《胸痛病例讨论》

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需做检查：
三大常规、动脉血气分析、胸片、 胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、痰 培养+药敏、血培养+药敏、肺功能、 双下肢深静脉B超、凝血功能、D-2 聚体、生化、电子支气管镜、肿瘤 标记物、心肌酶学、心肌损伤标记 物、CT肺动脉造影(CTPA)
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实验室检查：
CRP:4.9mg/dl 凝血：FIB：6.55—6.07g/L 尿常规：WBC:291.1—142.8/ul， 结晶：206.5—116/ul,尿糖：4+， 尿蛋白：+1— -，酮体：+- — -， 血常规：- ， 心肌酶学：- ， 动脉血气分析： - 。
1.肺部感染 2.主动脉粥样硬化
诊断理由：
1.患者为糖尿病患者，为动脉粥样硬 化高发人群，易感染 2.患者CT、胸片发现病灶 3.CRP:+ 4.抗感染治疗有效
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排外诊断及要点：
1.肺癌：肿瘤标记物阴，肺部CT只 见炎性小结节。 2.肺栓塞：患者呼吸困难不明显。 动脉血气分析阴，D-二聚体阴。 3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心 电图未见异常，心肌酶学、心肌损 伤标记物MYO未见异常。 4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT： 未见真假两腔。
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心绞痛：本病多见于男性，多 数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、 受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为 常见诱因。是冠状动脉供血不足，心 肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现 的临床综合征。
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心包炎：心包炎是指心包 因细菌、病毒、自身免疫、物理、 化学等因素而发生急性炎性反应和 渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、 钙化等慢性病变。临床上主要有急 性心包炎和慢性缩窄性心包炎。
否认高血压、肝炎、结核病等 病史。无药物过敏史。
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查体：
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 余无异常。
诊断依据： 1.患者有发热、咳嗽、咳痰等 临床表现 2.急诊CT：提示有肺部阴影
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初步诊断： 1.胸痛查因 2.肺部感染
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拟诊讨论: 1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰， 多起病隐匿。ECG、UCG多正常，行胸 片、胸部增强CT、电子支气管镜、痰 查脱落细胞、肿瘤标记物，必要时肺 活检、PET-CT有助明确。
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实验室检查： 急诊CT:1.肺气肿征，肺大泡形成；2.右 肺中叶、左肺上叶舌段及左下肺散在小斑 片状模糊影，考虑炎性；3.纵膈见稍大淋 巴结部分钙化。 胸部CT：主动脉可见小片状动脉粥样硬化。 腹部、双下肢B超、心电图未见明显异常。
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常见胸痛伴随症状及其临床意义
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进一步诊断：
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拟诊讨论:
3.急性冠脉综合征：患者多有高血压、 糖尿病、冠心病等病史，可有心前区疼 痛，胸痛可放射到左肩和左臂内侧，可 伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感， 服用硝酸甘油类药物可缓解，行心肌酶 学，心肌损伤标记物，ECG、冠脉256CT 造影必要时冠脉造影可有助明确。
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拟诊讨论： 4.主动脉夹层瘤：患者可有突发胸痛、 晕厥，主动脉增强CT成像、MRI有助明 确。
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下一步治疗 1.肺部感染：继续抗感染治疗 2. 1.综合治疗 （1）合理饮食， （2）坚持适量活动, （3）控制易患因素:如控制血糖
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下一步治疗 2.药物治疗 （1）降血脂药物 （2）抗血小板药物
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总结 常见胸痛病因分类
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胸痛危急重症
1.纵膈：纵隔炎、食管破裂
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肺炎：肺炎是指终末气 道、肺泡和肺间质的炎症。病因多 样，临床主要症状为发热、咳嗽、 咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸 困难等。
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4.大血管：夹层动脉瘤
夹层动脉瘤：动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入动脉壁囊 样变性的中层而形成夹层血肿，随 血流压力的驱动，逐渐在动脉中层 内扩展，是动脉中层的解离过程， 并非动脉壁的扩张，有别于动脉瘤。 是一种起病急骤，预后相当凶险的 动脉疾病。
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拟诊讨论:
2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险 因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创 伤、手术和肿瘤等病史，可发生突发性 胸痛、咯血、晕顾，呼吸困难较明显， 颈静脉充盈。x线胸片示区域性肺血管纹 理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形 阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低 碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影 (CTPA)、放射性核素肺通气／灌注扫描 和MRI等检查可帮助明确。
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3.呼吸系统：肺栓塞、气胸、 肺炎
肺栓塞：肺栓塞是指肺动 脉及其分支由栓子阻塞，使其相应 供血肺组织血流中断，肺组织发生 坏死的病理改变，称为肺梗死。栓 子常来源于体循环静脉系统或心脏 产生的血栓，本病属重危症，常可 发生猝死。
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气胸：是指气体进入胸 膜腔，造成积气状态，称为气胸。 常因造成患者呼吸困难而致患者死 亡。
胸痛 病例讨论
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病例信息： 患者：36床 性别：男， 年龄：66岁
主诉： 左侧胸痛，伴咳嗽、咳痰、发热6天。
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现病史
患者于6日前无明显诱因出现左侧胸 痛、心悸，胸痛为阵发性闷痛，于 小便时加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽 为阵发性，痰为白色粘痰，多于活 动后出现；伴发热，体温最高 39.3℃；无咯血、呼吸困难，无下 肢水肿，无关节肌肉疼痛、眼干， 无皮疹、口腔溃疡，无乏力、消瘦。
纵隔炎：是指纵隔内的细菌 感染，临床上分为急性和慢性。急性 纵隔炎多形成脓肿，病情严重。
食管破裂：多因外伤、异物 或腹内压骤然增高（如剧烈呕吐或分 娩等）引起。由于含有各种细菌的食 物及反流胃内消化液溢入纵隔内，可 引起严心包炎
心肌梗死：急性心肌梗死是 冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引 起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持 久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药 物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活 性增高及进行性心电图变化，可并发 心律失常、休克或心力衰竭，常可危 及生命。
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现病史
就诊于社区医院，给予“头孢”抗 感染治疗，咳嗽、咳痰、发热有缓 解，仍有心悸、胸痛，为求进一步 诊治来我院。患者自发病以来，精 神状态一般，食欲一般，睡眠可， 大便干涩，小便频率增多，体重起 病以来无明显变化。
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既往史
糖尿病史10年，最高血糖 16mmol/L，应用精蛋白生物合 成人胰岛素控制血糖,血糖控 制不良。