门急诊医技综合楼-医技备案表
诊所备案信息表模版及说明
诊所备案信息表备案编号：2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。
（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。
（九）所有制形式。
1.个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
（十一）诊所类型。
诊所备案申请表
诊所备案申请表一、基本信息诊所名称：____________________负责人姓名：____________________联系方式：____________________诊所地址：____________________备案日期：____________________二、诊所经营信息1. 诊疗范围：____________________2. 诊所类型：□综合诊所□专科诊所3. 诊所规模（面积、床位等）：____________________4. 诊所营业执照编号：____________________三、医务人员信息1. 主要医师姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________2. 其他医务人员信息：- 姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________四、医疗设备及设施1. 主要设备名称：____________________2. 数量：____________________3. 设备资质情况：____________________五、申请理由（请简要说明诊所备案的申请理由及诊所的经营情况）_____________________________________________________________ ____________六、承诺声明本人承诺所填写信息真实有效，符合国家相关法律法规要求，愿意接受监管。
申请人（签名）：____________________日期：____________________。
医院楼层及科室实用平面示意图-海南医学院附属医院
病房生化室免疫室
4
临床血液室急诊检验室
（八）生殖医学中心楼——科室分布表
楼层
科室
1
门诊区
2
实验室及办公区
3
胚胎实验室
4
国家药物临床试验机构
5
人类精子库
（九）配电房——科室（班组）分布表
楼层
科室
1
设备间
2
电工班
3
电工班
4
后勤管理部审计部
（十）行政仓库楼分布表
楼层
科室（班组）
1
水工班
2
行政仓库
3
行政仓库
5
康复医学科耳鼻喉门诊法医鉴定中心
6
胃肠镜室预约挂号室
7
整形美容科
8
9
（四）内科楼——科室分布表
楼层
科室
1
急诊科
2
产科-1产房
3
产科-2
4
儿科
5
神经内科二病区
6
神经内科一病区
7
呼吸内科
8
心血管科
9
特需病区老年病区
（五）医技楼——科室分布表
楼层
科室
1
放射物理治疗中心
2
放射物理治疗中心
3
断层扫描室核磁共振成像室
脊柱骨病外科
11
关节创伤外科
12
妇科生殖医学科
13
胃肠肿瘤外科
14
泌尿外科
15
肝胆胰外科
16
医院图书馆信息中心
（二）综合住院楼——科室分布表
楼层
科室
1
医院管理投诉办公室
2
眼科口腔科
3
多功能报告厅食堂营养科
千佛山医院门诊医技综合楼设计施工中的体会
在 基 础 主体 施 工 中采 用 复 合 土钉 墙 深 基 坑 支护 及 边 坡 防 护 技 术 ；砼 裂缝 防治 技 术 ；
ｆ ｕｎｃ ｔ ｉ ｏｎｓ ｉ ｎｔ ｏ ｏｎｅ ｂｕｉ Ｉ ｄｉ ｎ ｇ Ｔｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｉ ｃｌ ｅ
ｔ ａ ｌ ｋ ｓ ａ ｂｏｕ ｔ ｔ ｈ ｅ ｐｅ ｒ ｃｅｐ ｔ ｉ ｏｎ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎｇ ｄ ｅｓ ｉ ｇｎ
ＴＥＣＨＮｏＬＯＧＹ ＢＵＩ ＬＤＩ ＮＧ ＤＥＳ Ｉ ＧＮ ＡＮＤ ＣＯＮ Ｓ ＴＲＵＣＴＩ ＯＮ
文 『 吴 洪
摘 要
为 了 适 应 日 益 发 展 的 医 疗 需 求 ， 解 决 住 院 紧 张 的 现 状 ， 改 善 就 医 条件 ，很 多 医 院 将 门
一
山东省 千佛 山 医院 门诊 医技综 合楼 ，
物 从 立 项 、设 计 、材料 设 备 选 型 、施 工 过 程 砼 砌 块 墙 和 新 型 轻 质 ＧＲＣ系 列 和 ＡＬ系 列 内
ｆ ｅａ ｔ ｕ ｒ ｅｓ ，ｃ ｏｎｓ ｔ ｒ ｕｃ ｔ ｉ ｏｎ ｍａ ｎａ ｇｅｍ ｅｎ ｔ ａ ｎｄ
ｔ ｅ ｃｈｎｌ ｃ ａ Ｊ ｉ ｎｎ ｏｖ ａｔ ｉ ｏｎ，ａｎ ｄ ａｃ ｈｉ ｅｖ ｅｍ ｅｎｔ ｓ ，
最大一项单体＿ Ｔ程 ，也 是 当 时 济 南市 同类 工 术 、新 Ｔ艺 、新 材 料 ，有 利地 促 进 和保 证 了 程 中最 大 一 项 单 体 工 程 。 在 方 案 、施 工 图设 工程 的质 量 。 计 中 ，采 用 国外 先 进 的 设计 理 念 ，同 时充 分 考 虑 本 国的 有 关设 计 规 划 、消 防 规范 规 定 ，
ｔ ｅｃ ｈｎｏｌ ｏｇ ｙ ｂ ｕｉ Ｉ ｄｉ ｎｇ，ｉ ｎ ｔ ｅｒ ｍｓ ｏ ｆ ｄｅ ｓｉ ｇｎ
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
病房楼(1#、4#~8#)医梯设计基本数据表(一)
三、技术规格和要求品目一：1、北仑人民医院有机房医梯设计基本数据病房楼（1#、4#～8#）医梯设计基本数据表（一） 建筑类型 三级乙等综合性医院类型 有机房医梯数量（台） 6载重量（kg） 1600单体建筑名称 病房楼速度（m/s） 1.6～1.75层/站 12/12梯号 1# 4# 5# 6# 7# 8#井道尺寸：宽×深 （中对中mm） 2800×33002700×33002800×33002700×33002700×33002700×3300开门方式 旁开 中分 旁开 旁开 中分 中分 开门方向 每层一致开门净尺寸（mm） 1200 1100 1200 1200 1100 1100 停层 1层～12层楼层（井道）标高底坑深度（去除）－1.900一层 ±0.000二层 5.700三层 10.200四层 14.700五层～十一层 18.500 22.300 26.100 29.900 33.700 37.500 41.300十二层 45.100机房层 49.500井道顶 50.200屋面（机房） 53.300详见病房楼：建施－38、建施－39病房楼（2#、3#、9#、10#）医梯设计基本数据表（二） 建筑类型 三级乙等综合性医院类型 有机房医梯数量（台） 4载重量（kg） 1600单体建筑名称 病房楼速度（m/s） 1.6～1.75层/站 13/13梯号 2# 3# 9# 10#井道尺寸：宽×深（中对中mm）2700×3300 2700×3300 2700×3300 2700×3300 开门方式 旁开 中分 旁开 旁开 开门方向 每层一致开门净尺寸（mm） 1200 1100 1200 1200 停层 地下层～12层楼层（井道）标高底坑深度 －7.000 －8.000地下室一层 －5.100一层 ±0.000二层 5.700三层 10.200 四层 14.700五层～十一层 18.500 22.300 26.100 29.900 33.700 37.500 41.300十二层 45.100机房层 49.500井道顶 50.200屋面（机房） 53.300详见病房楼：建施－38，建施－40门急诊医技楼（11#~16#）医梯设计基本数据表（三）建筑类型 三级乙等综合性医院类型 有机房医梯数量（台） 6载重量（kg） 1600单体建筑名称 门急诊医技楼速度（m/s） 1.0层/站 4/4 5/5梯号 11# 12# 13# 16# 14# 15#井道尺寸：宽×深 （净尺寸mm） 2490×30802460×30802490×30802460×30601－L/1-15轴有结构柱突出（180×360）地下层2460×34801层～4层2460×3180地下层2480×34801层～4层2480×3180开门方式 旁开 旁开 旁开 旁开（南北方向双开门）中分（南北方向双向开门）中分（南北方向双向开门）开门方向 每层相同地下层~1层朝北开门，2层～3层朝南开门地下层朝北开门，1层～4层朝南开门地下层朝北开门，1层～4层朝南开门开门净尺寸（mm） 1200 1200 1200 1200 1100 1100停层 1层～4层 地下层～3层地下层～4层底坑深度 －1.700 －6.800 －6.800 地下室一层 无 －5.100 －5.100 一层 ±0.000 ±0.000 ±0.000 二层 5.700 5.700 5.700 三层 10.200 10.200 10.200 四层 14.700 14.700机房层 19.200 14.70019.200井道顶 19.800 14.700 19.800 屋面（机房） 24.900 17.700 24.900详见门急诊医技楼：建施－1、建施－2、建施－33、北仑人民医院有机房客梯设计基本数据病房楼1#、2#客梯设计基本数据表（五） 建筑类型 三级乙等综合性医院类型 有机房客梯数量（台） 2载重量（kg） 1000单体建筑名称 病房楼速度（m/s） 2.0层/站 12/12 13/13梯号 1# 2#井道尺寸：宽×深（中对中mm）2750×2600 2650×2600 开门方式 中分 中分开门方向 每层一致开门净尺寸（mm） 1100 1100 停层 1层~12层 地下层~12层底坑深度 －2.200 －7.300 地下室一层 无 －5.100 一层 ±0.000 ±0.000 二层 5.700 5.700 三层 10.200 10.200 四层 14.700 14.700五层～十一层 18.50022.30026.10029.90033.70037.50041.30018.50022.30026.10029.90033.70037.50041.300十二层 45.100 45.100机房层 49.500 49.500井道顶 50.200 50.200 屋面（机房） 53.300 53.300详见病房楼：建施－415、北仑人民医院有机房货梯设计基本数据病房楼1#、门急诊医技楼2#货梯设计基本数据表（七） 建筑类型 三级乙等综合性医院 类型 有机房货梯数量（台） 2载重量（kg） 1600 630单体建筑名称 病房楼 门急诊医技楼 速度（m/s） 1.6～1.75 1.0 层/站 12/12 2/2梯号 1#（医梯标准） 2#井道尺寸：宽×深（净尺寸mm）2450×3010 2240×1980开门方式 旁开 旁开开门方式 每层一致开门净尺寸（mm） 1200 1200 停层 1层~12层 1层、3层楼层（井道）标高底坑深度 －1.900 －1.500 一层 ±0.000 ±0.000二层 5.700 5.700（越层，不开门） 三层 10.200 10.200四层 14.700五层～十一层 18.500 22.300 26.100 29.900 33.700 37.500 41.300十二层 45.100 无 无机房层 49.500 14.700井道顶 50.200 14.700 屋面（机房） 53.300 17.700详见病房楼：建施－40、门急诊医技楼：建施－41、北仑人民医院有机房医梯设计基本数据感染门诊病房楼（1#、2#）医梯设计基本数据表（十） 建筑类型 三级乙等综合性医院 类型 有机房医梯数量（台） 2载重量（kg） 1600单体建筑名称 病房楼速度（m/s） 1.0层/站 3/3梯号 1# 2#井道尺寸：宽×深2460×3060 3060×3060 （净尺寸mm）开门方式 旁开 旁开 开门方向 每层一致开门净尺寸（mm） 1200 1200 停层 1层～3层楼层（井道）标高底坑深度 －1.900一层 ±0.000二层 4.500三层 8.700机房层 13.200井道顶 13.500屋面（机房） 16.800详见感染门诊病房楼建施－14（电梯详图）。
诊所备案申请表
□其他
诊所建筑面积：
平方米
□住区公共服务设施建筑
经营性质 (1)非营利性□ (2)营利性□
所有制形式 (1)全民 (7)其他
(2)集体
(3)私人口 (5)股份制口 (6)股份合作制口
服务对象 (1)社会
(2)内部
诊所诊疗科目：
(1)全科医疗科□ (2)内科□ (3)外科□ (4)儿科□(5)妇科□
联系方式
其 他 (个 人 、 (由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置
法人举办不 医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页)
填写此项)
诊所负责人 拟执业方式
(1)全职□
(2)兼职□
诊所地址： )
区
街道(乡镇)
社：区(村)
(具体到门牌号
房屋规划使用用途：商业服务设施建筑 □ 医疗卫生建筑
诊所备案申请表
诊所名称
设置单位(人)
(1)个人举办□
姓名
(2)法人举办□ (3)其他□ 性别
身份证号码
个人举办
(法人、其 他带办不填 写此项)
医师资将证书编码 医师执业证书编码 执业类别
执业范围
执业年限
最高职称
联系方式
名称
法人举办填 写 (个 人 、 其他举办不 填写此项)
社会统一信用代码 法定代表人 法定代表人身份证号码
举办人签名 ( 盖 章 ):
年
月
日
1.请根据实际情况认真填写，表格有选填项的，在选填后的“□”中打 “√ ”。
备注 2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政 许 可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。
诊所备案信息表(试行)(2022版)
社会统一信用代码
其他组织代表人
其他组织代表人你的证件号码
联系方法
其他〔个人、法人、其他组织举办不填写此项〕
〔由两个以上法人或者其他组织共同申请设置诊治机构以及由两人以上合伙申请设置诊治机构的，需提交由各方共同签署的协议书。可附页〕
开办诊所的医生拟执业方法
〔1〕全职〔2〕X，主要执业诊治机构名称：
诊所人员配备情况
职工人数：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫技人员数：
法定代表人
姓名：
主要负责人
姓名：联系电话：
性别：
你的证件号：
你的证件号：
执业证书编码：
联系电话：
执业范围：执业类别：
工作年限：技术职称：
其他医师〔可附页〕
姓名
你的证件号码
执业类别
执业范围
执业证书编码
技术职称
工作年限
医技人员〔可附页〕
姓名
你的证件号码
专业
执业证书编码
医学检验科：〔1〕自设〔明确二级诊疗科目〕〔2〕托付
医学影像科：〔1〕自设〔明确二级诊疗科目〕〔2〕托付
牙椅数
台
美容医治床
张
美容手术床
张
美容观察床位
张
诊治废物处置方法：设诊治废物专用临时储存柜〔箱〕
与诊治废物处置合法机构〔拟〕签订效劳协议
诊治污水处置方法：保证经诊治污水处理设备处理消毒后到达国家排放标准进行排放
技术职称
护理人员〔可附页〕
姓名
你的证件号码
执业证书编码
技术职称
信息系统建设情况
承建单位
自建其他〔承建公司名称〕
接入诊治效劳监管信息系统
包含信息
患者根本信息就诊记录〔含挂号、诊断等〕处方信息费用信息结算支付方法检查检验其他
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窗OR 幕墙
型材类型
玻璃品种、厚度、规格
玻璃遮阳系 数(Se)
窗遮阳 系数(SC)
可见光 透射比
使用位置
普通窗 断热铝合金窗 无色
6 mm 中透光Low-E玻璃 ≤ 0.35 ≤0.27
≥ 0.62
东√ 南√ 西√ 北√
外
窗 （
包
括
透
明
朝向 窗墙面积比
幕
墙
东
0.44
）
南
0.45
综合太阳得热系数（SW） 0.24 0.28
包
括
外 墙
非 透 明
幕
墙
)
(
材料名称
厚度(mm)
密度 (kg/m³)
导热系数 (W／(m.K))
使用位置 （朝向、部位）
填
粉煤灰加气砌块
充
墙
钢筋混凝土
200
1900
≤
1.1
200
2500
≤
1.74
东√ 南√ 西√ 北√ 东√ 南√ 西√ 北√
隔
岩棉板（A级）
热
层
主要外饰面类型及颜色 1. 填充墙传热系数K=
地上 本表共含 1 建筑面积
地下 本表共含 1
个单体面积为 个单体面积为
28035.98 ㎡相同建筑 ,总计 28035.98 ㎡
地上 1 层 至 4 层
建筑层数
㎡相同建筑 ,总计
㎡
地下
层至
层
建筑类型
1政府机关办公建筑□ 2写字楼建筑□ 3商场建筑□ 4宾馆饭店建筑□ 5医疗建筑√ 其它： .
建设单位 设计单位 施工图审查机构
≤
≤
≥
≤
≤
≥
≤
≤
≥
≤
≤
≥
传热系数W／(㎡.K)
2.5
2.5
东□ 南□ 西√ 北□ 东□ 南□ 西□ 北□ 东□ 南□ 西□ 北□ 东□ 南□ 西□ 北□ 遮阳措施 垂直外遮阳 垂直外遮阳
西
0.42北
0.3
0.28
2.5
垂直外遮阳
□ 正置式
主要隔热层材料品种
厚度(mm)
计算值
施工采用值
密度(kg/m³)
导热系数 (W／(m.K)
非透明 √ 倒置式
屋面
屋
面
其它隔热措施
挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板（B1级）
40
≥
50
32
≥
（如有种植屋面、蓄水屋面、屋面遮阳等，请填写）
≤
0.03
≤
屋面颜色
浅色 地砖
太阳辐射吸收系数ρ≤ 0.7 传热系数K 0.69
W／(㎡.K)
热惰性指标 D
3.15
天窗
窗框型材 断热铝合金窗
无色
玻璃品种、厚度、规格
6
mm
低透光LowE
玻璃
遮阳系数
≤
0.22
传热系数
≤
2.5
占屋面面积比（%） 0.05
广东医科大学附属医院 中南建筑设计院股份有限公司 湛江市建筑工程施工图设计文件审查中心
联系人 梁创拓 联系人 李文滔 联系人 许孟妍
电话 手机 电话 手机 电话 手机
0759-2386961 13828287722
15927087450 0759-3588382
二、围 护 结 构 热 工 设 计 内 容（1）
执
湛江市民用建筑节能设计备案表（公共建筑）
行
《公共建筑节能设计标准》GB 50189-2015
备案编号：
一、项 目 总 体 情 况
项目名称 项目地址
广东医科大学附属医院海东院区(一期工程）门急诊医技综合楼--医技部分
南调
区 海川快线与海东快线交汇处
建设工程规划 许可证编号
建字第4408012017G0047号
浅红色 0.73
20
150
，2.
，3
料
W/(㎡.K) 外墙平均传热系数 K=
≤
0.045
色
材
1.06 W/(㎡.K)
东√ 南√ 西√ 北√ 填充墙□砼结构√ 内保温□外保温√
东□ 南□ 西□ 北□ 填充墙□砼结构□ 内保温□外保温□
平均太阳辐射吸收系数 ρ ≤
0.7
外墙平均热惰性指标 D =
4.21