心内科学主治医师考试精选复习资料(1)

心内科学主治医师考试精选复习资料（1）1、哪些药对减慢急性房颤的心室反应有效：地高辛常被作为第一线药，但它对控制急性心室率与其他药物比较效果差，开始起效时间慢，同时它减慢心率的作用很大程度上依赖于间接的迷走张力作用。

当病人时，由于循环儿茶酚胺的增加，地高辛的作用则趋向于消失。

然而，对于充血性心衰和严重左心功能受损患者，仍是可选。

2、静脉注射用恬尔心（首量20－25mg，然后5－15mg/h）在数分钟内起作用，而且一般不会有明显的低血压。

静脉注射β－受体阻滞剂（如esmolol,500ug/kg/min）负荷量然后100ug/kg/min；或者心得安，1分钟1mg，重复3－5次，然后开始口服也是效的，对于儿茶酚胺水平升高的房颤可以选用。

3、什么方法和药物对终止规则的窄QRS波PVST有效：迷走神经刺激法，静脉用腺苷（6~12mg）、异博定(5~10mg )、恬尔心(25~50mg)以及艾司洛尔(0.5mg/kg)等在减慢和／或阻断A V结传导，因而终止心动过速方面都是有效的。

4、对WPW综合征伴房颤的患者选择何种治疗：在血液动力学稳定的患者，不使用房室结阻滞药如异博定、腺苷、β－受体阻滞剂、和地高辛等。

这些药能减慢房室传导，相反地却能通过加快旁路传导而加速心室反应。

而且，药物引起血管扩张所致的低血压会导致儿茶酚胺释放增加，这会直接加快旁路的传导，正是这种情况下，最可能发生室颤。

药物可先静注普鲁卡因酰胺，因为它减慢旁路传导，而且常常可转复窦性心律。

在血液动力学不稳定的病人，建议直流电复律。

5、室性心动过速急性发作终止后，如何预防其复发：索他洛尔和胺碘酮及ICD（植入型自动复律除颤器）。

6、运动试验在冠心病诊断中的作用如何：如果运动时症状典型，心电图上ST段下移1mm（水平或下斜型），则冠心病的可能性大于90％，如果心绞痛症状发作时ST段下移2 mm，则可确诊冠心病。

如果运动试验伴发低血压反应，则诊断冠心病预测值为80％。

7、心绞痛合并左束支阻滞者常与左室功能明显异常有关，胸前导联新出现的持续T波对称性倒置常提示左前降支或左主干病变。

8、心梗后新出现的全收缩期杂音的病因有哪些：1)、乳头肌断裂和／或功能不全导致严重二尖瓣返流2)、室间隔破裂3)、右室梗塞和三尖瓣返流4)、假性室壁瘤以及其外壁破裂9、如何诊断右室梗塞，推荐的治疗措施是什么？心电图表现为急性下壁梗塞（也可有正后壁或侧壁梗塞）及V4－V6R。

ST段抬高的特征时，可诊断右室梗塞。

肺动脉导管血液动力学检查示右房及右室舒张末压力升高，肺动脉压正常或轻度升高，肺毛细血管嵌顿压正常或偏低。

治疗主要是补液以使肺毛细血管嵌压维持在18~20mmHg。

有时可能需用正性肌力药物，难以纠正的低血压患者可予主动脉内球囊反搏，但这种情况少见。

禁用血管扩张剂。

*换起搏器指征：1、频率振幅不超过5%2、脉宽不超过150ms3、起搏电压*磁频分析：使起搏器变成VOO*左心体增大，第三弓突出；右心体增大，双房影；左心房底部增大，气管抬高。

*风湿热诊断标准1、风湿性关节炎大关节游走性对称性，红肿热痛后不留后遗症2、风湿性心脏炎内膜损伤，瓣膜增厚增殖，形成瓣膜狭窄需1.5-2年3、链球菌感染的证据：近期1-2月，咽拭子培养（+），CRP升高，RF（-）4、发烧，ESR、WBC升高，贫血5、年轻女性为高发年龄（20-40岁）抗风湿治疗：以阿司匹林与肾上腺糖皮质激素为主，疗程不小于3月，只能缩短病程，不能治愈。

强的松10mg3/日，减药时可用一次。

*DCM用正性肌力药时注意几点：DCM为收缩力减退，心肌贮力减低；正性肌力药只用再心衰急性期或发作期，缓解期不用，此时应保存其心贮力；在急性期使用时一般为3-5天，《7天；用正性肌力药时，减轻前后负荷的药合用；慢性期一般的支持治疗，加强心肌代谢药要用。

西地兰一般用在：1、心功不全2、心脏扩大3、异位心律（快速）。

心肌病抗凝问题：因为DCM发生附壁血栓几率高，且DCM病人血黏度高。

配伍：多巴胺40mg+酚妥拉明10mg，多巴胺2-5mg/kg.min 舒张周围血管5-10，》20收缩血管。

多巴酚丁胺对周围血管无收缩作用。

*X-综合征：肥胖、高TG、TCH，低HDL，胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压调脂药：调整血脂，保护内皮细胞，抗血小板，抑制平滑肌细胞增殖，明显减少心、脑血管事件发生率。

一般用3月有效。

*强的松用3天后常规补钾，因为促进远端肾小管排钾。

*强的松用2周后肾上腺皮质开始萎缩，停药2年开始恢复。

6．血培养阳性诊断感染性心内膜炎：反复发热；新出现的杂音；符合周围血管改变、出血点、血尿、Osler结；贫血、脾大、脑梗塞、杵状指；处理：大剂量青霉素大于1000万U/日，疗程大于一月；卧床休息。

9．降尿酸指征：在饮食治疗的情况下，尿酸大于500mmol/L至600mmol/L；一年发生痛风大于二次；有痛风石、尿酸石；并发尿路肾结石及肾功损害。

用药包括促排泄药和抑制合成药如别嘌呤醇。

16．风心病：重度二尖瓣狭窄，巨大左心房，肺静脉压增高，肺动脉压增高的处理：抗感染，因感染为心衰的重要诱因；抗凝，巨大左心房、二尖瓣重度狭窄容易引起血栓，华法林3、5天起效，肝素12小时起效，72小时达高峰，之前可用阿司匹林；减少肺循环量，降低肺静脉压，利尿剂、静脉血管扩张剂、酚妥拉明，硝酸甘油；重度左心衰、肺水肿用吗啡、消普钠；有房颤适当注意心室率，心率快可用西地兰或地高辛；增加血液流动性，活血化淤，降低血液粘滞度，复方丹参、络泰；有支气管痉挛、低氧血症，用支气管扩张剂如氨茶碱、喘定；短期少量用激素，减少渗透性渗出。

速尿，30分钟起效；地塞米松；西地兰，5～15分钟起效，2小时达高峰。

18．肺型“P”波的含义，右心房传导生物电增强，原因：右心房肥厚；右心房扩大；传导有短路现象；右位心；先心病如右室房化出现先天性P波。

19．风心病与扩心病心衰时杂音区别：扩心病心衰时心室扩张更大，二尖瓣关闭不全加重，杂音较响，所以心衰纠正时杂音响度降低；风心病心衰时二尖瓣室房压差降低，杂音小而弱，心衰纠正后压差增大，杂音变响。

20．重度心衰时肾脏血流量主要在髓质，（正常皮质血流量为髓质的二倍）所以重度心衰用袢利尿剂如速尿，而轻中度心衰时皮质髓质血流比恢复正常，所以用双氢克尿塞（作用于远曲小管皮质）。

22．CHF时的浮肿消退注意事项：不能消肿太快，以免引起电解质紊乱；因有血液粘滞度增加故加用抗凝药、活血化淤药如塞宁、川芎素等；心衰晚期可伴有肾上腺皮质功能不全，所以加用地塞米松（但高血压时注意）。

25．室性心动过速时QRS越宽危险性越小，主要指对血流动力学的影响越小（与窦房结越远）。

30．高血压肾病、糖尿病肾病都是损害微血管。

高血压肾病及高血压降压药效果不好，收缩压控制在160mmHg左右就很好，最好的治疗方法为透析，尤其是伴有高钾、肾功能不全。

31．缺血是致心律失常（特别是严重的心律失常）的重要原因，急性缺血引起急性心肌变异，心电变异；但缺血解除时心电变异不清除（心肌顿抑状态：即指急性心肌缺血所导致的心肌一过性收缩障碍，但其结构功能、代谢是可逆性损伤，心肌缺血纠正即可恢复，恢复时间为数天至一周）。

心肌缺血的程度与心律失常不平行，主要与影响心肌传导部位有关。

34．心房颤动分⑴.良性：无器质性病变、发生血栓的可能性为0.3%。

⑵.器质性心脏病合并心房颤动，一般为持续性尤其是风湿性心脏病引起、多瓣病变、甲亢引起的，多主张用抗凝药如华法林或低分子肝素，但一般不主张溶栓。

华法林出血并发症稍高可用抵克力得加川芎素片。

35．测血压时上臂伸直：位于第四肋间腋中线交点，休息一刻钟以上，下肢要放松，运动时血压仅供参考，运动时血压不高往往提示心功能差，但正常时运动后收缩压不大于180mmHg，舒张压不高，运动时血压降低是心功能不全的早期表现。

36．比索洛尔较美多心安有以下优点：服药方面，半衰期12～24小时；作用持续时间较长，达到稳态后不易波动。

38．硝酸脂类也有反射性心率增加，如果用硝酸脂类后心率增加20次以上，血压下降20mmHg以上说明血容量不足（根据其他情况如尿量及比重）。

40．糖化血红蛋白：可保持2～4月水平，果糖胺反应2～3周，更能说明血糖是否增高，正常1.7～2.8mmol/L。

餐后2小时血糖反应胰岛的分泌功能或贮存功能。

脆性糖尿病指糖尿病时胰岛β细胞贮存胰岛素明显下降。

（分泌功能显著降低引起胰岛素贮备功能下降）丧失调节血糖的功能，一进食血糖即明显升高。

41．APTT正常小于30～35秒，治疗控制在50～85秒，大于85秒易引起出血，低于50秒说明抗凝不够，易引起血栓，INR国际控制比率：1.5～2.5，小于1易引起血栓，大于2.5易引起出血。

43．心肌受损的表现：（四大临床表现）：心音改变，最典型是奔马律（早期）；心脏增大；心功能不全；心律失常。

44．鲁南欣康等硝酸脂类药本身无降压作用或不明显，以下二种情况有降压作用：一是血容量不足时，有降压作用，二是硝酸脂类与降压药一起用时有明显的降压作用。

小剂量联合用药（尽量不用同一类药。

最终要达到血管扩张）消减血容量。

利尿剂减少血容量，减少钠离子，使血管顺应性增加。

1．HF时用利尿剂方法：重度：用袢利尿剂；中度：用噻嗪类和醛固酮，双氢克尿噻25mg，2/日，安体舒通20mg，3/日，轻度：双氢克尿噻25mg，1/日，安体舒通20~40mg，1/日；预防时用：每周1~3，双氢克尿噻25mg，1/日，安体舒通20~40mg，1/日。

2．药物治疗HP原则：合理降压；对靶器官的保护和治疗；提高生活质量；用药方便1次/日；价格合理。

3．用地戈辛有4小时、8小时两个峰，8小时峰明显；西地兰2小时峰，4小时峰作用小；4．心梗后发生心室结构、功能改变；心室重构：心梗后因心肌凋亡或死亡（心梗早期或晚期以心肌凋亡为主），心肌细胞减少，—体积，肌原纤维/（心肌缺血时胶原更易受损），通过代偿，损害边缘及健康心肌细胞肥大。

急性缺血期：30分内，心肌失活期：56h；心肌恢复期：72h；机构重构，功能重构；电重构。

重构（适应性重构），本身是一种代偿。

病理性重构。

ACEI类应用太早（30分~56h内），可致死亡率增加；因当时处于适应性重构早期，过早逆转重构—心功能减退快；前壁心梗时可用ACEI；下壁、后壁心梗时不用ACEI。

5．HP很高危是指5年后发生心脑并发症的发生率大于3%。

6．康可（比索洛尔），非交感神经活性的—R受体阻滞剂。

ACEI。

Ca+拮抗剂：但不能用心痛定，有交感活性—HR增快，主要作用于周围血管——外周阻力降低，射血期更短。

7．治疗HF用R受体阻滞剂注意：一定要在血流动力学稳定的情况下（三级以内，一、二级）；小剂量正性肌力药物配合用；非交感活性（从小剂量开始），如倍他乐克 6.25mg，2/日；心脏恶液质时作用不大。