产科麻醉(Obstetrics Anesthesia)

注意：新生儿胸外心脏按压方法（拇指手掌 法）。 要领：两手拇指并排于患儿胸骨中下1/3交界 处，其余手指围绕胸廓托在后背，用两拇指向 下按压，120次/min，深度1-2cm。 d 、HR ＞ 120次/min，Bp ＞ 80/20mmol/Hg瞳孔缩小并于中间位表示复苏 满意，否则应加用药物。
③复苏常用药物 首选药物肾上腺素，每次0.1-0.2mg/kg 气管导管内 滴入。 ④纠正酸中毒：对出生后1分钟时Apgar评分＜2分、 5分钟＜5分者可给NaHCO3 2mmol/kg缓慢静注 （5%NaHCO3 1ml=0.6mmol） 依据血气结果计算 NaHCO3需要量（mmol） =[0.6×体重[（kg）×（正常BE-实测BE）]/4
产科麻醉的特点
2、妊娠妇女可并存其它疾患如心脏病、糖尿病、肝炎，也 可并发病理妊娠如妊高征，前置胎盘等。 3、产科麻醉需全面考虑母子安全，产妇也不同于一般“病 人”，一旦发生意外，易导致重大医疗纠纷。 4、产科用药须同时考虑到药物对胎儿的影响。 5、产科麻醉大部分属于急症手术麻醉，产妇各方面条件难 以控制得较好理想。
4）局部浸润麻醉 适用于饱胃和不宜采用全麻及椎管内麻醉的 产妇。
三）高危妊娠的麻醉 1）前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 a、凡母体有活动性出血、低血容量休克、有 明确凝血功能异常或DIC，全麻是唯一选择。 b、没有硬膜外麻醉禁忌症者仍可选用硬膜外 麻醉。
2）妊高症的麻醉
妊娠高血压综合征可分5类： ①妊娠水肿 ②妊娠高血压 ③妊娠蛋白尿 ④先兆子痫 ⑤子痫，其中较为严重的是先兆子痫和子痫 麻醉处理注意： ①术前病人可能采取限制食盐摄入和液体输入， 且可能行利尿治疗，麻醉前可能存在不同程度脱 水，低钠血症和低血容量。
步骤： ①初步复苏：立即放置于远红外线保暖台上，立即 用一次性吸管，吸除口腔、鼻腔内粘液；如无呼 吸，可拍打足底刺激促进出现呼吸。 ②评价：a、出现正常呼吸、HR＞100次/min、粘膜 肤色红润，停止复苏。 b、无自主呼吸或喘息样呼吸、HR＜100 次/min，气囊加压给氧。 c、心率＜ 80次/min时加用胸外心脏按压。
2）腰麻—硬膜外联合阻滞 目前在产科应用越来越多。起效快、效 果好、麻醉平面较易控制，并可任意延 长时间，麻醉后头痛发生率低。药物 10%GSlml+0.75%布比卡因2ml。
3）全身麻醉：孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍、 休克或其它严重并发症，应采用全身麻醉。 全麻的最严重问题：①气管插管失败②返流误吸。 麻醉管理包括： ①诱导前1小时口服抗酸药西咪替丁。 ②产妇采用左侧倾斜30°体位。 30 ③诱导前充分供氧。 ④手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备妥当后才开始 麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于麻醉药下的时间。 ⑤胎儿取出后，立即加深麻醉。
剖宫产手术麻醉
1）硬膜外麻醉：是剖宫产手术的首选麻醉方式。麻 醉效果好，麻醉平面容易控制，对母婴安全可靠。 穿刺点L1、2或L2、3，药物1%-2%利多卡因，或1%利 多卡因+0.375%布比卡因或0.75%耐乐品 注意：仰卧位低血压综合征 处理：左侧倾斜30°体位或垫高产妇右髋部使之倾 斜30°。
五、新生儿窒息与急救
一）新生儿窒息的评估 1）症状：出生后无规律自主呼吸 2）Apgar评分：采用五项指标（心率、呼吸、肌张 力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断， 7-10分正常，4-6分轻度窒息，0-3分重度窒息；1 分钟评分表示窒息程度，5分钟评分判断预后。
二）新生儿复苏术： 原则：分秒必争 方案 A（Airway）建立通畅的呼吸道 B（Breathing）建立呼吸 C（Circulation）建立正常循环 D（Drug）药物治疗 E（Evaluation）评价与监护
②病人术前已采用镇静解痉及抗高血压治疗，应注 意药物的副作用及对麻醉的影响。硫酸镁血药浓 度过高，会产生呼吸抑制甚至心脏停博。 ③术中维持血压在合理的水平，充分供氧，抽搐发 作时可用硫酸镁治疗。 ④重度先兆子痫或子痫时，易发生心、肾功能不全， 肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC，此类病人 最好选择全麻。
理想的产科麻醉
1、充分镇痛（ample analgesia）。 2、镇静（Sedation）。 3、肌松（musle relaxation）。 4、不危及产妇及胎儿安全（without endangering mother and fetus）。
二、胎盘屏障对麻醉药物的影响
胎盘转运药物（placental transport of anesthetics）有四种形式： 1、单纯弥散。最重要的方式之一，高浓度 低浓度 ①Fick公式：Q/f=KA（Cm-Cf）/D Q/f：扩散速度 A：扩散面积 Cf：胎儿血中浓度 K：扩散常数 Cm：母体血中浓度 D：膜的厚度
三）胎儿及新生儿药物代谢特点
胎盘
药物 脑
脐静脉
胎肝
其中50儿新生儿肾滤过率为成人的30%~40%，肝脏酶系活 性较成人低, 因此，药物消除半衰期延长。
三、麻醉药对母体与胎儿的影响 麻醉药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过胎 盘，因此用药时须慎重考虑用药方式、方 法、剂量、时间。
④胃肠系统变化（Gastro intestinal System）分 娩期间胃排空延迟, 同时腹内压升高易出现呕吐、误 吸（aspriation） ⑤呼吸系统改变：孕妇肺功能最明显变化是功能残 气量减少，腹式呼吸减弱，胸气呼吸为主，因此硬膜 外阻滞平面不宜过高。 ⑥神经系统改变：无论是硬膜外阻滞或全身麻醉， 孕妇对各种麻醉药的敏感性增加，应适当减少药量。
2、全身麻醉药 ①硫喷妥钠：是产科最常用的全麻诱导药。 临床研究表明：全身麻醉时用该药47mg/kg诱导，对新生儿并没有明显影响。 ②氯胺酮：可迅速通过胎盘，但静脉用氯胺 酮1.5mg/kg对胎儿没有明显影响；氯胺酮 有交感兴奋作用，高血压孕妇禁用。
③丙泊酚：可用于产科麻醉诱导和维持， 诱导时丙泊酚2.0~2.5mg/kg对新生儿没有 明显的抑制作用。 ④氧化亚氮：除用于分娩镇痛外，也常用 于产科麻醉的维持；使用高浓度氧化亚氮 时，应警惕缺氧的发生。 ⑤氟烷、恩氟烷和异氟烷：氟烷对宫缩的 抑制作用较强，恩氟烷和异氟烷次之，临 床麻醉维持用高浓度的上述麻醉药，会明 显抑制宫缩，增加手术出血量。
1、麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼。 ①吗啡：极易通透胎盘，目前产科已弃用。 ②哌替啶：有促进宫缩作用。在胎儿娩出前1h或 4h以上肌肉注射。 ③芬太尼：可迅速通过胎盘。 研究证明：在剖宫产手术时，胎儿娩出前15分 钟以内静脉用常规剂量芬太尼，没有发现对新生 儿有明显不良影响。 低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外 给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床 应用广泛。
其中：胎盘膜厚度2-6m，面积15m2 提示：同一种药物用量过大时，导致Cf↑，危及胎儿安全。
②胎盘为脂质屏障 脂溶性高、电离度小、分子量小、蛋白结合率低的药物易于 通过，大多麻醉药物属此类（包括吸入麻醉）；脂溶性小、 电离度强的药物较难通过。如琥珀胆硷、泮库溴铵、阿曲 库铵、维库溴铵。 2、易化扩散：通过运载系统来加速弥散。如氨基酸、水溶 、易化扩散： 性维生素等 3、主动转运：需要耗能 、主动转运： 4、特殊方式：包括①细胞吞饮②渗漏 、特殊方式：
产科麻醉
（Obstetric Anesthesia） ）
曹德权 中南大学湘雅二医院麻醉科
一、概述
因产科麻醉关系到产妇及胎儿的安 全，故学习产科麻醉前需了解产科麻 醉的特点及麻醉药对母体与胎儿的影 响。
产科麻醉的特点
1、妊娠妇女机体发生一系列生理变化 、
①血容量（Blood volume） 变化：血容量增加、血液粘 度降 低，红细胞比积减低。 ②血液动力学变化：心排血量增加（cardiac output increases 50%）、增大子宫压迫下腔静脉（Obstruct the aorta and inferior vena cava）可出现仰卧位综合症及硬膜外 间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。 ③血液呈高凝状态（hypercoagulable），易形成血栓栓塞。
3、肌松药（Muscle relaxants）
在临床剂量下，无论是去极化还是非去极化肌 松药均可安全应用于产科麻醉，因为各类肌松药 都具有高度水溶性和高离解度，不易通过胎盘， 对胎儿没有影响。
四、产科手术麻醉
剖宫产率约为20%-30%，具有不断升高的趋势。 一）术前准备 ①了解既往史、药物过敏史、家族遗传病史及术前禁食、禁 饮情况。 ②对孕妇及胎儿情况做出全面评估。 ③掌握孕妇术前治疗用药情况，做好麻醉设备、药品的准备。 ④决定麻醉方式。