护理工作《电子医嘱处理规定及流程》
医嘱执行制度及流程
口头医嘱制度与流程
• 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的 医嘱。
• 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵 一遍，得到医生确认后方可执行。
• 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药 物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
口头医嘱制度与流程
• 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的 医嘱。
• 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵 一遍，得到医生确认后方可执行。
• 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药 物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
• 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用 过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
• 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用 过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
• 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医 嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、流程：
患者发生急危重症需立即抢救 医生下达口头医嘱 护士复述 医师确认无误 执行医嘱、记录
• 7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人 员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要 求（如禁食、术前用药等）各项准备，并 在交班报告中详细交班。
• 8.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时 停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医 嘱。
• 9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一 班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进 入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所 有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核 对登记本》上签名，发现错误应立即更正。 护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
电子医嘱录入管理制度
电子医嘱录入管理制度第一章总则一、为规范医疗机构内电子医嘱的录入管理，提高医疗质量和工作效率，特编制本管理制度。
二、本管理制度适用于医疗机构内所有参与电子医嘱录入的医生、护士及相关工作人员。
三、电子医嘱的录入应遵循医学原则，保证患者的治疗安全和效果。
第二章电子医嘱的定义及管理要求一、电子医嘱是指医生或其他医疗人员通过电子系统进行患者诊疗计划、治疗方案等医嘱的录入和管理操作。
二、所有医生、护士和相关工作人员在录入电子医嘱前，必须经过相关部门的培训并取得相应的证书。
三、每一份电子医嘱在录入后，应当由医生核对并签字确认，以确保医嘱的准确性和有效性。
四、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行监督和检查。
五、医院应当定期对电子医嘱的执行情况进行分析评估，发现问题及时进行整改和改进。
第三章电子医嘱的录入操作规范一、医生在录入电子医嘱时，应当按照患者的具体情况和病情，制定合理的治疗方案和用药方案。
二、医生应当仔细核对患者的基本信息及病史，确保医嘱的准确性和完整性。
三、医生在录入医嘱时，应当按照规范格式填写，包括患者姓名、住院号、入院日期、医嘱内容等。
四、医生应当及时更新患者的医嘱信息，对治疗情况和疾病进展进行跟踪和调整。
五、医生在录入电子医嘱时，应当对不同的医嘱进行分类，方便查阅和管理。
第四章电子医嘱的审核和执行一、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行审核和监督。
二、护士在执行医嘱时，应当仔细核对医嘱内容，确保医嘱的正确性和及时性。
三、医院应当定期对医嘱的执行情况进行检查和评估，对不符合规定的情况进行整改和改进。
四、医院应当建立医嘱执行的记录系统，对医嘱的执行情况进行实时监控和追踪。
第五章电子医嘱的管理和维护一、医院应当建立专门的电子医嘱管理团队，负责医嘱的录入、审核和执行的管理工作。
二、医院应当定期对电子医嘱系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。
三、医院应当建立电子医嘱的备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
电子医嘱管理办法(暂行)
电子医嘱管理办法(暂行)电子医嘱管理办法(暂行)第一章总则第一条为了规范医疗机构开展电子医嘱管理，有效提高医疗质量及安全水平，制定本办法。
第二条本办法适用于开展电子医嘱管理的各级医疗机构，包括但不限于医院、诊所等。
第三条电子医嘱管理应当坚持“以人为本、服务社会”的原则，保障医疗安全、保护医疗隐私、提高医疗效率、促进医疗卫生信息化建设，推进医疗卫生信息化与互联网深度融合发展，促进医疗卫生服务水平不断提升。
第二章基本原则第四条电子医嘱管理应当遵循以下基本原则：（一）以患者为中心，保障患者权益和医疗安全；（二）医院负责、科室管理、医生负责、患者知情同意原则；（三）规范化、标准化、科学化、系统化；（四）实现电子流程化、信息化、数据共享化、互联互通化；（五）保护医疗信息安全，保密合法性；（六）充分发挥医务人员专业能力，促进临床规范化第三章条件保障第五条医疗机构应当充分考虑资源投入和功能要求，选择符合国家、地方标准以及医疗机构实际需要的电子医疗信息系统，确保系统的稳定性、准确性、及时性。
第六条医疗机构应当设立专门的电子医嘱管理部门或委员会，负责该机构电子医嘱管理的规划设计、技术支持、安全保障、培训管理等方面的工作。
第七条医疗机构应当建立一套健全的人员管理制度，保障员工隐私、维护员工权益、确保电子医嘱管理人员的专业素质，防范信息泄密风险。
第八条医疗机构应当建立电子医嘱使用流程和标准化操作手册，并进行针对性的员工培训。
第四章电子医嘱的编写、审核、执行和监管第九条医疗机构应当建立电子医嘱的编写、审核、执行和监管等管理制度。
第十条医生应当对病人进行充分的询问和检查，收集必要的病史、体格检查等信息，制定符合规范的电子医嘱。
第十一条医生应当按照规定审核电子医嘱，确保电子医嘱的规范化、合法性和科学性，特别是应进行病情确认和处方合理性的审核。
第十二条医生应当严格按照处方药品清单开具电子医嘱，并勾选相关助记符。
第十三条医生应当根据病人的具体情况，在签名前对患者的专属身份进行识别，确保电子签名的真实性、合法性、唯一性和不可否认性。
主班护士处理医嘱流程
主班护士处理医嘱流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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主班护士处理医嘱的第一步是审核医嘱。
电子医嘱管理办法
电子医嘱管理办法随着医疗信息化的快速发展，电子医嘱系统在医疗机构中的应用日益广泛。
电子医嘱的使用不仅提高了医疗效率，还减少了医疗差错，但同时也带来了一系列管理上的挑战。
为了规范电子医嘱的使用，保障医疗质量和安全，特制定本电子医嘱管理办法。
一、电子医嘱的定义和范围电子医嘱是指医师在医疗活动中通过医疗机构信息系统下达的数字化医疗指令，包括药品医嘱、检查医嘱、检验医嘱、治疗医嘱等。
本管理办法适用于我院所有使用电子医嘱系统的科室和医务人员。
二、电子医嘱系统的建设和维护1、医院应建立稳定、安全、可靠的电子医嘱系统，并定期进行维护和升级，确保系统的正常运行。
2、信息科负责电子医嘱系统的技术支持和保障，及时处理系统故障和问题。
3、系统应具备完善的用户权限管理功能，根据医务人员的岗位和职责设置不同的操作权限。
三、电子医嘱的下达1、医师应经过电子医嘱系统的培训和考核，熟练掌握系统的操作方法后，方可下达电子医嘱。
2、下达电子医嘱前，医师应仔细询问患者病情，进行必要的体格检查和辅助检查，明确诊断和治疗方案。
3、电子医嘱应按照规范的格式和内容下达，包括患者基本信息、医嘱内容、医嘱时间、医师签名等。
4、医嘱内容应准确、清晰、完整，避免使用模糊不清或容易引起歧义的表述。
5、对于特殊用药、高风险治疗等医嘱，医师应在下达医嘱前进行充分的评估和告知，并在医嘱中注明相关注意事项。
四、电子医嘱的审核1、医师下达的电子医嘱需要经过上级医师或护士长的审核，审核通过后方可执行。
2、审核人员应认真审核医嘱的合理性、规范性和安全性，如发现问题应及时与下达医嘱的医师沟通并修改。
3、对于紧急情况下的医嘱，可先执行后审核，但应在规定时间内完成审核。
五、电子医嘱的执行1、护士应及时查看和处理医师下达的电子医嘱，按照医嘱的要求进行各项护理操作。
2、执行医嘱前，护士应认真核对患者信息和医嘱内容，确保无误后执行。
3、对于需要特殊准备或配合的医嘱，护士应提前做好准备工作，并与相关科室和人员沟通协调。
医嘱核对与处理制度范文（2篇）
医嘱核对与处理制度范文护士转抄及录入医嘱必须认真核对，确保准确无误，转抄者签名必须签名清晰→认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)→分不同内容对电子医嘱进行处置(口服药、静脉给药)→核对并打印单床口服给药单及输液执行单，交责任护士进行处理→文字或电子医嘱都必须查对(白班、中班、夜班)→要做到无任何错误，保证正确率____%，严格执行医嘱查对制度。
处方或用药执行制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药避免盲用执行；二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍；三、严格执行三查七对制度；①三查。
操作前、操作中、操作后查。
②七对。
床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程；五、给药前要询问患者有无药行过敏史(需要时作过敏试验)，并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本；六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌；七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低；八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理，口服药杯定期清洗消毒备用；九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。
医嘱核对与处理制度范文（2）第一章总则第一条为规范医疗行为，确保患者用药安全，制定本医嘱核对与处理制度。
第二条本制度适用于医疗机构内的医生、护士等医疗人员。
第三条医嘱核对与处理是确保患者用药安全的关键步骤，医务人员应严格按照制度要求进行操作。
第四条医务人员应接受相关培训，了解本制度的要求，并能熟练掌握核对与处理操作流程。
病房电脑医嘱管理制度
病房电脑医嘱管理制度引言概述：病房电脑医嘱管理制度在医疗机构中起着至关重要的作用。
它通过电子化的方式，提高了医疗工作的效率，降低了错误发生的风险，并且方便了医生和护士的工作。
本文将详细阐述病房电脑医嘱管理制度的五个关键部分。
一、电子医嘱的录入1.1 医生通过电脑系统录入医嘱医生通过病房电脑系统，输入患者的医嘱信息，包括药物、剂量、用法、频率等。
这样可以避免手写医嘱时可能出现的模糊、错误等问题，确保医嘱的准确性和清晰度。
1.2 医嘱录入的自动验证电脑系统会自动验证医嘱的合理性和安全性。
例如，系统可以检查医嘱是否与患者的病情相符，是否存在药物过敏史等。
如果发现问题，系统会自动提醒医生进行修改，以避免潜在的错误。
1.3 医嘱录入的权限管理病房电脑系统会根据医生的职称和权限设置不同的医嘱录入权限。
只有经过授权的医生才能录入特定类型的医嘱，确保医疗过程的规范性和安全性。
二、医嘱的执行管理2.1 护士通过电脑系统查看医嘱护士可以通过病房电脑系统查看医嘱，并了解患者需要执行的医疗措施。
这样可以避免传统纸质医嘱的繁琐查阅过程，提高了工作效率。
2.2 医嘱执行的自动提醒病房电脑系统会根据医嘱的执行时间和频率，自动提醒护士进行医嘱的执行。
这样可以避免因疏忽或疲劳而忘记执行医嘱的情况发生，保证患者的治疗进程。
2.3 医嘱执行的记录和反馈护士在执行医嘱后，通过病房电脑系统记录执行情况，并及时反馈给医生。
医生可以通过系统查看患者的医嘱执行情况，及时调整治疗方案，提高医疗质量。
三、医嘱的审核与审批3.1 医嘱的审核流程病房电脑系统会自动将录入的医嘱发送给相关医生进行审核。
医生通过系统查看患者的病情和医嘱信息，对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。
3.2 医嘱的审批流程审核通过的医嘱会进入审批流程，需要相关医生进行审批。
医生可以通过电脑系统查看医嘱信息，并根据患者的具体情况进行审批。
这样可以确保医嘱的科学性和有效性。
3.3 医嘱审核与审批的记录病房电脑系统会自动记录医嘱的审核和审批过程，包括医生的姓名、审核时间等信息。
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电子医嘱处理规定与流程
为进一步落实医嘱的规范处理，保证医嘱执行的及时性与准确性，拟定医嘱处理相关规定与流程，请遵照执行：
1、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出。
必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
2、医师下达医嘱时需有医嘱提示，各班应及时、准确处理医嘱。
本班下班前查看“医嘱变更一览表”，原则上医嘱处理不得拖至下一个班次。
凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有记录。
责任护士每日下班前必须检查当日医嘱的各项治疗、护理完成情况，有情况及时处理。
3、各科室建立《医嘱核对登记本》，各班次双人核对医嘱，核对时一人对电脑，一人对各种执行单。
连班医嘱由连班、主班核对，晚班医嘱由晚班、夜班核对，夜班医嘱由夜班、主班核对，并签全名。
护士长每周至少参加三次白班医嘱核对，每周由护士长组织医嘱总查对一次。
4、治疗执行单（或核对单）在信息系统完善后分类建立，建立口服药、静脉输液、静脉注射、皮下注射执行单（或核对单）、肌肉注射、肠内营养治疗。
等级护理、饮食及测量血压等生命体征在护理单登记，雾化吸入、氧气吸入等护理处置措施根据科室情况在护理单登记，或建立专项执行单。
5、处理电子医嘱时，各治疗执行单（或核对单）及护理单均应根据医嘱变更情况进行及时修改，避免治疗和护理措施的错误或遗漏。
6、执行治疗：医嘱处理者（主班护士）向医嘱执行者（责任护士）正确传达需执行的医嘱及执行瓶/标签，执行者（责任护士）执行各类治疗类医嘱前，需完成医嘱与各类治疗执行单（或核对单）及执行瓶/标签的核对，携带执行单（或核对单）与药品（贴好瓶/标签）至床边严格完成“三查七对”后执行。
7、执行血标本采集：采集血标本医嘱由医嘱处理者（主班护士）处理医嘱后打印采血标签，贴至相应采血试管后，交给医嘱执行者（责任护士），执行者再次核对医嘱，做到双人核对采血标签和试管。
根据采血标签至相应病床，严格落实“三查七对”后执行采血。
一人当班时采集血标本应两次核对医嘱及采血试管后执行。
8、医嘱执行后应及时完成执行签字、签执行时间，或使用PDA完成医嘱执行签字，留下执行痕迹。
9、一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，无误后方可执行。
用过的抢救药物空安瓿、瓶须保留，核对无误后再弃去，并于抢救结束后督促医师及时据实补记。
附：电子医嘱处理流程
医院护理部
2019年12月23日
电子医嘱处理流程。