(2020年整理)产科指南解读.doc
产科专业诊疗指南及技术操作规范
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产科指南解读(2020年整理).pptx
学海无涯
心肺复苏术 ① 在手术分娩区域，应具备基本和加强生命支 持设备。
② 若发生心搏骤停，应启动标准复苏策略。 应维持子宫移位（通常为左侧位）。 若 4 min 内母体循环不能回复，应实施剖宫产
剖宫产的麻醉管理设备供应与人员此处内容略详见全文全身麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉对于剖宫产患者医师在决定使用某种麻醉技术时应根据麻醉药产科患者胎儿潜在危险因素择期或紧急患者偏好麻醉医师的判断等制定个体化方案
学海无 涯
XXXX 产科指南解读
近期，美国麻醉医师学会（ASA）、产科麻醉和围产学会（SOAP） 联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对 XXXX 年指南的更新。
子宫破裂、重度出血、重度胎盘早剥、脐带脱垂、未足月足式臀位
（preterm footling breech）等。 静脉液体输注负荷 ①~②（此处内容略，详见全文） 麻黄
碱或去氧肾上腺素 ① 静脉给予麻黄碱或去氧肾上腺素或可用于治 疗椎管内麻醉期间低血压。
② 若不合并母亲心动过缓，可考虑给予去氧肾上腺素。 因为对于非复杂妊娠，其可改善胎儿酸碱平衡状态。
片类药物以降低局部麻醉药的使用浓度、改善镇痛质量和最大程度降 低运动神经阻滞。
镇痛药物浓度 浓度较低的局部麻醉药联合阿片类药物可 尽可能的减少运动神经阻滞。
蛛网膜下腔单次注射阿片类药物局部麻醉药 ① 蛛网膜下腔 单次注射阿片类药物（single-injectionspinal opioids）联合或不 联合局部麻醉药是自发性经阴道分娩过程中有效的镇痛方案，尽管其
清液体包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料 （carbonated beverages）、清茶、黑咖啡和运动饮料等。
对摄入液体中是否含有不溶性微粒的关注应多于液体摄入 量。
2020版：正常分娩指南解读：产程的观察及处理(全文)
2020版：正常分娩指南解读：产程的观察及处理（全文）2020年，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会今年发布了正常分娩指南[1]，旨在更新和规范产科围分娩期处理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验。
我们结合世界卫生组织(World Health Organization, WHO)[2]、美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)[3]、加拿大妇产科医师协会(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)[4]、澳大利亚昆士兰卫生组织(Queensland Health)[5]等的相关指南，对其中产程的时限及处理进行解读，明确产程中的观察重点及处理要点，以期指导助产人员在临床中的应用。
产程处理的问题1、潜伏期管理与旧产程相比，新产程对潜伏期时限的设定更为宽泛，在保证母儿安全前提下，给予孕妇充分试产的机会。
潜伏期管理的重点不是积极干预促进产程，而是观察及支持治疗，包括完整的入院评估、饮食管理、自由体位的选择、给予孕妇精神安慰及镇痛支持。
对入院孕妇进行快速评估，包括孕妇的生命体征、胎心率、宫缩、胎位、胎儿大小、羊水等情况，评估是否存在产科高危或急症情况以便进行紧急处理。
与卧位（平卧、侧卧、半卧位）相比，产程中采用直立位（步行，坐位、蹲位、跪等）的产妇第一产程缩短82分钟，硬膜外镇痛和新生儿转入NICU的几率降低，鼓励孕妇采取让自己舒服的体位[6]。
鼓励孕妇自主进食来满足液体及热量的需求量，不需要常规持续静脉输液[7]。
潜伏期的时间占总产程的绝大部分，孕妇对于镇痛的需求在潜伏期非常突出，联合应用药物和非药物的分娩镇痛的方法，最大程度上满足每位孕妇的要求。
为降低胎儿阴道菌群的医源性暴露，尽量减少阴检次数，珍惜每次阴道检查的机会，完整评估子宫颈质地、宫口开大程度、胎先露及其高低、产道情况、羊水性状等，尽可能的获得更多信息用于分娩的评估。
妇产科临床路径(2020年版)
过期妊娠临床路径(2019年版)一、过期妊娠临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为过期妊娠（ICD‐10：O48）。
行医疗引产阴道分娩终止妊娠。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）和《妇产科学（第9版）》（谢幸、苟文丽主编，人民卫生出版社，2018年）。
1.以末次月经计算：月经规律者，停经达到或超过42周（294天）尚未分娩者。
2.根据排卵日计算：根据基础体温提示的排卵期推算若排卵后280天仍未分娩者。
还可通过性交日期或辅助生殖技术的日期推算孕周。
3.超声检查确定孕周：妊娠5～13+6周内以胎儿顶臀径推算预产期，妊娠14～20周内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期。
4.其他：妊娠最初血、尿HCG增高的时间、早孕反应出现时间、胎动开始时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小均有助于推算预产期。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）和《妇产科学（第9版）》（谢幸、苟文丽主编，人民卫生出版社，2018年）。
1.应当尽可能避免发生过期妊娠，争取妊娠足月时分娩。
确诊过期妊娠的患者，应当根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。
2.引产：确诊过期妊娠而无胎儿窘迫、无明显头盆不称。
（1）引产前促宫颈成熟：引产前应当常规进行宫颈评分，宫颈Bishop评分＜6分，引产前应当给予促宫颈成熟治疗。
（2）引产：对宫颈成熟，Bishop评分≥6分且胎头已衔接者，采用缩宫素静脉滴注引产。
引产过程中严密监护胎心、宫缩及产程进展。
（四）标准住院日4～8天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD‐10：O48过期妊娠疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后当日1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。
正常分娩临床实践指南(2020完整版)
正常分娩临床实践指南（2020完整版）我国生育政策调整后，大众对于分娩有了更理性的思考，不再盲目选择剖宫产。
这些分娩理念的悄然改变，带动了更多的分娩照护需求，加剧了我国助产士数量不足、实践能力不足和执业的困惑。
而这些“不足”和“困惑”不仅影响分娩照护质量，也使原本就不足的助产服务资源进一步匮乏，进而影响母儿的健康和安全［1］。
WHO于2015年制定和发布了《妊娠、分娩、新生儿保健指南》，旨在更新和规范各项操作，涵盖了孕产妇照护和新生儿保健的基本临床技术。
2020年，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会组织全国专家进行多次讨论和修改，编写了《正常分娩指南》［2］，给出了关于正常分娩新的证据。
来自不同收入等级国家的循证研究表明，受过良好教育、训练有素、积极实践并正规注册的助产士与其他医务人员有效合作，可以迅速、持久降低母婴死亡率、提高正常分娩率和产妇生命质量。
基于此，中国妇幼保健协会助产士分会和促进自然分娩专业委员会组织专家在调查、研究、分析我国正常分娩临床实践的基础上，结合《正常分娩指南》中提出的关于正常分娩新的证据，编写了《正常分娩临床实践指南》（以下简称本《指南》）。
本《指南》的服务对象是不同医疗机构的助产人员，目的是指导其在正常分娩临床实践中相关理念的传播与技术的应用。
本《指南》所指的正常分娩是指妊娠37 周~41周+6的孕妇自然临产，产程进展正常，胎儿以头位自然娩出，且分娩后母儿状态良好的分娩［3］。
一、总产程及产程分期分娩是整个生育过程中最关键的时期。
总产程：即分娩的全过程，是指从临产开始至胎儿胎盘娩出的全部过程。
分为3个产程阶段。
1.第一产程又称子宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张，即宫口开全（10 cm）。
临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 s或以上，间歇5~6 min，同时伴随进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
第一产程分为潜伏期和活跃期。
临床诊疗指南产科篇
临床诊疗指南产科篇(总95页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--正常分娩妊娠≥28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。
从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。
一、第一产程第一产程是指临产到宫口开全的过程。
从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期.【诊断要点】规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。
【处理】孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床：(1)胎膜已破，胎头未人盆或胎位异常者。
(2)阴道流血者。
(3)心功能异常或某些内科合并症者。
(4)妊高征有自觉症状者。
(5)孕妇发热或有胎儿窘迫等。
2.孕妇的休息、饮食和排尿情况。
(1)潜伏期长、迸展慢或产妇疲乏时可给予药物休息，如地西泮注射液10mg静脉缓慢注射。
(2)对进食少者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。
(3)提供分娩镇痛、陪待产、导乐分娩。
4.观察产程(1)观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录。
(2)记录临产开始的时间。
(3)胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。
5.肛门检查(或在消毒情况下的阴道检查) 根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，内容包括以下各项：(1)宫颈扩张情况。
(2)胎膜是否破裂。
(3)胎先露的高低及方位。
(4)中骨盆及以下的骨产道情况。
6.胎儿监护(1)听胎心：至少1小时一次，注意宫缩前、后的变化，有高危因素者增加次数。
(2)电子胎心监护：根据情况进行不定时监护。
(3)羊水性状：监测羊水性状。
7.测血压、体温、脉搏正常产妇人室测血压、体温、脉搏。
此后至少每4小时测一次血压，血压有增高者根据情况增加监测次数。
8.描记产程图(1)从正式临产宫口开大3cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。
(2)将每次检查的胎心、血压、宫缩(间隔、持续时间及强弱)、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。
2020年产科诊疗常规汇编
疾病诊疗规范产科目录孕前和孕期保健......................................................... - 3-异位妊娠.............................................................. - 11-剖宫产疤痕妊娠........................................................ - 17-双胎妊娠.............................................................. - 22-早产.................................................................. - 27-晚期妊娠催引产........................................................ - 35-产程管理与胎儿监护.................................................... - 43-宫内感染.............................................................. - 50-产前出血.............................................................. - 54-前置胎盘.............................................................. - 55-产前出血.............................................................. - 54-前置胎盘合并胎盘植入.................................................. - 59-胎盘早剥.............................................................. - 61-羊水栓塞.............................................................. - 75-糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病 .......................................... - 80-妊娠期高血压.......................................................... - 87-妊娠期病毒性乙型肝炎.................................................. - 99-妊娠合并心脏病....................................................... - 108-妊娠合并系统性红斑狼疮 ............................................... - 112-妊娠期贫血........................................................... - 119-原发免疫性血小板较少症合并妊娠 ....................................... - 124-围生期期血栓性疾病................................................... - 128-妊娠合并甲状腺疾病................................................... - 134-孕前和孕期保健（prenatalcareandantenatalcare)是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
问题3：双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎胎盘之间无吻合血管，其中一胎胎死宫内一般不会因 血管交通因素对另一胎造成不良影响。但早产是双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内后的最大风险， 共存胎儿发生胎死宫内的风险也较高。（推荐等级B）
2019 年Mackie 等更新了其团队发表于2011 年的meta分析。新的研究发现，当双绒毛膜 双胎中的一胎于孕14 周后胎死宫内时， 另一胎胎死宫内的发生率为22.4%、早产的发生率为 53.7%，产后新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为21.2%、10%和 21.2%。该研究所揭示的双绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率及神经发育异常 的风险高于以往的文献报道。尽管作者指出，对发表文章的选择偏倚可能导致结果中的风险 增高，但应强调对存活的共存胎儿产前密切监测的重要性。（证据等级Ⅱ b）
实施延迟分娩还需具备如下条件：第1 个胎儿阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内 状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素。
（二）双绒毛膜双胎孕期并发症
问题2：对妊娠中晚期的双绒毛膜双胎生长不一致如何管理？ 【专家观点或推荐】 建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细 的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查。（推荐等级B） 双绒毛膜双胎生长不一致者发生死胎的风险更高。2018 年D'Antonio 等包括10877 例双胎妊娠 的meta 分析显示，在双绒毛膜双胎生长不一致≥15%、≥ 20%、≥ 25% 和≥ 30% 时，发生死胎的OR 值分别是9.8、7.0、17.4和22.9，其中小胎儿的死亡率高于大胎儿。当双胎中至少一胎是小于胎龄 儿时，发生胎死宫内的风险更高，但新生儿死亡风险并没有显著增加。因此建议，如发现双绒毛 膜双胎生长不一致，晚孕期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等因素，选择 适宜的分娩时机。（证据等级Ⅱ b）
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XXXX产科指南解读
近期，美国麻醉医师学会（ASA）、产科麻醉和围产学会（SOAP）联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对 XXXX 年指南的更新。
产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用，涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。
该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度，并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。
该项指南具体推荐内容于XXXX年11 月发表在Anesthesiology 杂志上。
该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。
不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。
基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的 ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究）、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。
围麻醉期评估和准备病史和体格检查① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。
包括但不限于：
孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等，这与 ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。
当拟进行椎管内麻醉时，应检查患者腰背部。
识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素，并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。
② 配备通畅、高效的通信系统，促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。
产时血小板计数是否检查孕产妇产时血小板计数，应根据患者病史（如是否存在严重先兆子痫）、体格检查和临床症状来决定，应制定个体化方案。
对于健康的产妇，没有必要常规进行血小板计数检查。
血型和筛查① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲，无论是经阴道分娩还是手术分娩，均没有必要进行常规血型配对。
② 是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症，如胎盘植入患者（既往接受过子宫手术、合并前置胎盘）以及当地医疗政策决定。
围麻醉期记录胎儿心率模式在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后，均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式（fetal heartrate patterns）。
在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的，此外，放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。
误吸的预防清液体（clear liquids）① 对于非复杂性分娩患者，允许经口摄入中等量的清液体。
② 对于接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉诱导前 2 h 可摄入清液体。
清液体包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料（carbonated beverages）、清茶、黑咖啡和运动饮料等。
对摄入液体中是否含有不溶性微粒的关注应多于液体摄入量。
③ 对于具有其他误吸风险的分娩患者（如病态肥胖、糖尿病、困难气道等）、或者手术分娩风险较高的患者（如胎儿心率异常），应限制经口液体摄入，限制程度根据患者临床状况而定。
固体① 分娩中患者应避免摄入固体食物。
② 接受择期手术的患者（如剖宫产或产后输卵管结扎）应根据食物类型禁食固体食物 6~8 h。
抗酸剂、H2 受体拮抗剂和甲氧氯普胺手术之前（如剖宫产、产后输卵管结扎术），考虑及时给予非颗粒抗酸剂（nonparticulateantacids）、H2 受体拮抗剂和（或）甲氧氯普胺等预防误吸。
分娩麻醉管理椎管内镇痛时机和分娩转归① 在患者分娩早期（宫颈口扩张5 cm）提供椎管内镇痛选择。
② 有些情况下，可不考虑宫颈口扩张程度，根据患者情况制定个体化方案，从而制定椎管内镇痛方案。
确保患者接受椎管内镇痛不增加剖宫产率。