医院医疗设备不良事件鱼骨图分析
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
手术室存在问题原因分析鱼骨图护理课件
手术室设备问题原因分析
设备维护保养不及时
手术设备在使用过程中出现故障或性能下降，可能与设备维护保 养不及时有关。
设备配置不足或不匹配
手术室设备配置不足或不匹配，可能影响手术的顺利进行，降低手 术效果。
设备操作不规范
手术室设备操作不规范可能引发安全事故或影响手术效果。
手术室人员问题原因分析
医护人员技能水平不足
案例二：手术室设备问题鱼骨图分析
总结词
手术室设备问题主要表 现在设备故障、设备维 护不当以及设备配置不
足等方面。
设备故障
手术过程中设备突然出 现故障，可能导致手术
中断或效果不佳。
设备维护不当
设备维护不到位，可能 导致设备性能下降或存
在安全隐患。
设备配置不足
手术室设备配置不足， 可能影响手术的效率和
绘制鱼骨图
根据主要因素之间的关系，绘制 出鱼骨图。
鱼骨图在手术室问题分析中的应用
手术室存在问题的原因多种多样 ，如设备故障、人员操作失误、
环境因素等。
通过鱼骨图分析方法，可以系统 地分析这些原因，并找出根本原 因，从而制定有效的解决方案。
鱼骨图有助于手术室团队更好地 理解问题，明确改进方向，提高
手术室的工作效率和安全性。
03
手术室存在问题原因分析
手术室环境问题原因分析
手术室布局不合理
手术室的空间布局和区域划分不 够科学，导致手术过程中人员流 动频繁，增加了交叉感染的风险
。
清洁消毒不彻底
手术室的清洁和消毒工作不到位， 可能导致细菌、病毒等微生物的滋 生和传播。
空气质量不达标
手术室的空气调节和过滤系统不完 善，可能导致室内空气质量不佳， 影响手术效果和患者康复。
不良事件鱼骨图分析
Байду номын сангаас用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
医院医疗设备不良事件鱼骨图分析
医院医疗设备不良事件
鱼骨图分析
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
医院医疗设备不良事件监测分析我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。
医学工程部
2016年12月27日
2。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
3/5
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药品使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药品危险
护士进行穿刺时没有选择
最适当血管
化疗药品
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生原因（次要）
简明情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药品时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 马上给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评定（主要）
未做好住院
安全宣传教
患者入院后
育 未通知患者外
出注意事项
未及时评定 患者低血糖
病史
未通知患者预 防低血糖注意
事项
未及时评定 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发觉 病人去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
没有做好同学临床操作中自我保护宣传教育 没有做好同学职业防护宣传教育
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细：年8月25日，患者王开先输液完成，实习同学拔针时发生针刺伤， 马上帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染 免疫项目，马上查看患者感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理 抚慰。
1例非计划拔管护理不良事件鱼骨图分析
05
原因分析及改进措施提 出
CHAPTER
直接原因剖析
01
02
03
患者因素
患者可能由于疼痛、不适 或意识模糊等原因自行拔 管。
医护人员操作不当
在护理过程中，医护人员 可能由于操作不规范或疏 忽大意导致非计划拔管。
管道固定不牢
管道固定方法不当或固定 材料老化等原因可能导致 管道脱落。
间接原因挖掘
04
原因分析鱼骨图绘制过 程展示
CHAPTER
确定问题类型和核心问题
问题类型
护理不良事件
核心问题
非计划拔管
绘制大骨、中骨和小骨
大骨
表示主要的问题类别，如“人员 ”、“设备”、“材料”、“方 法”、“环境”等 Nhomakorabea中骨
表示每个大骨下的子问题或因素 ，如“人员”下的“护士经验不 足”、“培训不到位”等
小骨
相关人员访谈内容整理
医护人员对事件的描述及 看法
患者或家属的陈述及诉求
拔管操作时在场的其他人 员提供的信息
相关科室负责人的意见和 建议
数据来源及准确性评估
医疗记录
如病程记录、护理记录、医嘱单等
其他相关证据
如现场照片、视频等
设备监测数据
如呼吸机、监护仪等设备的监测数据
实验室检查结果
如血气分析、生化指标等
1例非计划拔管护理 不良事件鱼骨图分析
汇报人：XXX 2024-02-19
目录 CONTENTS
• 事件背景及概述 • 鱼骨图分析法简介 • 现场调查与数据收集 • 原因分析鱼骨图绘制过程展示 • 原因分析及改进措施提出 • 效果评价及持续改进计划
01
事件背景及概述
医院医疗设备不良事件鱼骨图分析之欧阳引擎创编
欧阳引擎创编 2021.01.01
医院医疗设备不良事件监测分析
欧阳引擎（2021.01.01）
我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。
欧阳引擎创编 2021.01.01。
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医院医疗设备不良事件监测分析
我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情
况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。
使用环境因素设备
器材
因素人为因素。