
计算公式：输血相容性检测室间质评项目参加率=评项目总数输血相容性检测室间质所参加的室间质评机构容性检测项目数参加室间质评的输血相×100%意义：反映医疗机构开展输血相容性检测和参加输血相容性检测外部质量评价的情况，是体现输血相容性检测能力的重要指标。
输血管理系统项目用户需求书
输血管理系统项目
用户需求书
一、项目背景
目前医院临床输血信息化管理还未有一套完整的输血管理系统，更没有与临床科室进行密切联系，且数据不能与医院内部信息系统进行数据交换，入库信息（储血号、品名、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等）无法做到从血管到血管的追溯，故存在着多系统操作、患者信息与血液信息关联核对的人工操作、缺少对输血的闭环管理等问题，容易发生人工操作失误、临床输血不合理等现象，甚至给输血安全留下隐患。
依据《医疗机构临床用血管理办法》（85号令）及《临床用血技术规范2023年版》（征求意见稿）的要求，输血科的信息系统功能模块必须达到输血申请分级审核管理、输血前评估、大量用血审批制度、标本管理、血液输注时间记录、输血后有效性评价、输血疗效评价、输血不良反应报告登记和各种统计分析报表等国家标准规范。
引进先进的管理模式，对提高输血科的工作效率及管理水平具有十分重要的意义，实验室安全化、信息化、高效化必须得到加强，在这基础上，输血管理系统能实现医院数据交换、互联互通的接口对接，可与医院各项系统无缝连接，建立输血数据管理平台，实现医院数据的集中管理及共享，同时满足医院信息互联互通标准化成熟度评级、电子病历等级评审的要求。
输血管理系统可致力于建立特色的医院，实现血液在医院各环节的监管系统，规范临床用血，实现医院输血全流程化、全程条码化，减轻医护人员的工作量，提高工作效率，保证实验结果的准确性。
二、项目建设清单
三、项目建设内容。
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临床用血质量控制指标（2019 年版）
一、每千单位用血输血专业技术人员数
定义：输血科（血库）专职专业技术人员数与医疗机构年度每千单位用血数之比。
医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。
计算公式：每千单位用血输血专业技术人员数=
输血科（血库）专职专业技术人员数
医疗机构年度用血总单位数/1000
意义：反映临床用血服务能力的指标。
评价输血专业技术人员配备是否与医疗机构功能、任务和规模等相适应。
二、《临床输血申请单》合格率
定义：填写规范且符合用血条件的《临床输血申请单》数量占同期输血科（血库）接收的《临床输血申请单》总数的百分比。
计算公式：《临床输血申请单》合格率=
填写规范且符合用血条件的申请单数
×100
同期输血科（血库）接收的申请单总数
意义：反映《临床输血申请单》填写及输血前评估的规范程度，体现医疗机构临床用血管理水平。
三、受血者标本血型复查率
定义：是指输血科（血库）对受血者血液标本复查血型
的数量占同期接收受血者血液标本总数的百分比。
计算公式：受血者标本血型复查率=
受血者血液标本复查血型数
×100
同期接收的受血者血液标本总数
意义：是评价输血申请过程中是否规范开展受血者血液
标本采集和检测的指标。
四、输血相容性检测项目室内质控率
定义：开展室内质控的输血相容性检测项目数占医疗机
构开展的输血相容性检测项目总数的百分比。
计算公式：输血相容性检测项目室内质控率=
开展室内质控的输血相容性检测项目数
×100
医疗机构开展的输血相容性检测项目总数
意义：反映输血相容性检测项目室内质控的覆盖程度，
是体现输血相容性检测日常质量管理的指标。
五、输血相容性检测室间质评项目参加率
定义：参加室间质评的输血相容性检测项目数占所参加
的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数的百分
比。
计算公式：输血相容性检测室间质评项目参加率=
参加室间质评的输血相容性检测项目数
×100 所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数
意义：反映医疗机构开展输血相容性检测和参加输血相容
性检测外部质量评价的情况，是体现输血相容性检测能力的
重要指标。
六、千输血人次输血不良反应上报例数
定义：单位时间内，每千输血人次中输血不良反应上报例数。
计算公式：
千输血人次输血不良反应上报例数= 输血不良反应上报例数
输血人次/1000意义：建立实施输血不良反应上报制度，提高医务人员对输血不良反应的识别和处理能力，通过分析和反馈实现临床用血管理的持续改进。
七、一二级手术台均用血量
定义：单位时间一级和二级手术台均用血量。
此处仅统计红细胞成分及全血用量。
计算公式：
一二级手术台均用血量= 一级和二级手术用血总单位数
同期一级和二级手术总台次意义：反映医疗机构一二级手术患者血液使用情况。
八、三四级手术台均用血量
定义：单位时间三级和四级手术台均用血量。
此处仅统计红细胞成分及全血用量。
计算公式：
三四级手术台均用血量= 三级和四级手术用血总单位数
同期三级和四级手术总台次意义：反映医疗机构三四级手术患者血液使用情况。
九、手术患者自体输血率
定义：单位时间手术患者住院期间自体输血量占手术患者异体输血量和自体输血量之和的百分比。
此处仅统计红细胞成分及全血用量。
计算公式：手术患者自体输血率=
手术患者自体输血总单位数
×100
同期手术患者异体输血单位数 自体输血单位数
意义：反映医疗机构血液保护技术的水平，通过开展自体输血可以有效降低异体血输注的风险。
十、出院患者人均用血量
定义：单位时间出院患者人均用血量。
此处仅统计红细胞成分及全血用量。
计算公式：出院患者人均用血量=出院患者用血总单位数
同期出院患者人次意义：反映医疗机构住院患者血液使用情况。
注：
1.红细胞成分指以全血内红细胞为主要组成的一类成
分血（GB18469-2012 《全血及成分血质量要求》）。
2.200ml 全血为 1 单位；
200ml 全血制备的红细胞成分为 1 单位；
200ml 全血制备的血浆为 1 单位。
术中回收式自体输血以回输血量计算，100 毫升红细胞为 1 单位；
贮存式和稀释式自体输血以 200 毫升全血为 1 单位。