病历质量质控管理制度
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历质量控制管理制度为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。
一、监控组织一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。
主要职责包括：1.确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
主要职责包括：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。
病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。
因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。
二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。
具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。
三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。
（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。
（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。
2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。
（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。
（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。
3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。
（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。
（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。
4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。
（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。
（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。
四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、引言病历是医院日常工作中不可或缺的一项重要记录，它承载了患者的疾病信息、医疗过程和诊疗结果等关键信息。
因此，病历质量的准确与否直接关系到医疗质量和医院声誉。
为了保障病历质量，提高医院的服务水平和经营效益，制定一套完善的病历质量质控管理制度势在必行。
二、制度目的病历质量质控管理制度的目的在于规范医务人员的病历书写行为，促进病历质量的提升，确保病历的准确性、完整性和规范性，为患者的医疗安全提供有力保障。
三、管理范围本制度适用于医疗机构所有参与病历书写、审核、归档等相关岗位的工作人员。
四、责任主体1. 医务部门：负责病历质控管理制度的制定、宣传和培训，建立病历质量质控管理的长效机制。
2. 医务处负责人：负责组织病历质控工作，明确责任分工。
3. 医生：负责准确、完整、规范地书写病历，确保病历内容真实可靠。
4. 护士和医技人员：负责记录和提供病历所需的相关医疗信息。
五、原则1. 准确性原则：病历内容必须真实、客观，准确反映患者疾病情况和医疗过程。
2. 完整性原则：病历必须记录患者的所有重要信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等。
3. 规范性原则：病历书写必须符合相关规范和标准，遵循医学术语和写作要求，确保专业性和一致性。
六、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写必须用字工整、书写清晰，严禁使用涂改液和文字模糊不清的病历。
b. 病历必须按照医学术语和规范写作，避免使用口语化、难以理解或造成歧义的表达方式。
c. 病历中的每一项内容必须完整、具体，并附上相关检查结果、治疗方案等必要信息。
d. 医生在病历书写中，应注重诊疗思路和判断依据的显示，确保病历具备连续性和可追溯性。
e. 病历应尽量避免使用缩写，如有必要使用缩写，必须准确无误，并提供缩写的解释。
2. 病历审核与质控a. 病历审核应由专业人员进行，确保病历内容的真实性和准确性。
b. 审核人员应对病历中存在的问题或不足进行及时指导和纠正，并向医务部门报告重大问题或错误的病历。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度1.引言为了保证医疗机构病历质量的科学性、标准化和完整性，提高病历质量水平，确保医疗质量和安全，本文旨在制定病历质量质控管理制度，为医院提供可操作性的具体措施。
2.目的本制度的主要目的是：•保证医疗机构病历的正确、完整、规范和美观，并依据法律法规和规章制度的要求规范其编写和管理；•提高病历质量，促进医疗质量的改善，提高病人满意度，强化医疗机构的社会责任感和公信力；•推进医疗质量和信息化建设，提高医疗机构管理水平；•为医疗质量监督管理和安全风险防范提供科学依据。
3.适用范围本制度适用于医疗机构所有与病案质量相关的管理工作，包括但不限于病案质量监测、数据记录整理、诊疗过程管理等。
4.基本原则•合规性原则：遵守相关法律法规和规章制度要求，规范病历记录和管理，确保病历质量的标准化和合规性。
•优质性原则：以优质的病历管理为核心，提高医疗质量和安全水平。
•强制性原则：病历质量审查、质控等管理工作为强制性要求。
•持续性原则：定期进行病案质量检查评估，做到全面、系统、持续管理。
5.具体管理措施5.1 病历评审病例评审是医院进行病案质量监测和管理的一项重要工作。
病历质量管理人员应按照相关规定进行病例评审，对病历质量情况进行检查和评估，发现问题及时纠正。
5.2 病历抽查病历抽查是医院开展病案质量监测和管理的一种有效方式。
病案管理人员应确定病历抽查的对象和比例，按规定进行抽查工作，并及时公布抽查结果。
5.3 病历填写规范病历填写规范是病历管理的基本要求，也是规范病历质量的保证。
医务人员应认真遵守病历填写规范，将病情记录描述准确、详细、清楚。
同时，加强病历质量管理，严格审核和纠正填写不规范的病历。
5.4 病历审核病历审核是医院病案管理人员对病历进行规范审核，发现问题进行及时纠正的重要工作。
病历审核应包括完成度审核、准确性审核、语言表达审核等内容。
对于审核不合格的病历，应及时纠正并追究相关人员责任。
6.监测和评估为了不断提高医院病历管理工作水平，医院应定期开展对病历管理质量的监测和评估。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、背景在医疗机构中，病历是医生记录患者诊疗过程、治疗方案和效果的重要文件。
病历质量直接关系到医疗质量和安全，对于患者的诊疗决策、医疗责任判断和医疗纠纷处理起着至关重要的作用。
因此，建立和完善病历质量质控管理制度，对于提高医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
二、目的本病历质量质控管理制度的目的是规范医疗机构的病历书写、管理和存档工作，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高诊疗水平和减少医疗纠纷的发生，保障医疗质量和患者的合法权益。
三、涵盖范围本制度适用于医疗机构的各级各类临床科室。
包括但不限于住院病历、门诊病历、手术病历和急诊病历等。
四、基本要求4.1 病历书写要做到准确医生应根据实际情况、专业知识和经验，准确记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗过程等信息。
对于确诊的病情，应有明确的诊断依据和针对性的治疗方案。
4.2 病历书写要做到完整病历应包括患者的基本信息、病史、家族病史、自身病史等内容。
对于进行的检查、检验和治疗，应有相应的记录和结果。
包括术前讨论、手术过程和术后处理等详细记录。
4.3 病历书写要做到规范医生在病历书写中应使用规范的诊疗术语和专业名词，避免使用与患者无关的非专业术语或口语化的表达方式。
病历应具有良好的结构，清晰明了，信息排列有序。
4.4 病历书写要做到可读医生的书写应工整，字迹清晰，不模糊，保证医生自己和其他医务人员能够轻松阅读和理解。
应尽量避免使用涂改液、删除线等痕迹，否则应标注原意，并由相关人员签字确认。
4.5 病历管理要做到安全性医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的安全性和机密性。
病历应按规定分类存放，设有相应的存档机构，并采取防火、防水和防盗等措施，确保病历不受损坏、丢失或泄露。
五、质控评估5.1 日常监督医疗机构应指定专人定期监督病历质量，对各科室进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题和缺陷。
并提供相应的培训和指导，提高医务人员的病历书写和管理水平。
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病历质量控制管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：
1.负责确立病历质量管理目标；
2.对全院病历质量进行全程监控；
3.对重大病历质量问题进行研究处理；
4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：
1.确立本科室病历质量管理目标；
2.对本科室病历质量进行全程监控；
3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为
A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制
主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制
（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。
“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。
工作期间由病案室负责报考勤。
2.病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。
3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。
对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）病历质量控制流程图
严格三级工程师负责制合格病历
住院病历出科送病案室（检查、评定等级）
质控医师合格不合格
科室自签字
质控护师
归档科室完善
合格后不合格
归档再次完善至合格。