内科学循环系统

Ⅳ ACEI 利尿剂 地高辛 螺 稳定后慎用β 内酯 稳定后慎用βRB ☆(四)舒张性心衰的治疗 1.βRB 2.CCB 3.ACEI 1.β 4.硝酸盐或利尿剂 4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情 5.在无收缩功能障碍的情 况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及不 可逆心力衰竭的治疗 潜在诱因 风湿 甲亢 HF 起搏器 移植 ▲第二节 急性左心衰 病因病机】 【病因病机】 心排量急剧 降低肺静脉压升高 肺水肿
三.核素 四.血流动力学 诊断和鉴别诊断】 【诊断和鉴别诊断】 一,诊断 二,鉴别诊断 1.支气管哮喘 1.支气管哮喘 2.心包积液 缩窄性心包炎 2.心包积液 3.肝硬化腹水 3.肝硬化腹水 治疗】 【治疗】 一,病因治疗 1.基本病因 介入 手术 1.基本病因 2.消除诱因 2.消除诱因 二,一般治疗 1.休息 1.休息 2.限钠 2.限钠
Ⅲ 缓慢性 AVB 阿托品 0.5~1mgiv 不需起搏 (2)肾上腺素能受体兴奋剂 (2)肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip 4.βRB 慎用 4.β 5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯 5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯 6.硝酸脂 CCB 6.硝酸脂 ◇慢性收缩性心力衰竭的治 按心功能分级: 疗小结 按心功能分级: Ⅰ级 控制危险因素 ACEI Ⅱ级 ACEI 利尿剂 β受体阻 滞剂 用或不用地高辛 Ⅲ ACEI 利尿剂 β受体阻滞 剂 地高辛
按快慢分快速性与缓慢性 心律失常发生机制】 【心律失常发生机制】 一,冲动形成的异常 触发活动 后除极 反复激动 二,冲动传导异常 折返环 【心律失常的诊断】 心律失常的诊断】 病史 体检 心电图 Holter 运动 实验 食管心电图 心电生理 第二节 窦性心律失常 ◇窦性心动过速 60~100次 60~100次/分 P波 ⅠⅡ aVF aVR倒置 PR间期 直立 aVR倒置 PR间期 0.12~0.20s ECG >100次/分 治疗 βRB >100次 ◇窦性心动过缓
四,心肌损伤和心室重构 心室扩大 肥厚 细胞 基质 胶原纤维增生即心室重塑 心衰类型】 【心衰类型】 一,左心衰 右心衰 全心衰 二,急性 慢性心衰 三,收缩性 舒张性 心衰 严重舒张期心衰 见于限制型 肥厚型心脏病 心功能的 期与分级 四,心功能的分期与分级 分期 A期:高危因素 倘无心脏病 B期:已有器质病变 无症状 C期:均有 D期:特殊干预 难治性
第一章 心力衰竭
收缩↓ 收缩↓或/和舒张↓→肺循环 和舒张↓→肺循环 和/或体循环淤血有临床症状 的心功能不全称之为心力衰竭 又称充血性心力衰竭 病因】 【病因】 一,基本病因 (一)原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害 AMI 1.缺血性心肌损害 2.心肌炎 心肌病 2.心肌炎 3.心肌代谢障碍 DM 3.心肌代谢障碍 (二)心脏负荷过重 1.压力负荷(后负荷)过重 1.压力负荷 后负荷) 压力负荷( 高血压 主狭 2.容量负荷(前负荷)过重 2.容量负荷 前负荷) 容量负荷( 关闭不全 左右分流
1.AMI 乳头肌断裂 2.瓣膜穿孔 腱索断裂 2.瓣膜穿孔 3.快速严重缓慢心律失常 3.快速严重缓慢心律失常 临床表现】 【临床表现】 1.突发呼吸困难 端坐呼吸 1.突发呼吸困难 咳粉红色泡沫状痰 烦躁 2.两肺满布湿性啰音和哮 2.两肺满布湿性啰音和哮 鸣音 奔马律 诊断鉴别诊断】 【诊断鉴别诊断】 治疗】 【治疗】 1.坐位 双腿下垂 1.坐位 2.吸氧 高流量 面罩 消泡 2.吸氧 (50%酒精 酒精) 剂(50%酒精) 无创呼吸
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【ECG】1.持续而显著的窦 ECG】1.持续而显著的窦 (<50次 缓(<50次/分) 2.窦停 窦房阻滞 2.窦停 3.窦房阻滞与房室阻滞并存 3.窦房阻滞与房室阻滞并存 4心动过缓-心动过速综合征 心动过缓其他ECG 其他ECG 房颤室率缓慢或 其发作前后有窦缓和 Ⅰ°AVB 交界性逸搏心律 心电生理与其他检查】 【心电生理与其他检查】 固有心率测定 窦房结恢复 时间与窦房传导时间测定 治疗】 【治疗】起搏 ▲第三节 房性心律失常 ◇房性早搏
1.程度不同呼吸困难 1.程度不同呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 最早 ②端坐呼吸 ③夜间阵发性呼吸困难 ④急性肺水肿 2.咳嗽咳痰喀血 2.咳嗽咳痰喀血 3.乏力疲倦头晕心慌 3.乏力疲倦头晕心慌 4.少尿 肾功↓ 4.少尿 肾功↓ (二)体征 1.肺部湿性啰音 1.肺部湿性啰音 2.心脏扩大 奔马律 2.心脏扩大 二,右心衰 (一)症状
1)药理作用 1)药理作用 ①正性肌力作用 ②电生理作用 抑制传导系统 房室交接区 ③迷走神经兴奋作用 2)洋地黄制剂的选择 2)洋地黄制剂的选择 地高辛0.125~0.25mg ①地高辛0.125~0.25mg qd 毛花苷丙(西地兰) ②毛花苷丙(西地兰) 0.2~0.4mg稀释 0.2~0.4mg稀释iv 稀释iv 毒毛花苷K 稀释iv ③毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv 3)洋地黄适应症 心力衰竭心 3)洋地黄适应症 腔扩大 房颤
【ECG】P波提前出现 形异 ECG】 短于窦性PP间期 间期2 短于窦性PP间期2倍 称不 完全代偿 治疗】 【治疗】 βRB 普罗帕酮 ◇房型心动过速 3种 自律性 折返性 紊乱性 一,自律性房性心动过速 AMI COPD 酒精 代谢障碍 洋地黄 临床表现】 【临床表现】短暂 间歇或 持续 ECG与电生理 与电生理】 【ECG与电生理】房率 150~200次 150~200次/分 P波形异 Ⅰ°AVB Ⅱ°AVB
一,急性房颤 <24~48h 减慢室率:洋地黄βRBCCB 减慢室率:洋地黄βRBCCB 心衰Bp↓ 忌用β 心衰Bp↓ 忌用βRB CCB 预激禁用洋地黄CCB 预激禁用洋地黄CCB AHF BP↓则电复律或胺碘酮 普 BP↓ 罗帕酮 普卡胺 二,慢性房颤 1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔 2.电复律 先服药数天 2.电复律 3.永久性房颤:控制室率:地高 3.永久性房颤 控制室率: 永久性房颤: 辛βRB CCB 三,预防栓塞 阿司匹林 华法 林 消融术 起搏器 第四节 房室交界区性心律失常
三,药物治疗 1.利尿 最常用 从小量始 1.利尿 双克25mg ①噻嗪类 双克25mg qod ②袢利尿剂 速尿 ③保钾利尿剂 螺内酯 20mg tid 氨苯喋定50~100mg 氨苯喋定50~100mg qod 阿米洛利5~10mg 阿米洛利5~10mg bid 2.ACEI ARB ACEI禁用于 ACEI禁用于 肾衰妊娠哺乳 忌用 肾A狭窄 高K Cr>225 Cr>225mol/L 低血压 3.强心剂 3.强心剂 (1)洋地黄类 (1)洋地黄类
第二章
心律失常
【心脏传导系统的解剖】 心脏传导系统的解剖】 冲动形成与传导的特殊心肌 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 普氏纤维 心律失常的分类】 【心律失常的分类】 一,冲动形成异常 (一)窦性心律失常 过速 过缓 不 齐 停搏 (二)异位心率 1.被动异位心率 逸搏心律 1.被动异位心率 2.主动性异位心率 早搏 过速 扑 2.主动性异位心率 动 颤动 二,冲动传导异常 1.生理性 2.病理性 传导阻滞 1.生理性 2.病理性
二,诱因 感染 心律失常血容量 增加 过劳 激动 治疗不当 他病 病理生理】 【病理生理】 一,代偿机制 (一)Frank-Starling机制 )Frank-Starling机制 (二)心肌肥厚 (三)神经体液的代偿机制 1.交感神经兴奋性增强 1.交感神经兴奋性增强 2.RAS激活 AngⅡ 2.RAS激活 AngⅡ 二,心衰时各种体液因子的改变 1.ANP BNP 扩血管排钠 2.精氨酸加压素 抗利尿 缩血管 2.精氨酸加压素 3.内皮素缩血管使细胞肥大增生 3.内皮素缩血管使细胞肥大增生 三,关于舒张功能不全 顺应性↓ 见于心肌肥厚: 顺应性↓充盈障碍 见于心肌肥厚: 肥厚性心肌病 高血压
1.消化道症状 胃肠道 肝淤 1.消化道症状 食欲↓ 血 腹胀 食欲↓恶心呕吐 2.劳力性呼吸困难 2.劳力性呼吸困难 (二)体征 1.水肿 低垂 1.水肿 2.肝颈征 颈静脉充盈 怒张 2.肝颈征 3.肝大 3.肝大 4.心脏体征 4.心脏体征 三,全心衰竭 实验室检查】 【实验室检查】 一X线心影大小外形肺淤血 二,UCG 1.心腔大小 瓣膜结构功能 1.心腔大小 2.估计心功能 收缩 舒张 2.估计心功能
3.快速利尿 速尿 40mg iv 3.快速利尿 4.血管扩张剂 4.血管扩张剂 (1)硝普纳 (1)硝普纳 50mg+500ml Ivdrip 6~8d/min 测血压 (2)硝酸甘油 (2)硝酸甘油 5~10mg+100~250ml ivdrip 监测血压 (2)利其丁 酚妥拉明) (2)利其丁(酚妥拉明) 利其丁( 20~40mg+250ml ivdrip 6~8d/min 测血压 5.西地兰 0.4mg+20ml iv 5.西地兰 6.氨茶碱 0.25+40ml iv 6.氨茶碱 7. 吗啡 5~10mg iv 慢 8.机械辅助 IABP 8.机械辅助
ECG <60次/分 <60次 治疗 阿托品 麻黄碱 异丙 肾 起搏器 ◇窦性停搏 PP间期显 窦性静止 ECG PP间期显 著延长或P波与QRS波群 著延长或P波与QRS波群 均不出现 无倍数关系 逸搏 死亡迷走↑ 黑蒙 晕厥 死亡迷走↑AMI 病态窦房结综合征SSS ◇病态窦房结综合征SSS 病因】 【病因】 淀粉样变 甲减 感染纤维化 硬化 退行性变 临床表现】 【临床表现】 心脑供血不 足 头晕黑蒙乏力 晕厥 心 悸 心绞痛
据自觉 Ⅰ级 有心脏病活动不受限 Ⅱ级 体力活动轻度受限 Ⅲ级 体力活动明显受限 Ⅳ级 休息时亦有心衰症状 6分钟步行试验 <150m重度 <150m重度 150~425m中度 150~425m中度 426~550m轻度 426~550m轻度 ▲第一节 慢性心力衰竭 临床表现】 【临床表现】 左心衰最常 见 单纯右心衰较少见 心排量↓ 一.左心衰 肺淤血 心排量↓ (一)症状
治疗 1.原发病 诱因 1.原发病 维拉帕米 胺碘酮 补钾镁 ◇心房扑动 ECG】 【ECG】 1.规律的锯齿状扑动波称为 1.规律的锯齿状扑动波称为 F波 等电线消失 250~300次 250~300次/分 2.室率规则或不规则 2.室率规则或不规则 3.QRS波群形态正常当室内 3.QRS波群形态正常当室内 差异传导或阻滞时则异常 治疗】 【治疗】 1.原发病 2.直流电复律 1.原发病 2.直流电复律 3.CCB 维拉帕米 地尔硫卓 4.βRB 艾司洛尔 4.β 5.洋地黄 5.洋地黄
6.胺碘酮 普罗帕酮 6.胺碘酮 7.射频消融 7.射频消融 ◇心房颤动 房颤亦并发体循环栓塞 栓 子来左心房 ECG】 【ECG】 1.P波消失 代之以小而不规 1.P波消失 则的基线波动 形态与振 称为f 幅均变化不定 称为f波 350~600次 350~600次/分 2.室率极不规则 100~160 2.室率极不规则 次/分 3.QRS波群形态通常正常 3.QRS波群形态通常正常 室内差异性传导则变形 治疗】 【治疗】
P波之间等电线存在(房扑 波之间等电线存在( 时消失) 时消失) 刺激迷走不能中止 发作开始时逐渐加速 治疗】 【治疗】 1.洋地黄引起者相应处理 1.洋地黄引起者相应处理 2.非洋地黄引起者 针对病 2.非洋地黄引起者 洋地黄β 因 洋地黄βRB CCB 普卡 胺 普罗帕酮 胺碘酮 射频 二,紊乱性房型心动过速 多源性 COPD 心衰 洋地黄 ECG 3种或以上形态各异的 3种或以上形态各异的 P波 房率100~130次/分 房率100~130次 室率不规则→ 室率不规则→房颤
肺心病慎用 肥厚性心肌病 禁用 4)洋地黄中毒及其处理 4)洋地黄中毒及其处理 ①洋地黄中毒表现 Ⅰ 各类心律失常 室早最常 见 二联律 AVB Ⅱ 胃肠道 恶心 呕吐 Ⅲ 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠 ②中毒处理 Ⅰ 停药 则补K Ⅱ 快速性 K↓则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠 禁用电复律