有关麻醉药品登记的各种表格

表1

年度麻醉药品注射剂购用计划表

表2

麻醉药品注射剂增补购用计划表

表3

麻醉药品注射剂使用情况统计表

医疗机构名称：期间：年月日至年月日

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表4

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录

药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：.

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麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表

药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：

说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这

表6

精品文档些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。

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表7

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录

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. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录

表8

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2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。.

表9

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麻醉药品、第一类精神药品退库记录

表10

说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。

麻醉药品废贴回收、销毁记录

说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。表11

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录

经办人：年月日

批准人：年月日

三、现场销毁记录

销毁日期：年月日销毁地点：

销毁方式：销毁人：

复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：

负责销毁的部门：卫生行政部门：

（印章）（印章）

年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

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麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表

2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。表12

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3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。.

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表13

麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单

说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。表14

麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录部门：药品名称：

规格：剂型：单位：

双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用

（上、下）半年报表

填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期：年月日注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

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. 2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报卫生

局医政科。