风心病病例分析
174.)1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析
1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析眭玉霞黄旭慧庄捷福建省立医院药剂科，350001一、病史摘要患者,男,67岁,以“咳嗽、咳痰、气促12天，加剧2天”为主诉入院。
入院前12天"受凉"后出现咳嗽，初始为干咳，渐出现咳痰，痰黄粘，量中，不易咳出；伴活动后气促、尿少，平路行走25米即气促明显，夜间不能平卧，尿量每日减少约500ml，查胸片示"双肺弥漫性病变，感染性病变可能，心影增大"；给予"头孢米诺+依诺沙星"二联抗感染，祛痰、解痉平喘及强心、利尿、扩血管、抗血小板、抗凝、减少心脏氧耗等治疗后，患者咳嗽、咳痰、气促症状曾有一过性好转；入院前2天上述症状加重，伴发热，体温最高38.7℃，考虑肺部感染加重，先后予"美罗培南、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠、利奈唑胺"加强抗感染，气促、咳痰症状有所改善。
入院前7小时患者咳痰过程中突发气促加重，伴胸闷、心悸、端坐呼吸，测血压170/95mmHg，末梢血氧饱和度78%（FIO2 29%），考虑心衰加重，予"强心、利尿、扩血管、解痉平喘"等治疗后，气促症状无明显缓解，收住内科ICU。
查体：T：39.5℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：175/62mmHg SP02 99%（FI0233%),神清,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音,以右肺为甚,未闻及明显干啰音。
心相对浊音界向左侧扩大,心率123次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下2cm可触及,质中,边缘锐,未触及结节,无触痛,脾肋下未触及,双下肢无浮肿。
既往反复游走性关节疼痛50余年，12年前因胸闷、气促诊断为"风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、持续性心房纤颤、慢性心力衰竭、心功能IV级"，此后多次出现上述症状，予"强心、利尿、扩血管"等治疗后症状均能缓解；出院后长期规则服用"地高辛、阿司匹林、华法林、螺内酯"等药物。
风湿性心脏病病例
病例汇报患者姓名辛志强性别男年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
风湿性心脏病护理疑难病例讨论精编版
风湿性心脏病护理疑难病例讨论公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]2014年5月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论?患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。
2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。
9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。
1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。
2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。
3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。
诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。
1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。
4.查体：T：℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。
端坐呼吸，二尖瓣面容。
口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。
心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
双下肢无水肿。
5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。
初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。
诊断依据：1、风湿性心脏病；心房纤颤；二尖瓣关闭不全；前间壁梗塞心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
妊娠合并风湿性心脏病病例分析
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临床表现
孕期仅检查两次，早孕和入院前 停经40天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动，
持续至今。 孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状，孕4个月后夜间睡眠不能
平卧，症状遂妊娠逐渐加重 。 入院3天前孕妇出现明显下肢水肿，胸闷、憋气加重。 2009.3.23.9：20 入院
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编辑版pptபைடு நூலகம்
辅助检查—入院前
心电图 （2008.11.24）：1.极度心动过速。2.不完全右束支传导 阻滞。3.左心房肥大（左心房P波）。
心脏彩超(2008.12.1.本院): 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（中度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 主动脉瓣钙化 并返流（中度）肺动脉 瓣返流（轻度） 三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）。
Apgar评分1分钟评8分（皮肤减1分、肌张力减1分），给予牛肺 表面活性剂（珂立苏）70mg气管内给药， 5分钟均评9分（肌张 力减1分），转入儿科进一步监护治疗 。 心电监护示：HR ＜100次/分， SPO2 100% 。
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术后恢复
ICU监护3天，生命体征平稳。 术后7天逐渐恢复，拆线出院 。 心外科进一步治疗 。
同时心外科应做好同时手术准备，以备急救。
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术前讨论---儿科
早产儿各脏器发育不成熟，尤其肺脏发育不成熟，导致新生儿呼 吸窘迫综合征，需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施
新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟，促胎肺成熟药物牛肺表 面活性剂（珂立苏）。
出生后转儿科监护
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二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿，死亡率近60% 合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高 现心功能Ⅲ-Ⅳ级（3.5级），有心功能不全的表现，但患者较年
健康评估技能案例分析风心病
健康评估技能案例分析风心病病史摘要主诉:患者为58岁中老年女性，因“反复心悸、胸闷半年，加重3小时”入院。
现病史:3年前患者无明显诱因在休息时突感心悸、胸闷，心跳快，伴头昏乏力，无胸痛不适、黑朦晕厥。
来我院诊断为“高血压病、风湿性心脏病”。
给予盐酸贝那普利控制血压、富马酸比索洛尔、地高辛控制心室率、泰嘉抗血小板聚集、单硝酸异山梨酯扩管等治疗病情好转出院，院外未正规治疗。
3小时前患者无明显诱因在休息时突感心悸、心跳快，胸闷、上腹痛，伴头昏乏力，出汗，无黑朦晕厥，无恶心呕吐。
来我院急诊行心电图示:快速房颤，以“快速房颤，风心病”收入院。
入院查体:T 36.4C，P134次/分， R20次/分， BP1 10/70mmHgo神志清楚，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，心尖搏动正常，心界不大，心率134次/分，律不齐，心音强弱快慢不等，心尖区可闻及二级收缩期杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝大，肋下约5cm, 质中，触痛，脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊(-), 双下肢无水肿。
入院辅查:心电图:快速房颤随机血糖: 7. 2 mmol/L既往心脏彩多:二尖瓣轻到中度狭窄伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，阵发性房颤，左房右室增大，心功IV级。
诊断:1.风湿性心脏病2.高血压病3级极高危3.糖耐量异常药物治疗方案:地高辛0. 125mg qd富马酸比索洛尔2. 5mg qd盐酸贝那普利片10mg qd单硝酸异山梨酯冻干粉针25mg ivgtt qd药物治疗方案分析:患者此次入院主要为风湿性心脏病引起的心衰，入院血压不高。
治疗主要从以下几方面入手：①抗风湿活跃治疗:检查有无风湿活跃进行抗风湿治疗。
患者已明确为风心病、二尖瓣狭窄，本次入院时病情加重，诊疗计划中缺少风湿全套的检查，应安排对患者进行血沉及抗0检查，若风湿活跃应给予长期每月肌注一次苄星青霉素、用非甾体类药物抗炎、对风湿活跃重的患者应使用激素治疗。
病例分析——风湿性心脏病
中效利尿药——双氢克尿噻
〘药理作用〙抑制肾小管髓袢升 支皮质部对氯离子、钠离子的重吸 收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使 尿量增加，水分排出体外。 〘适应症〙 临床上用于各种水肿 （以对心脏性水肿疗效较好）、各 期高血压及尿崩症。
70岁
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
风湿性心内膜炎 心力衰竭
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
儿童期
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
患咽喉肿痛 行扁桃体摘除术 以后时有膝关节肿痛史
儿童期
当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先 碰到的是扁桃体的抵御，扁桃体会发生肿 胀，分泌物增多，死亡的细胞成为脓液， 儿童感到咽喉部痛，引起扁桃体炎。
左心室灌流不足 左心室低压 主动脉相对高压
二尖瓣返流
三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全
三尖瓣返流
主动脉瓣返流
左房增大（42mm) 左室收缩功能轻度减低（EF：47%） 左室舒张功能减低
70岁
房性心律失常
房性早搏 房性心动过速 心房扑动 阵发性心房颤动 持久性心房颤动 房性心律失常是二尖瓣狭窄 的常见并发症。左心房压力增高 导致的左心房扩大和风湿炎症引 起的左心房壁纤维化是心房颤动 持续存在的病理基础。心房颤动 降低心排血量，可诱发或加重心 力衰竭。
70岁
β 1受体阻断剂——氨酰心安（阿替洛尔） 〘药理作用〙心脏β1受体选择性阻 滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作 用。 〘适应症〙轻、中度高血压，心绞 痛，心律失常，青光眼。一般用于窦 性心动过速及早搏等。
正性肌力药——地高辛
低效利尿药——安体舒通（螺内酯） 〘药理作用〙干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制Na+-K+交换，引起 水和钠的排泄，但钾的排出减少。常与其他利尿药同时应用。 〘适应症〙 用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿。
风湿性心脏病护理病案分析
体征
心脏体征 视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移 触诊：心尖部舒张期震颤 叩诊：心浊音区呈梨形 听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张期中晚期杂音 全身体征 二尖瓣面容 心力衰竭体征
检查
X线：轻度狭窄者心影可正常 中度以上狭窄者，可见 左心房增大，肺动脉干突出 右心室增大
检查
心电图 ： 窦性心律时，由于左房增大 （二尖瓣型P波）P波增宽有切迹 晚期常有心房颤动
治疗
经皮穿刺导管球囊扩张成形术 对于单纯二尖瓣狭窄的患者 不需开胸、创伤小、恢复快、痛苦小，易为病人接受
治疗
置换术：
适应症为： 心功能Ⅲ级，而Ⅳ级者手术死亡率较高 隔膜型二尖瓣狭窄伴有明显关闭不全；漏斗型二尖瓣狭窄 瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者 机械瓣：终身抗凝，但需注意若患者有出血性疾病或溃疡病出 血，不能进行抗凝治疗时，不宜置换机械瓣 生物瓣：不需长期抗凝，但有瓣膜老化问题存在。适合老年人、 希望妊娠的育龄妇女、农村病人
试题二
考点在于静推西地兰之前应数脉率，脉率＞60该患者是风心伴房颤的 患者，应根据患者心律情况决定是否使用西地兰，故应该 按脉搏短绌的处理方法同时监测脉率和心率，心率＞60次 /分可以使用，如果护士一看到脉率为56次/分即通知医生 说不能使用西地兰即为错误）两名护士同时监测脉搏和心 率1分钟，心率大于＞60次/分行静脉推注
谢 谢
护理
风湿活动期有发热、红斑、血沉加快等症状，应卧床休息，做好发热护理 及生活护理 给予低盐、高热量、高维生素易消化饮食，宜少量多餐 室内空气新鲜，温湿度适宜，定期消毒。注意保温，预防呼吸道感染 保持口腔清洁，重病人加强口腔护理 必要时心电监护，密切观察体温、脉搏、心率、血压、呼吸变化。呼吸困 难时给予半卧位，持续低流量吸氧 保持皮肤清洁，水肿患者按时翻身，按摩受压部位，避免压疮发生 观察药物疗效及副作用 女性病人在医生指导下安排妊娠与分娩 做好心理护理，使病人保持稳定情绪，配合治疗与护理
风心病合并心衰病例分析
观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。Ⅰ度：轻微压陷，几乎测量不到；Ⅱ度：凹陷深度<5mm；Ⅲ度：凹陷深度介于5～10mm；Ⅳ度：凹陷深度>10 mm。
【护理措施】二、病情观察
咳嗽咳痰情况：观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。应多喝水，雾化吸入，促使痰液咳出。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史。
药物过敏史：无。
家族史：无相关疾病及其他遗传病。
【病例介绍】
【病例介绍】体格检查
PE：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，急性危重病容，半卧位，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。双侧颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音。
【护理措施】二、病情观察
生命体征监测：①密切观察患者生命体征变化，有无发热，体温过高者予以降温。②有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征，防止出现心衰。③观察有无出现心律失常，防止猝死。
皮肤、水肿程度：①观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红，缺氧症状是否改善。 由于缺氧患者常面色发青或灰白，皮肤湿冷，嘴唇和甲床明显发绀。
PART 01
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护理病案分析
患者，女性，54岁，因心悸、气促8年，加重3天入院。
患者8年前因从事劳力活动后开始出现心悸、气促，心跳加快，胸部紧缩感，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无心前区痛及放射痛，休息后可缓解。病情反复，到当地医院就诊，诊断为“风心病”，服用中草药（具体药物不详）病情缓解。
肺部感染：患者双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音（胸片、血常规结果）。
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病例分析
1.初步诊断:风心 二狭?
房颤
全心衰 心功能4级
肺部感染
2.诊断依据： （1）心悸，气促3年，加重10天。
（2）两年前出现气促，心悸，活动后加重，休息后缓解， 间断出现双下肢浮肿。
（3）10天前症状加重，伴咳嗽，咳白色粘液痰，夜间难以 平卧入睡，少尿及双下肢浮肿。
（4）体征：二尖瓣面容，颈静脉征（+），双肺呼吸音粗， 心尖搏动在左锁骨中线平第5肋间外1cm，触及舒张期震颤， 心律不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及局限性的舒 张期隆隆样杂音，肝大，压痛，双下肢中度水肿。
问题：
1.该病例可能的诊断是什么？ 2.还需做哪些检查？ 3.请制定治疗方案。
学习目标
掌握:二尖瓣狭窄的临床特点、诊断、并发症及治 疗。
了解：病因、病理、病理生理、鉴别诊断。 具备对风心病患者初步诊断、治疗的能力。
心瓣膜示意图
为什么会发生 二尖瓣狭窄？
【病因及病理】 1.最常见为风湿性（女性多见，半数可无风湿热史） 2.其他有钙化、先天性畸形、结缔组织病等。 单纯二狭占风心25%，合并二闭占40 %。
二尖瓣狭窄
狭窄程度
正常
轻
中
重
瓣口面积(cm2)
4～6
2～1.5 1～1.5 ＜1.0
二尖瓣狭窄病理生理
左心房压力
三 部 肺循环压力 曲
右心室压力
二尖瓣狭窄临床特点
1.主要症状：
劳力性呼吸困难
பைடு நூலகம்
咳嗽、咳痰、乏力、声音嘶哑
心律失常；左房血栓、脱落
栓塞
2.体征：
二尖瓣面容
心脏体征：开放拍击音
病例分析
王某，女，56岁，已婚，务农。 主诉：心悸、气促3年，加重10天 现病史：3年前出现心悸、气促，活动后明显，休 息可缓解。间断出现双下肢浮肿。10天前上述症状 加重，轻微活动即感明显心慌不适，伴咳嗽、咳少 量白色粘液痰。腹胀、夜间难以平卧入睡，少尿及 双下肢浮肿。
病例分析
查体：P72次/分，R22次/分，Bp100/80mmHg。 二尖瓣面容，口唇发绀。颈静脉充盈，肝颈静脉回 流征阳性。双肺呼吸音粗。心尖搏动位于左锁骨中 线第5肋间外1cm，触及舒张期震颤。心率84次/分， 律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒 张期隆隆样杂音。肝右肋下4cm，压痛（+），双下 肢中度水肿。 心电图：心房颤动，ST-T压低改变。
2．具体措施： ① 一般坚持至患者40岁甚至终生每月应肌注长效
青霉素120万。 ② 避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，
必要时辅以利尿剂
(二)并发症的处理
咯血处理： a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。 b.降低肺静脉压：静注利尿剂 c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含 抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。
（5）心电图：房颤，ST---T压低改变。
病例分析
3.进一步检查：心脏彩超、胸片、肝功能等。 4.治疗： （1）一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，保持酸碱及
水电解质平衡 （2）利尿、强心、抗感染 （3）抗心律失常 （4）促进心肌代谢
心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤为特征性体征
3.辅助检查
二尖瓣狭窄体征
二尖瓣面容：见于部分病人。
二尖瓣狭窄体征
➢右心衰竭体征 颈静脉征
下肢水肿
3.辅助检查
●X线检查：左房大、肺淤血、右室大。 ●心电图：二尖瓣 P 波，右室大。 ●超声心动图：是明确和量化诊断二狭的可靠
方法。
二尖瓣狭窄并发症
心房颤动：常见、相对早期发生 急性肺水肿：重度MS的严重并
发症 充血性心力衰竭：发生率20% 栓塞：常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见
治疗
内科治疗－－过渡措施
✓ 预防及控制感染（风湿热、心内膜炎、肺部感 染）
✓ 纠正心衰:强心、利尿、改善心功能 ✓ 处理并发症
(一) 一般治疗
1．原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球 菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎。
(二)并发症的处理
急性肺水肿处理： 半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、硝
酸酯类、氨茶碱等。 洋地黄应用要慎重:仅当心房颤动伴快心室率时使
用西地兰以降低心室率。
(二)并发症的处理
心房颤动的处理 原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血
栓栓塞. 具体措施：
A.控制心室率：地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂 B.采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。 C.长期抗凝治疗：阿斯匹林或氯吡格雷等。