2015年病案首页第二季度质量检查总结分析
第二季度护理质量分析报告
2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月－6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。
二、本季度各项护理质量检查结果分析：一、病区管理质量存在问题：1、主动服务及提供的便民措施不够。
2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）3、晚间基础护理有待加强。
（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科）4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。
（内二科神经内一科神经内二科儿科）5、药品有裸放现象。
6、床单元个别物品较多，放置不规范。
7、护士仪表不够端庄。
原因分析：1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。
2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。
3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。
4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。
整改措施：1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。
2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意识3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。
4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。
二、病区消毒隔离质量存在问题1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布，3、未全面落实湿式清扫。
（内一科神经内一科神经内二科）4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。
6、紫外线灯管累计时间错误。
7、消毒液（75%酒精）未标注开瓶日期，启封抽吸的液体未标注开瓶日期。
原因分析：1、护士责任心不强。
2015年第2季度医疗安全(不良)事件总结分析
2015年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
2015年第二季度共报告医疗安全（不良）事件14例，主要以Ⅵ、Ⅷ级为主，未有造成严重不良后果事件。
其中4月4例，5月2例，6月8例。
一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第二季度我院医务科共接到医疗不良事件14起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行十六项核心制度。
如放射科无签名嘱事件。
2、医务人员沟通、医患沟通不好。
超声科、外科、内一科报的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者医务人员沟通、医患沟通不好，未能急病人所急、想病人所想。
3、医护人员责任心不强。
特别是检验科的病人信息写错事件，从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。
4、医护巡视病房不到位。
如外科的输液不良反应事件，是典型的医护人员巡视病房不到位。
三、针对上述问题，采取以下整改措施：1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师、护士职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人、老年病人加强巡视病房及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
2、加强责任心，要求每位医护人员要有高度的责任心对待每一位病人，对待自己的工作。
第二季度手术质量总结
第二季度手术质量总结文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2015年妇产科第二季度手术质量分析与总结一、指标分析：1、手术总量如表1表1由表1可知，我科第二季度手术总量为271台，其中急诊手术220台，占%，择期手术51台，占%。
4月份、5月份、6月份手术总量分别占第二季度手术总量的%、%、%，5月份手术量所占比例最高，第二季度中每个月的手术总量无特异关系，每个月的手术量存在较大差距。
2、手术各项质量与安全指标监测结果如表2表2由表2可知，第二季度我科重点手术234台，其中剖宫产术217台，占%，子宫切除术17台，占%。
4月份、5月份、6月份重点手术分别占第二季度重点手术的%、%、%，三个月中每月的重点手术量无较大差距。
我科第二季度手术质量与安全的各项监测指标基本上控制较好，手术质量总体水平较好。
第二季度我科所有手术操作中无死亡病例、无非计划再次入院及非计划再次手术患者。
在第二季度的所有手术操作中4例手术出现了手术并发症，4例均为剖宫产术后出现腹部切口感染，其中1例合并肺部感染，5月份手术并发症的发生率最高，占3/4。
引起腹部切口感染原因考虑是：1、术前待产时间长、胎膜早破、反复多次阴道检查致阴道细菌逆行感染；2、术中羊水污染腹腔、血凝块未清洗干净等；3、术后患者营养状况差；4、手术室消毒为达到手术要求；5、患者自身肥胖，腹壁脂肪肥厚。
二、手术质量存在问题及根本原因分析：1、我科急诊手术量大，手术风险高。
原因分析：1）门诊未对孕产妇进行系统管理；2）部分孕妇缺乏相关知识，未对孕期产检引起重视；3）部分医院未对高危孕妇进行特殊管理，致部分高危孕妇就诊时病情加重，手术风险增高；4）部分医师对具有相对手术指征的患者不能早期识别。
2、我院剖宫产患者仍较多，剖宫产率未得到有效控制。
原因分析：1）国家二胎政策开放，生二胎的家庭增多，导致疤痕子宫行二次剖宫产术的患者增多；2）部分孕妇害怕疼痛，对阴道分娩产生恐惧；3）部分孕妇孕期无有效的自我管理及科学认识，未对体重进行有效控制，导致孕晚期胎儿过大，经阴道分娩困难；4）部分医师和助产士专业技术不熟练，对剖宫产手术指征掌握不全；3、科室妇科和产科比例严重失衡，妇科手术量过少，各位医师的手术质量得不得提高。
2015 年7月病案首页质量检查报告
2015年7月病案首页质量检查报告一、总体情况本月病案首页检查65个病区，每个病区抽取7份病案，共抽取455份病案，全院平均得分98.85分，同比上升0.81分。
病案首页质量检查得分名列前茅的科室有：口腔科（平均分99.83）、肾病内科（平均分99.71）儿科Ⅱ区（平均分99.71）、心肺康复中心（平均分99.67）、心内Ⅲ区（平均分99.66）；排名后五位的科室有：神内Ⅳ区（平均分95.67）、肝胆胰Ⅱ区（平均分96.93）、中心ICU（平均分97.01）、肝病中心（平均分97.36）、骨科Ⅴ区（平均分97.47）。
病案首页质量检查排名前五位、后五位科室二、主要成绩1、本月病案首页质量检查中药物过敏、损伤中毒的外部原因、签名信息、身份证号、门诊接诊医师等项目误填或漏填例数环比均有明显下降。
2、本月全院共有31个病区病案首页平均得分同比有所提高，平均得分同比增加排名前五的科室分别为神经Ⅲ区（98.21分）同比增加3.33分；神外Ⅱ区（98.90分）同比增加2.80分；儿科Ⅲ区（99.16分）同比增加1.86分；骨科Ⅲ区（98.17分）同比增加1.77分；普外Ⅳ区（99.43分）同比增加1.63分。
病案首页得分同比增加前五位科室统计图3、本月全院共有29个病区病案首页平均得分环比有所提高，平均得分环比增加排名前五的科室分别为神外Ⅲ区（98.46分）环比增加3.42分；泌尿外科（98.07分）环比增加2.00分；肝胆胰Ⅱ科（96.93分）环比增加1.19分；内分泌风湿科（99.64分）环比增加0.93分；消化Ⅰ区（99.37分）环比增加0.63分。
三、问题与不足1、本月病案首页质量检查中仍有一些顽固性缺陷有所增加：其中患者抗菌药物是否合理用药52例，环比增加11例；死亡患者尸检错填或漏填17例，环比增加7例；诊断符合情况误填41例，环比增加5例。
病案首页主要缺陷环比对照图抗菌药物是否合理用药 患者重返情况漏填或误填 诊断符合情况误填 门诊接诊医师错填或漏填 身份证号漏填或误填 签名信息有误 血型、Rh 漏填或误填死亡患者尸检漏填或误填药物过敏错填损伤中毒的外部原因漏填或误填 例数52504127252120171616525041272521201716162040602015年7月份病案首页主要缺陷统计图2、本月有部分病区的主要诊断填写错误，主要为涉及肿瘤的相关的诊断未遵循以下原则：当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。
2015年第二季度医疗质量分析及改进措施
2015年第二季度医疗质量检查分析及改进措施综合各科室的医疗质量问题，总结如下：一、存在问题：（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。
（二）抗菌药物的应用不合理。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
（四）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
二、整改措施：（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。
进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。
进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
2015年护理文书质量检查第二季度总结分析
2015年护理文书质量检查第二季度总结分析本季度检查护理病历574份，合格例数574份，合格率100%.比上季度有所上升，存在问题如下：体温单方面：1、体温单漏打印医嘱单方面：1、出院医嘱执行护士未签名与时间，频次较高科室是内二科2、出院医嘱医师未签名，频次较高科室是内五科。
3、出院医嘱未划红线，频次较高科室是内一科。
4、皮试时间与用药时间不符，频次较高科室是内二科。
5、执行错误医嘱，频次较高科室是内一科。
护理记录方面：1、转科护理记录未写时间，频次较高科室是内一科2、特殊用药无护理记录，频次较高科室是妇产科。
手术相关护理记录：1、楣栏填写不全，频次较高科室是骨外科。
辅助检查方面：1、粘贴不规范，频次较高科室是骨外科。
病情评估单方面：1、未执行打钩，未签名，频次较高科室是妇产科、内二科路径表单方面：1、漏签名，频次较高科室是理疗科。
首页方面：1、质控护士未签名，频次较高科室是骨外科、内三科。
缺陷原因分析：一、责任心不强：有医师方面、护士方面。
由于责任心不强，未认真查对，医师下达医嘱未及时签名，护士未严格按流程去做，执行医嘱未及时签名，楣栏项目填写不全。
二、专业知识相对缺乏有的护士并没有自主学习的习惯，平时没有注意学习相关的专业理论知识，对于伦理学、心理学、社会学以及其他学科知识涉猎较少，特别是一些低年资护士，临床经验少，判断问题的能力以及逻辑思维能力相对较差，在护理文书书写过程中常常会显得无章可循，观察不仔细，该记录的未记录。
三、护士人员的工作量大目前医院的护士人员相对比较缺乏，护士编制不足，导致每一位护士的工作量大，每位护士的时间基本都花费在应付医嘱、基础护理以及执行治疗等方面，忽视护理文书书写，进而导致整体护理文书书写质量下降。
四、护士长的管理不到位护士长未重视对护士的业务指导，质控流于形式，带教护士也未认真带教。
改进措施及建议：一、加强管理制定合理的奖惩机制，护士长在实际的工作中，加强指导，合理安排人员，实行弹性排班，同时加强监督，及时发现问题及时纠正。
2015年医疗质量第二季度分析报告
2015年医疗质量第二季度分析报告第一篇：2015年医疗质量第二季度分析报告舞阳县中医院医疗质量分析报告会议内容：2015年第二季度医疗质量分析会会议地点：三楼会议室参加人员：罗院长刘国庆郑家麒李秋菊陈耀光宋红红朱丽霞各科室主任、护士长及部分医师医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。
医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。
特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。
然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。
我们医院领导非常重视此项工作。
下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。
一、引起纠纷的多见原因1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。
2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。
经管医生未做到有效的沟通，特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷3、医患认识上差异主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。
特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。
4、不认真执行规章制度表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。
2015年第二季度终末病历质量检查总结分析
2015年第二季度终末病历质量检查总结分析本季度检查终末病历1824份，缺陷例数201份，缺陷比11.0%，比上季度有所上升。
主要存在共性问题如下：一、1、用笔颜色不合要求2、身份证空3、入院病情未填写4、医师手签名未签5、出院医嘱执行护士未签名与时间6、住院医师、质控护士、质控医师空二、手术科室存在问题：1、手术分级空2、手术记录手术者未签名3、外伤原因未填写或者不规范4、漏填门诊诊断5、无病情评估单或漏签名6、病理结果未及时归档7、会诊医师未签名三、非手术科室存在问题1、中毒外因未填2、出院医嘱医师未签名3、编码错误、漏编码4、漏填写门诊诊断5、皮试时间与医嘱用药时间不符6、路径表单医师未签名缺陷原因分析：一、病案书写规范培训不到位科室对低年资的医师未进行严格书写培训，也未指定带教医师认真带教，一些没有资质的医师填写首页，书写病程，以致出现书写规范的基本要求都出错。
二、信息系统不完善身份证漏填最突出科室是骨科，原因是第一时间到住院处办理入院手续，如果身份证未带未刷卡，到科室后科室完善保存不了。
三、监管不到位无论是院级质控还是科级指控都未起到约束作用，病历缺陷频发。
四、法律意识淡薄医师重视程度不够未意识到及时按规范书写病历是医师依法执业的表现，也是基本要求。
改进措施及建议：一、加强规范化培训科室定期开展病历书写培训，做到人人掌握规范。
二、加强专科培训科室定期举行多种形式的业务学习，详细介绍本科室相关疾病的特点及注意事项，使低年资医师在将来的工作中能够有的放矢。
三、加强病案质控力度院级质控应不定期进行抽查与协调，形成长效问责机制，科室改变质控理念，重视环节质控，及时发现问题及时纠正。
四、完善信息信息部门应力求把信息做完整，方便临床应用。
病案室2015年7月5日。
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2016年病案首页第二季度质量检查总结分析
本季度检查首页病历2921份。
缺陷病历105份，缺陷比3.6%。
比上季度下降明显。
出现问题较多的仍是手术科室，缺陷问题较突出的是诊断部分、医师签名部分、身份证空项。
首页信息正确率达96.4%以上。
主要缺陷如下：
非手术科室：1、漏填门诊诊断
2、身份证空
3、中毒外因未填
4、入院病情空
5、质控护士、质控医师、住院医师空
手术科室：1、手术分级空
2、手术名称填错
3、外伤原因未填
4、主要诊断选择错误或者不规范
5、漏填门诊诊断
6、入院病情空
7、住院医师、质控医师空
8、错编码、漏编码
原因分析：一、信息系统不完善身份证空较突出，是因为患者第一时间办理入院，如果未在住院处身份证刷卡，到科室后完善修补无法保存。
二、部分医生不重视病案首页填写有的医师责任心不强，未按病历
书写规范填写，致使一些漏签名缺陷增多。
三、科室环节质控未层层把关，尤其是科主任监督不到位。
把本该杜绝的问题未在源头堵住，导致缺陷病历出科。
四、制度流程落实不到位科室未认真执行制度及流程，尤其是核心制度，手术分级制度、三级医师负责制度等，未认真学习与执行。
五、医师对编码规则理解不透，临床应用不熟练导致出现一些错编码漏编码。
整改措施及建议：
一、建议医院信息部门完善信息系统，科室也加强宣传，动员患者
到住院处把身份证刷卡。
二、科室加强病历书写规范培训及病案首页填写培训，特别是对低
年资医师的培训
三、科室质控小组及科主任要加强环节质控，杜绝问题病历出科
四、加强核心制度的学习与培训，规范流程，严格落实
五、病案室加强与科室沟通，让医师掌握编码规则，科室也要加强
这方面的学习与培训。
病案室2016年7月6日。