苏州社会基本医疗保险知识
2023年苏州社会保险缴费基数
2023年苏州社会保险缴费基数【实用版】目录1.2023 年苏州市社保缴费基数概述2.职工养老保险缴费基数3.灵活就业养老保险缴费基数4.医疗保险缴费基数5.总结正文一、2023 年苏州市社保缴费基数概述2023 年苏州市社保缴费基数包括职工养老保险、灵活就业养老保险和医疗保险三个方面。
其中，职工养老保险和机关事业单位工作人员基本养老保险缴费工资基数下限暂按 4494 元执行，缴费工资基数上限暂按24042 元执行。
灵活就业养老保险的缴费工资基数分为十二档，依次为4494 元、6000 元、7000 元、8000 元、9000 元、10000 元、12000 元、14000 元、16000 元、18000 元、20000 元及 24042 元。
医疗保险缴费工资基数下限仍按 4250 元执行，上限仍按 22470 元执行。
二、职工养老保险缴费基数2023 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日，全省企业职工基本养老保险和机关事业单位工作人员基本养老保险缴费工资基数下限暂按4494 元执行，缴费工资基数上限暂按 24042 元执行。
三、灵活就业养老保险缴费基数2023 年 1 月 1 日至 12 月 31 日，无雇工的个体工商户和灵活就业人员自愿参加企业职工基本养老保险的，缴费工资基数分为十二档，依次为 4494 元、6000 元、7000 元、8000 元、9000 元、10000 元、12000元、14000 元、16000 元、18000 元、20000 元及 24042 元。
无雇工的个体工商户和灵活就业人员可自主选择适当档次的缴费工资基数，缴纳企业职工基本养老保险费。
四、医疗保险缴费基数根据《关于调整 2023 年度医疗、工伤等社会保险缴费基数的通知》（苏医保待医 20233 号），2023 年 1 月起，苏州市医疗保险缴费工资基数下限仍按 4250 元执行，上限仍按 22470 元执行。
苏州市人民政府关于整合完善苏州市区居民医疗保险政策的意见
苏州市人民政府关于整合完善苏州市区居民医疗保险政策的意见文章属性•【制定机关】苏州市人民政府•【公布日期】2010.08.02•【字号】苏府[2010]111号•【施行日期】2010.08.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文苏州市人民政府关于整合完善苏州市区居民医疗保险政策的意见（苏府〔2010〕111号）各市、区人民政府，苏州工业园区、高新区管委会；市各有关部门：为充分发挥社会基本医疗保险的整体优势，促进居民医疗保险的可持续发展，提高参保大学生医疗保障水平，根据国家和省相关文件精神，并经市政府第47次常务会议讨论通过，决定整合完善苏州市区居民医疗保险政策。
现提出如下意见：一、学生医疗保险纳入居民医疗保险。
符合《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市人民政府令第102号）参保条件的人群，除参加职工医疗保险外全部纳入居民医疗保险。
学生医疗保险基金并入居民医疗保险基金统一管理。
二、居民医疗保险参保对象为下列人员：（一）具有本市市区户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（简称老年居民）。
（二）具有本市市区户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（简称重症残疾人）。
（三）在本市市区托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（简称中小学生）。
（四）具有本市市区户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市市区户籍，在外地学校就读的中小学生（简称少儿）。
（五）本市市区区域内各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及父母为本市市区户籍，在外地学校就读的大学生（简称大学生）。
（六）根据苏府〔2004〕139号文件、苏府〔2007〕128号文件规定，本市市区2004年1月1日后批准的征地项目中，被征地农民第三、第四年龄段人员（简称征地保养人员）。
医疗保险知识培训
医疗保险知识培训医疗保险是指在社会保险的范畴内，为了解决人们在就医过程中的费用问题而设立的一种保险制度。
通过缴纳一定的保险费，在发生医疗费用开支时能够得到一定的报销或者补偿。
医疗保险涉及的知识非常广泛，了解和掌握这些知识对个人和家庭来说至关重要。
本次培训将介绍医疗保险的基本概念、种类、报销范围以及申请方法等方面的内容，帮助大家更好地理解和使用医疗保险。
一、医疗保险的概念和种类1.1 医疗保险的定义医疗保险是社会保险的重要组成部分，它是通过社会统筹的方式，帮助参保人员解决医疗费用问题的一种保险制度。
参保人员可以通过缴纳医疗保险费用，将自己可能发生的医疗费用风险转移给社会保险机构，减轻自身负担。
1.2 医疗保险的种类常见的医疗保险种类包括社会医疗保险、商业医疗保险和公费医疗保险。
1.2.1 社会医疗保险社会医疗保险是指由国家建立和管理的社会保险制度，它包括基本医疗保险、大病保险和工伤保险等。
基本医疗保险是最基础的医疗保险制度，旨在为参保人员提供常见病、急诊、门诊医疗服务的经费支付。
1.2.2 商业医疗保险商业医疗保险是由保险公司提供的医疗保险产品，参保人员自行购买，将自己可能发生的医疗费用风险转移给保险公司。
商业医疗保险的保障范围和报销比例多样化，可以根据个人需求和经济实力进行选择。
1.2.3 公费医疗保险公费医疗保险是指由政府财政出资为特定人群提供的医疗保险制度，主要包括城镇居民医保、农村合作医疗和新农合等。
这些保险制度根据不同的参保人群特点和财政能力，提供不同程度的医疗费用报销。
二、医疗保险的报销范围2.1 基本医疗保险的报销范围基本医疗保险的报销范围主要包括住院费用、门诊费用、药品费用和检查费用等。
具体的报销比例和限额根据不同地区和保险制度的规定有所差异。
2.2 大病保险的报销范围大病保险是为了解决严重疾病患者的高额医疗费用而设立的一种保险制度。
大病保险的报销范围主要包括特定的重大疾病治疗费用，如恶性肿瘤、器官移植等。
《苏州市社会基本医疗保险管理办法》
《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市政府令第138号）政策问答1、苏州市社会基本医疗保险包含哪几项具体险种？答：社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助。
2、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》分几章？答：《苏州市社会基本医疗保险管理办法》分十章，分别是总则、职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助、社会基本医疗保险基金管理、定点医药机构协议管理、监督和检查、法律责任和附则。
3、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》重要修订内容有哪些？答：（一）取消从职工基本医疗保险基金向学生医疗保险基金划转资金的规定；（二）调整医保统筹基金划转医疗救助基金的方式；（三）调整风险准备金管理规定；（四）调整享受职工医保退休待遇最低缴费年限的规定；（五）调整职工基本医疗保险费单位缴费比例的规定；（六）降低基本医疗保险基金划转地方补充基金比例；（七）修改非本市户籍人员子女参加城乡居民医保条件。
（八）新增分级诊疗、支付方式改革、参保人员就医管理、联合执法、专家评审、定点医药机构协议管理、长期护理险等内容。
4、非苏州市户籍人员子女怎样参加苏州市城乡居民医保？答：纳入积分管理的流动人口，需为其在市区托幼机构和义务教育阶段学校就读的子女首次申请参加苏州市区城乡居民医疗保险的，应于每年6月1日至8月31日（节假日除外）前往居住地镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，取得就医资格并按规定首次参保缴费后，方可享受苏州市区城乡居民医疗保险待遇。
5、职工基本医疗保险的参保范围有哪些？答：（一）职工；（二）在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称在领失业金人员）；（三）在本市办理就业登记的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人员；（四）一级至六级残疾军人（以下简称残疾军人）。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他本市户籍的灵活就业人员，以及其他符合规定的人员可以参加职工基本医疗保险。
苏州市基本医疗保险药品目录
苏州市基本医疗保险药品⽬录对于苏州市基本医疗保险药品⽬录的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
⼀、增加基本医疗保险药品1、西药(50种)：青霉素V钾⽚优*新注射液西*乐注射液☆罗红霉素胶囊(仁苏)头孢氨苄缓释⽚(美-丰)☆⼒*乐注射液☆先-嗪注射液☆**芬注射液**尔⽚☆左*注射液、胶囊☆莱沃幸注射液新红康肠溶胶囊克拉仙⽚稳可信注射液☆奥克胶囊☆先-嗪胶囊益富清乳膏伯基微粒胶囊加合百服宁⾮⾔肠溶胶囊⽩加⿊感冒⽚多美康⽚☆益*奥注射液霜叶红⽚伲福达⽚息斯敏⽚欧乃派克注射液活宁注射液☆科素亚⽚开富特⽚阿法迪三软胶囊奥贝⽚▲奥贝汀胶囊盐酸⼟霉素▲安福隆注射液凯时注射液润舒滴眼液碧洁洗液达克宁霜脚癣⼀次净曼舒林检剂**⾦霉素眼膏盐酸表柔⽐星硝酸益康唑栓优泌林注射液、笔芯诺和林*芯美吡达⽚2、中成药(50种)：⼀清颗粒九味羌活丸、颗粒⼈参再造丸⼋珍益母丸⼋珍颗粒⼗滴⽔三九胃泰颗粒⼭海丹胶囊云南⽩药、膏结⽯通⽚双黄连⽚、颗粒⼼可宁胶囊⼼可舒胶囊⽜黄降压丸、⽚平消胶囊妇科千⾦⽚当归注射液灯盏花素⽚⾎府逐瘀⼝服液、胶囊⾎塞通⽚、注射液利胆排⽯颗粒杞菊地黄⽚、胶囊补中益⽓⼝服液、合剂☆⼒确兴注射液乐净胶囊寿⽐⼭⽚保妇康栓养⾎饮⼝服液养阴清肺丸、⼝服液复⽅丹参颗粒活⾎⽌痛胶囊、散济⽣肾⽓丸元胡⽌痛⼝服液、胶囊追风透⾻丸、⽚桑菊感冒冲剂、合剂海珠喘息定⽚消咳喘糖浆脑⾎康⽚、胶囊通⼼络胶囊清热解毒⽚、注射液、胶囊⿇仁润肠丸⿇仁胶囊强⼒楷杷露普乐安⽚、胶囊紫草油感冒清胶囊滴⽿油⿐炎康⽚橘红冲剂参芪⽚鱼腥草⽚、注射液藿胆⽚⼆、增加门诊特定项⽬药品1、治疗⾼⾎压病药品(8种)：伲福达⽚开富特⽚倍他乐克马来酸依那普利⽚卡托普利⽚⽜黄降压⽚、丸寿⽐⼭⽚☆洛汀新⽚2、治疗糖尿病药品(9种)：优泌林注射液、笔芯诺和灵注射液、笔芯精蛋⽩锌胰岛素注射液⼆甲双胍⽚降糖⽚格列齐特⽚格列吡嗪⽚美吡达⽚泌乐得⽚三、调整基本医疗保险药品⾃理⽐例药品前标有☆标记的，参保职⼯个⼈⾃理20%不变;药品前标有▲标记的，个⼈⾃理下调⾄40%。
通常苏州社保医疗每年几月到账？
通常苏州社保医疗每年⼏⽉到账？通常苏州社保医疗每年每⽉的⽉初到账，社保扣款的时间则为每年每⽉的22号左右。
负有向单位缴纳职责的单位，需要在每⽉的扣款时间之前，为职员缴纳医疗保险等的社保。
对于逾期缴纳的情形，单位不仅依旧需要缴纳社保，还需要缴纳相应的滞纳⾦。
⼀、通常苏州医疗每年⼏⽉到账?1、苏州当地市社保扣款时间当⽉22号左右;当地市社保到账时间⽉底⾄次⽉初;当地市扣款时间当⽉25号左右，当地市住房公积⾦到账时间⽉底⾄次⽉初。
2、在职职⼯参加，建⽴个⼈账户，单位会给参保⼈员办理发放。
职⼯缴纳的医疗保险费计⼊个⼈账户，单位缴纳的医保费分为两部分，⼀部分⽤于建⽴统筹基⾦，另⼀部分划⼊个⼈账户，⽤以⽀付本⼈。
医保卡内的钱按照活期存款利息计息，原则上⽤于⽀付医疗费⽤不可挪作他⽤，此款可以取出并可。
相关法律规定：《医疗保险条例》第⼆⼗⼆条个⼈帐户不得提取现⾦，不得透⽀，超⽀不补，节余滚存使⽤。
从业⼈员、⼈员死亡时，其个⼈帐户的资⾦余额可以继承。
⼆、医疗保险的缴纳规定《医疗保险条例》第七条基本医疗保险费由⽤⼈单位和从业⼈员共同缴纳。
其中⽤⼈单位按本单位从业⼈员⽉总额的5%—7%缴纳，从业⼈员缴纳基本医疗保险费费率不低于本⼈⽉⼯资总额的2%。
第⼋条从业⼈员的⽉缴费⼯资额按本⼈实际⼯资总额确定，但不得低于所在市、县、⾃治县上年度从业⼈员⽉平均⼯资的60%，低于部分应当由本⼈缴纳的医疗保险费改由⽤⼈单位缴纳。
第九条从业⼈员本⼈⽉⼯资总额超过所在市、县、⾃治县从业⼈员上年度社会⽉平均⼯资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个⼈帐户定额的基数。
第⼗条⽤⼈单位在取得或者获准成⽴后30⽇内，必须到经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发⽣变更或者依法终⽌缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
⽤⼈单位应当在办理基本医疗保险登记⼿续后的10⽇内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
苏州工业园区基本医疗保险实施细则
苏州工业园区基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为了切实保障苏州工业园区（以下简称园区）参保员工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》以及《苏州工业园区社会保险（公积金）管理暂行办法》，结合园区实际情况，制定本细则。
第二条本细则适用于参加园区社会保险（公积金）各类综合社会保障计划的员工，参加园区基本医疗保险的灵活就业人员（以下统称参保员工）以及退休人员。
第二章基本医疗保险条件第三条参保员工自社会保险（公积金）个人账户设立并按规定正常缴纳社会保险费的次月起，享有相应的基本医疗保险待遇。
参保员工中断缴纳社会保险费的，从中断缴费次月起，暂停按本细则规定享有的基本医疗保险待遇。
参保员工在补缴社会保险费所对应期间发生的医疗费用，不享受相应的基本医疗保险待遇。
第四条同时具备以下条件的退休人员，自办理退休手续后的次月起，享受退休人员医疗保险待遇：（一）达到法定退休年龄并按月享受基本养老保险待遇；（二）社会保险（公积金）实际缴费年限及视同缴费年限男满30年、女满25年，其中苏州大市以外地区转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限满10年。
第五条缴费年限不符合本细则第四条第（二）项条件的参保员工，在办理退休手续时，需按退休时上年度苏州市职工平均工资、需补足的年限及当年度医疗统筹账户入账比例，一次性补缴医疗统筹基金后，方可享受退休人员医疗保险待遇。
第六条享受退休人员医疗保险待遇的人员，其退休前的医疗个人账户存储余额全部纳入退休后的医疗个人账户继续使用。
不符合享受退休人员医疗保险待遇条件的参保员工，不愿意本细则按第五条规定补足所需医疗保险缴费年限的，终止其基本医疗保险关系并一次性清退其医疗个人账户存储余额。
第三章基本医疗保险待遇第七条园区参保员工和退休人员（以下统称参保人员）按照本细则规定享有门诊、门诊补助、门诊特定项目、大病住院以及大病补充保险等医疗保险待遇。
园区基本医疗保险的保障待遇将随着园区社会经济发展和省、市职工医疗保险政策的调整而作相应调整。
苏州工业园区居民基本医疗保险操作细
苏州工业园区居民基本医疗保险操作细则苏州工业园区居民基本医疗保险操作细则第一条为进一步规范苏州工业园区（以下简称“园区”）居民基本医疗保险收缴、就诊以及结算等工作，切实保障参加园区居民基本医疗保险人员(以下简称“参保人员”) 的合法权益，根据《苏州工业园区居民基本医疗保险管理办法》（以下简称《管理办法》），特制定本操作细则。
第二条园区劳动和社会保障局负责园区居民基本医疗保险的综合协调、运行管理和监督检查工作。
园区公积金管理中心（以下简称“经办机构”）负责园区居民基本医疗保险基金的管理及居民基本医疗保险各项业务工作。
各镇人力资源和社会保障服务所、社区工委一站式服务中心以及园区各类学校（以下简称“协办机构”）负责本镇、社区和学校范围内居民基本医疗保险的组织与管理，并协助经办机构做好本镇、社区和学校居民基本医疗保险费的收缴、结算等工作。
第三条园区居民基本医疗保险参保人员的适用范围按照《管理办法》第十、十一条规定执行。
《管理办法》第十一条中的历史遗留问题人员是指1994年5月12日前已年满16周岁（1978年5月12日前出生）且未享受被征地农民待遇的园区户籍人员；2010年12月31日前已参加城乡社区基本医疗保险的城区老年居民以及重症残疾人指的是2007年至2010年期间参加过城乡社区基本医疗保险的城区老年居民和重症残疾人。
第六条园区和各镇财政、村集体（社区）及参保对象个人应按《管理办法》规定，按时足额拨付和缴纳园区居民基本医疗保险费。
园区居民基本医疗保险费按年度缴交，缴费时间为每年9-11月。
各协办机构应于每年11月底前，申报本行政区域内的参保人员名册，填写《园区居民基本医疗保险申报汇总表》及《园区居民基本医疗保险申报明细表》，将“明细表”内容录入盘片，并将“汇总表”、“明细表”及盘片报送经办机构；同时将参保人员缴纳的居民基本医疗保险费和镇、村（社区）承担的费用按规定转账划入园区居民基本医疗保险基金专户。
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医保相关政策
• 一、参保病人就诊、配药规定 • 二、参保病人药品配购规定 • 三、地方补充医疗保险的参保待遇 • 四、居民住院医疗保险结付标准 • 五、参保职工住院医疗保险结付标准
一、参保病人就诊、配药规定
• 参保人员到定点医疗机构就诊或配药时， 必须携带本人的《医疗保险证》、《医疗 保险病历》和IC卡，定点医疗机构在为参保 人员办理门诊挂号、诊治配药和费用结算 时，应认真核对其《医疗保险证》、医保 病历和IC卡，做到“人、证、卡”相符。
三、地方补充医疗保险的参保待遇
• 在每年4月1日至次年3月31日内，参保人员个人帐 户用完后，发生的符合基本医疗保险给付范围的 门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后，在 2500元以内由统筹基金按60%的标准予以补助； 退休人员累计自负400元后，在3000元以内由统 筹基金按70%的标准予以补助。
作受到事故伤害的； 3、在工作时间前后和工作场所内，因履行工作责任收到暴力等意外伤害
的； 4、患职业病的； 5、因工外出期间，由于工作原因收到伤害或者发生事故下落不明的； 6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的； 7、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无
效死亡的； 8、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害； 9、职工原在军队服役、因战、因公负伤致残，已取到革命伤残军人证，
二、参保病人药品配购规定
• 定点医疗机构应严格执行《处方管理办法 》，处方一般不得超过7日用量；急诊处方 一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、 老年病或特殊情况，处方用量可适当延长 至30天，但医师应当注明理由；中药煎剂 不超过10剂。每张处方不得超过5种药品（ 同类药品不超过2种）；出院带药不得超过 本次出院诊断范围和处方限量管理规定。
宝带东路333号
元和街道庆元路168号
就医管理规定
• 1. 医院应以病人为中心，在诊疗过程中严格执行《执业许 可证》规定的诊治范围和医疗护理技术操作常规，切实做 到严格执行首诊负责制，坚持因病施治的原则，合理检查 、合理治疗、合理用药，为参保人员提供合理、必要的符 合基本医疗保险范围的服务，不断提高医疗服务质量。
• 7. 在日常接诊时，应进行非医保基金支付病种的 识别。对参保人员因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸 毒、自杀（精神病除外）、自伤自残、机动车交 通事故、医疗事故、以及其它违反法律法规规定 情形所发生的医疗费用，应收取现金，不得列入 医疗与生育保险基金支付范围。
各类参保人员住院费用的自负比例
– 苏州市区医保个人自付 – 新区农保个人自付 – 相城农保个人自付 注：1、吴中区、相城区职工医保同市区在职和退休；
相关知识交流
交流内容
• 苏州社会基本医疗保险构成 • 市、区社会保险经办机构一览表 • 患者就医管理规定 • 各类参保人员住院费用的自负比例 • 患者住院划卡结算的规定 相城医保 园区医保
区医保卡（灰色） 居民卡（黄色） 城镇职工医保
就医管理规定
• 3. 及时、准确、清晰记录门诊和住院病历，并妥善保存备查 。主动向住院参保人员提供费用清单、出院结算明细等单据 。医疗文书上无记录、记录不全或字迹潦草、无法核实的费 用由医院承担，已结算的费用由社保予以追加。
• 4. 参保人员合理要求退出门诊挂号或医疗服务时应予同意， 并使用IC卡作退号或退费处理，禁止不划卡直接退付现金， 杜绝医保基金流失。
1、患者与电瓶车发生相撞的、或因自身原因受伤的，予以 参保；
2、病人在工作期间受伤的，但患者单位能出具受伤情况说 明和未缴纳工伤保险的证明，可以参保。
3、外伤的后续治疗费用（例如取钢板等），一般情况下按 首次费用是否参保结算而定。
4、因服药过量或自伤自残入院时，家属告知有精神疾病的 ，在出具广济医院的疾病诊断证明书后予以参保；无法提 供的，按自费处理。
5、高新区医保和吴中区农保患者因外伤住院的，原则上自 费处理，出院后由患者去社保中心审核处理。
患者住院划卡结算的规定
二、以下情况认同为工伤，医疗保险不予结付,住院费用自费 结算：
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工
谢 谢！
• 5. 严格按照疾病诊疗常规，掌握入、出院标准；不得以住院 总量控制指标为由，拒绝或推诿符合入院条件的参保人员住 院，要求病人自费住院，或要求病人提前出院；不得发生挂 名、冒名或分解住院等不规范行为。
就医管理规定
• 6. 在接诊实时救助人员时，应认真核对本人就医 证卡和救助证件的有效性，在提供医疗服务时， 严格控制使用自费药品及自费项目，以减轻救助 人员的个人负担。
吴中农保 城镇职工医保
相城农保
已投入使用
正在办理 暂没申请
市、区社会保险经办机构一览表
机构名称地址
苏州市社会保险基金管理中心 高新区社会保险基金管理中心
工业园区公基金管理中心 吴中区社会保险基金管理中心 相城区社会保险基金管理中心
地址
十梓街548号
新区狮山路人才大厦三楼
国际大厦四楼 （园区湖西苏华路2号）
2、基金支付的封顶线包括门诊特定项目和住院的费 用。
苏州市区个人自付
项目
在职 退休 居民 少儿 大学生
首次起付线(元)
600 400
当年第二次住院（元） 300 200 当年第三次住院（元） 100 100
起付线～4万元(含4万 10% 5%
元)
4万元～10万元(含10万 5%
5%
元)
10～20万元
600 300 100 30% 20% 10%
无
相城农保个人自付
首次起付线(元) 当年第二次住院（元） 当年第三次住院（元） 起付线～4000元(含4000元) 4000元～12万元 基金支付的封顶线
600 300 100 55% 50%
12万元
患者住院划卡结算的规定
一、对于入院患者,根据入院诊断无法确定是否可参保的,应 查看门、急诊病历记录,并结合相关政策：
四、居民住院医疗保险结付标准
• 参加居民医疗保险的人员在定点医院发生的符合 规定的住院医疗费用，超过起付标准（在同一医 保年度内，首次住院起付标准为600元，当年第 二次住院起付标准为该院首次住院标准的50%； 第三次及以上住院，起付标准为100元）， 4万元 （含4万元）以下的部分，居民医疗保险基金按 75%的比例结付、4万元-10万元（含10万元）的 部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付、10 万元-20万元（含20万元）的部分，居民医疗保险 基金按90%的比例结付。
5% 5%
基金支付的封顶线
无
无
600 500 300 500 100 500 30% 30% 20% 20%
10 % 10 % 20万 20万
500 500 500 30% 20%
10 % 20万
新区农保个人自付
首次起付线(元) 当年第二次住院（元） 当年第三次住院（元） 起付线～4万元(含4万元) 4万元～10万元(含10万元) 10～20万元 基金支付的封顶线
五、参保职工住院医疗保险结付标准
• 参加职工医疗保险的人员在定点医院发生 的符合规定的住院医疗费用，超过起付标 准（在同一医保年度内，首次住院起付标 准为在职职工600元，退休人员400元；当 年第二次住院起付标准为该院首次住院标 准的50%；第三次及以上住院，起付标准 均为100元），在4万元（含4万元）以下的 部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工 90%、退休人员95%的比例结付；4万元10万元（含10万元）的部分，基本医疗保 险统筹基金都按95%的比例结付。
• 2. 为参保人员办理门诊挂号、就医以及住院登记手续时， 应认真进行身份识别，核对“医疗保险证、社会保险卡（ IC卡）、医疗保险病历”（以下简称“就医证卡”），发 现就诊者与所持“就医证卡”不符时，应拒绝挂号、就医 以及住院登记。遇有疑似冒名就医的，应代扣其“就医证 卡”，并及时与社会保险基金管理中心联系，妥善处置。 凡假冒就医所发生的费用，社会保险基金管理中心不予支 付。