麻醉药品和精神药品管理表格
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表麻醉药品表格附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and TreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物xx（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
表一：欧阳学文申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日表二：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况表四：《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
附表１麻醉药品、第一类精神药品管理检查表单位名称： 法人代表：地 址：电 话：培训和考核工作 １ 是否组织开展麻醉药品、第一类精神药品的使用培训和考核工作２ 二级以上医疗机构是否自行组织培训和考核３ ２０－９９张床位及二级以下医疗机构（不包括二级）是否由旗县级以上卫生行政部门组织培训和考核４ 培训对象是否包括执业医师、药学专业技术人员５ 培训和考核内容是否包括以下内容 （１）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定； （２）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度； （３）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则； （４）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗； （５）医源性药物依赖的防范与报告； （６）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。
６ 培训方式是否采用集中授课的方式７ 培训结束后是否组织考试８ 考试成绩合格后是否授予麻醉药品、第一类精神药品的处方资格９ 培训单位为二级以上医院的，医院是否将授课内容、授课时间、授课教师、学员名单等报盟市级卫生行政部门１０ 旗县级卫生行政部门组织培训后和二级以上医院自行培训后是否将取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格执业医师名单报盟市级卫生行政部门１１ 医疗机构在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为１２ 执业医师在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□印鉴卡管理 １ 医疗机构是否使用麻醉药品和第一类精神药品２ 是否向盟市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请３ 是否取得盟市级卫生行政部门批准的《印鉴卡》４ 是否凭《印鉴卡》向本自治区范围内的定点批发企业购买麻醉药品第第一类精神药品５ 购买麻醉药品和第一类精神药品时，是否有详细的登记记录及相关人员的签名６ 当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目变更时，医疗机构是否在变更发生之日起３日内到盟市级卫生行政部门办理变更手续７ 盟市级卫生行政部门是否对提出申请《印鉴卡》医疗机构提交的材料和条件进行审核是否组织现场检查，并留存现场检查笔录是否将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安部门，报自治区卫生厅备案是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□采购、储存和安全管理 １．是否设立麻醉药品和第一类精神药品管理机构（分管领导负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参与。
医疗机构麻醉和精神药品管理监督检查表
（三）调配 使用发放
调பைடு நூலகம்使用 发放
对麻醉药品、第一类精神药品处方仔细核对，签署姓名，予 以登记；对不符合条例规定的，处方的核对人应当拒绝发药 。
医疗机构紧急借用麻醉药品和第一类精神药品，抢救工作结 束后，及时将借用情况报所在地卫生主管部门备案。
检查大类 检查中类 检查小类
检查内容
（三）调配 调配使用 使用发放 发放
发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非 法渠道的情形的，是否立即采取必要的控制措施，是否报告 所在地县级公安机关和药品监督管理部门和其主管部门。
是否致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害。
对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保 存是否不足 3年、精神药品处方保存是否不足 2年。
（七）医师 处方资格
医师处方 资格
执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方 可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方。
执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是 否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方。
被检查单位陪同人（签字）：
年
月
日
备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。
（四）销毁 销毁
麻醉药品 和精神药 品使用管
理
（五）流入 非法渠道
（六）医疗 机构
流入非法 渠道
处方保存
每月是否通过电子信息、传真、书面等方式，将本单位麻醉 药品和精神药品进货、库存、使用的数量报所在地设区的市 级人民政府卫生主管部门。 是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行 登记，按照规定的程序向卫生主管部门提出申请，由卫生主 管部门负责监督销毁。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
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麻醉药品与精神药品管理表格
附件:
1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录(表1)
2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录(表2)
3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表(表3)
4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表(表4)
5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录(表5)
6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜(库)消耗登记表(表6)重新修改
7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表(表7)
8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录(表8)
9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录(表9)
10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录
表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
表3 麻醉药品、第一类精神药品退回登记表回收部门:
麻醉药品与精神药品管理表格
表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜(库)消耗登记表(推荐)
麻醉药品与精神药品管理表格
表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室:
表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录(推荐)销毁执行科室: 销毁地点:
销毁执行时间: 销毁执行人员(签字):
附件10
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品与精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品与第一类精神药品(以下简称麻醉与精神药品),防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:
一、患者所拥有的权利:
(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利;
(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉与精神药品正确、安全、有效使用与保存常识的权利;
(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;
(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门: 电话:
二、患者及其亲属或者监护人的义务:
(一)遵守相关法律、法规及有关规定;
(二)如实说明病情及就是否有药物依赖或药物滥用史;
(三)患者不再使用麻醉与精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;
(四)不向她人转让或者贩卖麻醉与精神药品。
三、重要提示:
(一)麻醉与精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其她一切用作她用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应法律责任。
(二)违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。
医疗机构(章): 患者(家属)签名:
经办人签名:
年月日年月日。