浅谈急性腹痛的诊断

浅谈急性腹痛的诊断

发表时间：2015-02-05T15:44:06.513Z 来源：《医药前沿》2014年第27期供稿作者：明绘王华乔

[导读] 急性腹痛是指发生于一周内、由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛。

明绘王华乔

（武汉市672医院湖北武汉 430000）

【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）27-0110-02

急性腹痛是指发生于一周内、由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛。[1]腹痛是急诊患者常见的主诉，并非所有急性腹痛均能查清病因。随着临床医学和研究的发展，人们对许多诊断措施的科学性提出疑问，使临床医师必须利用有限的时间，采用最好的证据，最大限度的回答临床中产生的问题。本文将对临床急性腹痛诊断中遇到的问题提出一些建议。

一、全面评估腹痛

对急性腹痛患者，目前没有单一的好方法可以通过其症状和体征立即作出诊断。接诊腹痛患者最重要的是根据病史判断病情。

重要的病史包括：（1）起病情况：有无先驱症状，如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛；外科急腹症则往往出现腹痛，继之发热，腹痛发生的急缓，同时或即刻随后出现的症状等对诊断有帮助。（2）腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。应注意询问有无转移及放射，如阑尾炎有转移性右下腹痛；网膜，回肠病变疼痛初在中上腹或脐周，以后局限与病变所在部位。胆道疾病常有右肩背部放射痛，胰腺炎常有左腰部放射痛，肾绞痛则多向会阴部放射。当腹痛剧烈而腹部体征不明显时，应引起警惕。临床上急性心力衰竭、大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等胸腔脏器引起的急性腹痛牵涉性疼痛也常能遇见。（3）腹痛性质、程度：腹膜炎呈持续性锐痛，空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛，脏器扭转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛。血管梗阻疼痛剧烈、持续。发作特点可分为持续性、阵发性和持续疼痛阵发性加重。持续性疼痛多反映腹内炎症或出血，阵发性疼痛多为空腔脏器梗阻或痉挛，持续疼痛阵发性加重表示炎症和梗阻并存。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞痛等，程度可轻可重，不能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度。体格检查应包括患者的一般情况。内脏痛的患者坐立不安，但腹膜炎患者常卧位。观察皮肤是否黄疸或苍白，最重要的是检查由于失血或脱水造成的低血容量的体征。由于药物或衰老，低血容量不一定会出现心动过速。测量体温，但是无发热不能排除感染，尤其是老年人。大多急性胆囊炎及急性阑尾炎老年患者均无发热表现，但发生穿孔及败血症的比例很高。

二、重视老年患者腹痛

老年患者的诊断和处理具有相当的挑战性。研究显示，老年患者到急诊就诊，至少50%需要住院治疗，30%～40%最终接受手术治疗；而近40%急诊就诊的老年患者被误诊，其中10%人最终死亡[4]。老年阑尾炎患者反跳痛极少见，此外，老年腹痛患者更可能存在致命性疾病，如肠系膜血管缺血、腹主动脉撕裂或破裂及心肌梗死。恰当的急诊评估对老年患者的重要性已被一些研究所证实，即使获得正确急诊诊断的老年患者其病死率也约为8%，而那些在住院后才得到诊断的患者其病死率则为19%。

老年患者的痛觉减退，体温和肌肉对炎症、感染的反应减弱，常常不能准确说出自己的症状和体征。如果平日存在血压高的患者，血压正常，血容量减少、出血、脓血症所引起的低血压常被忽略。同时合并心肺或肾脏疾病是很常见的。体检时，老年人比年轻人更易出现含糊的症状和非特异性表现如恶心、呕吐等。老年患者实验室生化检查既不灵敏也不特异，甚至可能患者已有明显的疾病，而检查结果仍在正常范围内。基于以上原因，许多有严重疾病的老年患者根据其发病时的症状很容易被误诊为胃肠炎和便秘。老年人常见的疾病包括：胆道疾病、乙状结肠扭转、憩室炎、腹主动脉瘤。50岁以上的腹痛患者还应考虑肠系膜缺血，其腹痛程度与体格检查不相符，原因在于动静脉闭塞。该病发生率较高是因为小肠短暂的热缺血，延误诊断，而且患者存在多种疾病，应该选择血管造影术进行诊断。

三、病因不明腹痛患者的处理

许多腹痛患者经全面检查、分析后，仍不能找到明确的病因，这类病因不明的腹痛是急诊科医师最常遇到的问题。研究显示，超过40%的急诊腹痛患者不能查出明确病因[3]，国外称其为非特异性或不明原因腹痛。病因不明的腹痛需在排除其他严重或致命性疾病后作出，多数病因不明腹痛患者经随访证实为良性病程。然而也有例外情况，特别是恶性疾病发病早期来院就诊的患者，常难明确诊断其病因。病因不明腹痛患者从急诊科出院时，应作特殊交代，并嘱其随时复诊。

四、常用检查的诊断价值

恰当的辅助检查是对病史和全面体格检查的补充。但是要善于结合病情有重点地选择检查手段。

1、实验室生化检查：发病时，全血细胞计数可正常，但白细胞升高使临床医师警觉，并积极寻找感染源。尽管数小时后才会有明显变化，但连续血细胞比容检查对急性失血的患者很有诊断价值。肾绞痛患者尿常规可有血尿，泌尿系感染或腹腔内靠近泌尿道的炎症可引起脓尿。对于确定女性患者是否妊娠，快速尿HCG非常灵敏，若呈阴性，基本可排除妊娠。对于上腹痛超过6小时的患者，急查血淀粉酶对排除急性胰腺炎很有帮助。

2、心电图检查：由于心肌梗死可出现上腹部疼痛，所以40岁以上的患者或者伴有上腹部疼痛、症状不典型者，及存在心脏病危险因素者均应进行心电图检查排除心脏疾患。

3、腹部透视或平片：做胸腹联合透视的目的在于观察胸部有无病变、膈下有无游离气体，膈肌的运动度、肠积气和液平面。有时需拍腹部平片（取立位或侧卧位），膈下新月形阴影为腹腔游离气体，提示可能是胃肠穿孔。腹膜后积气则提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃或结肠气体影像的移位则考虑为脾包膜下血肿。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡餐灌肠检查。

4、超声检查：B超对诊断胆石症、胆总管结石、胆囊炎、胆管扩张、肝脾肿大、胰腺囊肿、输尿管积水或异位妊娠、卵巢和输卵管疾病、腹腔积液、阑尾炎和腹主动脉瘤均有帮助。而且对部分由于造影剂过敏或肾功能不全而禁忌CT检查的患者也有诊断价值。不足之处是，操作和解释的多样化，患者的受限因素有肠积气、肥胖等。

5、CT检查：CT对于确诊胰腺炎、早期阑尾炎、胆汁梗阻、腹主动脉瘤、尿路结石很有优势，异常情况可以在CT片中看到。局限于设备的有效性和阅片水平。

五、必要时科室会诊

急诊科遇见下列情况，应立即请相关临床科室医师会诊解决，有手术指证的患者，应及时手术治疗，不能盲目保守治疗。①急性腹痛