2017重症哮喘诊断与处理专家共识-
重症哮喘的诊治
重症哮喘的诊治重症哮喘是指哮喘患者在急性发作期表现严重的呼吸道症状，如气促、喘息、咳嗽，严重者可能因氧气供应不足导致致命性的呼吸衰竭。
要想有效地治疗重症哮喘，需要首先快速评估病情的严重程度，并采取相应的治疗措施。
一、评估疾病的严重程度重症哮喘的评估需要考虑以下因素：1.症状的严重程度：包括呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、喘鸣等症状的严重程度。
2.呼吸频率和心率：一般来说，呼吸频率超过每分钟30次，心率超过每分钟120次，都属于病情危重。
3.肺活量和呼气峰流速：肺活量低于预计值的50%、呼气峰流速低于预计值的50%或PEF（峰流量）降至预计值的30%以下，则属于病情危重。
4.动脉血气分析：动脉血气分析能够直观地反映患者血氧和二氧化碳含量的变化，从而指导治疗。
通过以上几个方面的综合评估，可以快速判断患者病情的严重程度，制定相应的治疗措施。
二、治疗措施1. 支气管舒张剂：这是治疗哮喘的主要手段，包括β2受体激动剂和气道抗胆碱药物等。
重症哮喘患者需要采用雾化给药或静脉给药的方式，以便快速缓解气道痉挛。
2. 糖皮质激素：糖皮质激素也是治疗哮喘的主要药物之一，其具有抗炎、免疫抑制和抗氧化作用等。
重症哮喘患者需要使用大剂量的糖皮质激素，以达到迅速控制病情的目的。
3. 氧疗：氧疗是一种必要的治疗措施，用于维持患者的氧合水平。
重症哮喘患者可能需要接受高浓度的氧气治疗。
4. 其他治疗措施：包括呼吸肌训练、呼吸支持、痰咳管理、液体管理等。
三、预防措施重症哮喘的发作往往是由触发因素引起的，因此预防措施十分重要。
1. 避免过敏原：过敏原包括花粉、灰尘、宠物毛发、霉菌等，需要避免接触。
2. 避免感染：呼吸道感染可能成为哮喘患者发作的诱因，因此需要加强个人卫生，如勤洗手、不在人群拥挤的地方久留、注意室内通风等。
3. 合理用药：对于哮喘患者来说，使用抗生素等药物需要有医生的指导，必须在医生的治疗下使用。
总之，重症哮喘的诊治需要全面评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施，并加强预防工作，以便尽早控制病情，改善生活质量。
重症哮喘诊断与处理专家共识-
药物治疗
4. 茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可
使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮 喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气 峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中 的地位尚无研究报道。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查
(China asthma and risk factors
epidemiologic survey, CARE)结果显示，我
国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.
24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
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3
临床表型
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临床表 哮型喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标
诊断和评估
3. 明确共存疾病和危险因素： 在评估这些因素之前，首先应当评估患
者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质 醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用 带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入 装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的 患者，需进行深入的沟通，制定个体化的管理 策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病 20
26
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（3）肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长 效激素曲安西龙3 ml可用于激素不敏感性重症 哮喘患者的治疗。但是，其不良反应包括抑制 肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免 滥用。
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药物治疗
2. β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效
β2受体激动剂（SABA）和（或）长效β2受体 激动剂（LABA）治疗，仍存在持续的慢性气流 阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量 可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅 单独应用过多β2受体激动剂（SABA、LABA） 则可能导致哮喘恶化。
重度哮喘诊断与处理中国专家共识
重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）重度哮喘是哮喘患者致残、致死的主要原因，具有高度的疾病未来风险，也造成了严重的社会经济负担。
气道炎症异质性明显、气道重塑严重、遗传因素影响、糖皮质激素反应性降低等病理生理学机制以及众多影响哮喘控制因素的存在，导致重度哮喘治疗尤为困难。
近年来，随着对哮喘发病机制认识的不断深入，特别是针对2型炎症靶点的生物制剂的研发，为重度哮喘患者的治疗开辟了新的途径。
但如何对重度哮喘患者进行正确的诊断和评估，如何进行治疗选择，仍然是临床实践存在的困惑与挑战。
本专家共识在2017年发表的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》基础上，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。
支气管哮喘（简称哮喘）是一种具有可变性气流受限的慢性气道炎症性疾病，由于在全球范围内广泛推广抗炎治疗和实施有效的管理，疾病预后有了显著的改善。
重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。
因此，提高重度哮喘的诊治和管理水平对改善哮喘的整体控制水平和疾病预后以及降低医疗成本都具有重要意义。
中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会和中国哮喘联盟组织国内有关专家进行了认真的讨论，并参考国际上相关指南和共识文件以及近年发表的有关重度哮喘的重要文献，在2010年发表的《难治性哮喘诊断与处理专家共识》和2017年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》的基础上再次修订。
希望能在重度哮喘的定义、诊断、评估以及管理等方面更新认识，特别是结合近些年有关2型炎症的概念，进一步完善了个体化的生物治疗方案，以推动哮喘精准化治疗的开展。
一、定义长期以来，国内外对重度哮喘的定义尚不统一，本共识参照2023更新的全球哮喘防治创议（GINA）提出的意见，将重度哮喘定义为：在排除患者依从性及药物吸入技术因素外，规律联合吸入高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂（LABA）治疗3个月或以上，并在充分管理影响哮喘控制各种因素后，不能达到哮喘控制的患者，或上述治疗降级后失去控制的患者。
重症哮喘的诊断及治疗文档.精选PPT
哮喘的分期与分级
• 慢性持续期
• 急性发作期
轻度 、中度 、重度、危重发作
• 缓解期
急性发作期
■ 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生 或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼 气流速下降为特征。
急性发作期
间歇状态----间歇有症状 <每周1次 , 轻度持续---症状 >=每周1次 ， <每天 1次 中度持续----每日有症状,影响活动和睡眠 重度持续---症状持续 ，频繁发作
（粘液血浆渗分泌 水肿出）
解。
症状
肺功能受损
气道高反应性 气道阻塞 气道炎症
（粘液血浆渗分泌 水肿出）
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
全面控制哮喘的目的
• 最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状 • 最少的(不常有的)哮喘发作 • 无急诊就医 • 需用最少量的(或不用) 2激动剂 • 活动不受限，包括一些运动 • PEF(峰值呼气流速)昼夜变异率<20% • 正常或接近正常的PEF (峰值呼气流速) • 最少的(或无)药物副作用
减危少重白 型三哮■烯喘和机前械列通腺气素的的适合应成证；
道炎症性疾病； ■ 对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功；
上机和撤机均有利弊权衡，时机选择问题 有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mg bid×5天。 经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的 分泌物
慢性炎症导致气道高反应性，进而导致常发生于 轻 呼度吸发浅作 慢■： 、沙 不丁 规胺 则醇 和气/或雾伴剂呼0吸. 暂停，呼吸中枢受抑制迹象； 夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽； 重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。
重症哮喘诊断及治疗
重症哮喘发作时的病理生理
各种诱因导致气道炎症 造成支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增 加 产生：1气道狭窄V/Q失调 2耗氧量-低氧血症 3呼吸肌疲劳 CO2 产生增加， 结局 ：呼吸衰竭 致命性心律失常 反应性肺动脉高压
重症哮喘发作的处理
急性发作期处理的基本原则
其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、
PaO2<60 mmHg, PaCO2>45 mmHg,
无创机械通气 有创机械通气
人工通气注意事项
潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡 内压，加重肺内通气/血流比例失调 当人－机呼吸拮抗时，可用安定10－20mg或氯胺酮 50mg静脉注射,也可以用肌肉松弛剂司可林50－ 100mg 加入5%葡萄糖液100ml内静脉滴注 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm。 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的 雾化室吸入β2激动剂或0.5%氟烷； 呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成
中度发作 ·PEF为预计值或个人最佳值的60%～ 80% · 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 · 每60 min雾化吸入β2激动剂和抗胆碱能 药物 · 考虑使用糖皮质激素 · 持续治疗1～3 h，病情有所改善
严重发作 ·PEF<预计值或个人最佳值的60% · 体检：静息时症状严重，三凹征 · 病史：高危患者 · 起始治疗没有改善 · 雾化吸入β2激动剂和抗胆碱能药物 · 氧疗 · 全身糖皮质激素治疗 · 考虑静脉使用茶碱类药物 •考虑静脉使用β2激动剂 · 考虑静脉使用镁剂 疗效良好 · 末次治疗后疗效维持60 min · 体检：正常 ·PEF>70% · 没有呼吸窘迫 · 氧饱和度>90% (儿童95%)
GINA 2017之哮喘评估篇丨指南共识
GINA 2017之哮喘评估篇丨指南共识一起来看一下2017年GINA哮喘指南解读——哮喘评估篇！作者丨蓝熊中国医科大学附属盛京医院来源丨医学界呼吸频道一什么是哮喘评估？要点哮喘评估哮喘控制的两方面：①症状控制和未来不良后果的风险；②治疗方面问题，如吸入器的使用、治疗依从性、药物副作用、合并症。
从白天和夜间哮喘症状、药物缓解使用频率、活动限制方面评估症状控制。
症状控制不佳不仅对患者而言是负担，还是未来病情恶化的风险因素。
即使症状控制良好，及时评估患者未来疾病恶化、固定气流受限和药物副作用的风险。
已明确的和症状控制无关的病情恶化风险因素包括：一年内病情恶化≥1次，依从性差，吸入器使用方法错误，肺功能低下，吸烟和血液嗜酸性粒细胞增多。
一旦诊断为哮喘，肺功能就可以作为最佳指标预测未来风险。
肺功能检查应在确诊时、开始治疗后3-6个月进行，并在治疗方案确定后定期复查。
临床症状与肺功能检查结果不一致应进一步查明原因。
症状控制不佳和疾病恶化可能为不同因素所致，可能需要不同的治疗方法。
控制症状和阻止疾病恶化所需的治疗水平可用于回顾性评估哮喘的严重程度。
区分严重哮喘和控制不佳的哮喘很重要，如由于吸入器使用方法错误和/或依从性差和药物剂量小，应给予不同的处理。
成年人、青少年、6-11岁儿童哮喘评估如何描述患者的哮喘控制情况？哮喘控制情况描述应包括症状控制和未来不良后果风险两方面，例如：X症状控制良好，但未来恶化风险升高，因其去年出现一次严重的疾病恶化。
Y症状控制不佳，还有几个未来恶化风险因子：肺功能低下、未戒烟、用药依从性差。
对病人而言“哮喘控制”的含义？许多研究描述了医患之间对哮喘控制水平理解的不一致，这并不意味着患者过高估计了哮喘控制或过低估计了哮喘控制的严重程度，而是因为患者对“控制”一词与医生理解不一致。
在患者看来，哮喘控制效果就是用药之后症状缓解速度。
所以，在使用“哮喘控制”一词时，应向患者解释其中含义。
中国哮喘防治指南2017
中国哮喘防治指南2017【篇一：中国哮喘防治指南2017】点击标题下「蓝色微信名」可快速关注作者：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组八、特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题(一)咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, cva)cva是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性的一种不典型哮喘[101]。
国内外多项研究发现，cva是成人慢性咳嗽的常见病因[102,103,104,105]，国内多中心调查显示其占慢性咳嗽病因的三分之一[102]。
cva的主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征[106]。
部分患者有季节性。
在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现。
常伴发过敏性鼻炎。
感冒、异味、油烟和冷空气容易诱发或加重咳嗽，但此临床特点不具诊断价值[107]。
支气管激发试验是诊断cva最重要的条件，但需结合治疗反应，抗哮喘治疗有效才能确诊[101,108]，临床上亦要注意假阴性的可能。
绝大部分cva患者诱导痰嗜酸粒细胞增加，少部分显著增加，但总体增高比例不如典型哮喘。
诱导痰嗜酸粒细胞较高者发展为典型哮喘的概率更高[109](证据等级c)。
feno水平与诱导痰嗜酸粒细胞水平具有一定相关性，feno增高提示诱导痰嗜酸粒细胞增高，但检测正常不能排除诱导痰嗜酸粒细胞增高。
嗜酸粒细胞性支气管炎有着与cva类似的临床表现和激素治疗反应，临床上须注意鉴别[110](证据等级c)。
支气管结核有时亦可能会误诊为cva。
(二)胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, ctva)近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, ctva)[16]，这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，具有气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理特征，并对ics或ics/laba治疗有效。
2017重症哮喘诊断与处理中国专家共识2018.01.05
南华大学附属第二医院胸心医学中心 呼吸与危重症医学科 何振华
前言
n重症哮喘（severe asthma）表现为
p控制水平差，严重影响患者生活质量 p占用巨额医疗资源，加重社会经济负担 p是哮喘致残、致死的主要原因
n提髙重症哮喘的诊治水平具有重要意义
p改善哮喘的整体控制水平、预后 p降低医疗成本
n可能与遗传药理学相关
pβ2受体单核苷酸基因多态性Gly16纯合子患者对支气管舒张剂的作用 呈现明显钝化现象 p促肾上腺皮质激素释放激素受体1基因多态性，与激素抵抗相关
4、糖皮质激素反应性降低
n 使用糖皮质激素治疗后临床症状无明显改善且外周血或痰中嗜酸粒细胞无 明显减少 pGR具有基因多态性，突变GR与配体结合的亲和力下降 pGRβ表达增加可导致激素敏感性降低 p吸烟等诱发氧化应激反应可导致组蛋白去乙酰化酶活性下降 pGR磷酸化 p肥胖哮喘患者的MAPK磷酸酶-1被抑制 p核因子-кB对GR的阻断作用
4、糖皮质激素反应性降低
四、影响哮喘控制的因素
1. 依从性差 2. 有害环境因素未去除 3. 药物 4. 存在共患疾病
1、依从性差
① 担心激素不良反应而拒绝ICS治疗 ② 不能正确使用药物吸入装置 ③ 症状好转则自行减量或停药 ④ 不能定期来医院复诊 ⑤ 擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”
2、有害环境因素未去除
p 我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24% p 重症哮喘占5.99%
二、流行病学和疾病负担
n 重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中 公共卫生资源消耗巨大
p 美国重症哮喘治疗每年人均直接费用高达14 212美元 p 西班牙为2 635欧元 p 英国为2 912-4 217英镑 p 韩国为2 214美元 p 中国为11 603元人民币（约折合1 730美元，2013-2014 年）
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临床表型
临床表型
哮喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标准，由于不同患 者临床特征及药物治疗反应性存在差异，区别不同的哮喘临 床表型，有助于重症哮喘个体化治疗。依据患者临床表现， 结合病理生理学、影像学等特征，日前针对于重症哮喘提出 以下几种可能的临庆表型：
1.早发过敏性哮喘 2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘 3.频繁急性发作性哮喘 4.持续气流受限性哮喘 5.肥胖相关性哮喘
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临床表型
临床表型
1.早发过敏性哮喘: 起病年龄是成人哮喘表型的良好识别标志。早
发过敏性哮喘虽然缺乏确切年龄截断值，但儿童期 起病的成人哮喘患者多属于此表型。患者一般多有 过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏性疾病史及家族史 ，皮肤点刺试验阳性。
本表型患者一般对糖皮质激素具有良好反应性 。Th2炎症因子如IL-4、IL-5、IL-13水平及Th2炎症 生物标志物如诱导痰嗜酸粒细胞、呼出气一氧化氮 、血清总IgE及骨膜蛋自水平升高，提示此表型患者 应用针对炎症的特异性靶向治疗可能获益。
解读2017 重症哮喘诊断与处理 专家共识
2018年1月9日
关于共识
由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟的专 家共同制定的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》发布， 共识包括定义、流行病学和疾病负担、病理和病理生理学、 影响因素、临床表型、诊断和评估、处理、新的治疗药物和 方法评估，共8部分。
1
定义
定义
本共识参考2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ESR/ATS）指 南，将重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮 喘防治创议建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持 控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。
• 重症哮喘分为以下2种情况：
1.第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；（单纯重症哮喘） 2.第4级治疗不能维持控制，需要采用第5级治疗。（重症难治性哮喘）
临床表型
2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘: 持续的气道嗜酸粒细胞炎症多见于晚发持续嗜酸粒细胞
炎症哮喘表型，此类患者成人晚发起病，起病时往往病情较 严重，多合并鼻窦炎、鼻息肉病史。虽然缺乏过敏性疾病病 史，但IL-5、IL-13、FeNO等Th2炎性介质水平可有升高，多 与鼻息肉等合并疾病相关。
此类患者经常表现出“激素抵抗”，但给予全身激素治 疗后，大部分患者的临床症状、肺功能仍可以得到显著改善 ，应用糖皮质激素仍可获益。
临床表型
3.频繁急性发作性哮喘:
急性发作在重症哮喘患者中常见，不同哮喘患者会经历 不同次数的急性发作。频繁急性发作患者，多为吸烟、更差 的哮喘控制水平、更低生活质量、高FeNO水平、高痰嗜酸粒 细胞水平、更快的肺功能减损及更多吸人糖皮质激素(ICS） 使用。关注此类患者，在哮喘病情监测、减少未来急性发作 风险及预后判断方面具有一定意义。
此表型患者胖被认为是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及
控制水平。在重症哮喘，肥胖患者相对于正常体重者，肺功 能如用力肺活量(FVC)下降，更容易合并湿疹、胃食管反流病 ，而少有鼻息肉病史。随着体重指数升高，血清总IgE下降。
2
流行病学
流行病学
• 重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料 。2000年ATS制定的难治性哮喘共识指出，难治性哮喘占哮喘 患者的比例<5% ，2014年ERS和ATS制定的关于“重症哮喘的 定义、评估和治疗指南”指出，重症哮喘占哮喘患者的5%10% 。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查(China asthma and risk factors epidemiologic survey, CARE)结果显示，我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为 1. 24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
临床表型
3.频繁急性发作性哮喘:
此种表型即以往所提的脆性哮喘，一般可以分为两种类 型。I型一般是指在尽管应用大剂量ICS但仍存在较大的呼气 峰流速变异率(PEFR>40%)，常见于15一55岁女性患者，多有 过敏疾病病史及皮肤点刺试验阳性。II型一般是指在哮喘控 制良好的情况下，无明显先兆突然急性发作，并迅速进展、 威胁生命。
深入识别两类哮喘患者，在有效判断哮喘急性发作风险 及哮喘患者教育，如避免过敏原接触、掌握基本急救措施等 方面具有重要意义。
临床表型
4.持续气流受限性哮喘: 此种表型的哮喘患者肺功能损害更显著，部分患者可逐渐
发展成“固定的”或“持续存在的”气流受限。其危险因素 包括:成年起病、男性、吸烟、职业接触等环境暴露，哮喘急 性加重而缺乏充分的ICS治疗。FEV1基线水平低，慢性黏膜高 分泌状态，以及持续的血、痰嗜酸粒细胞炎症，同时，炎症 生物标志物如痰液中高骨膜蛋自水平可能与之相关。
本文对共识内容进行梳理、提炼，就定义、流行病学、临 床表型、诊断和评估、药物治疗、治疗新进展部分进行整理 ，供大家快速领会。
目录
1 定义 2 流行病学 3 临床表型 4 诊断和评估 5 药物治疗 6 治疗新进展
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