【实用】结核性胸膜炎-诊疗规范
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。
结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。
结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。
文章来源：首都医科大学附属北京胸科医院结核科黄学锐主任医师首都医科大学附属北京胸科医院结核科蔡宝云副主任医师首都医科大学附属北京胸科医院结核科初乃惠主任医师疾病分类结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。
依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎 , 结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段 , 前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明 , 因而前者的临床经过常常被后者掩盖, 故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎( 简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 ) , 统称为结核性胸膜炎。
发病原因及病理生理解剖学提示机体左右两侧的脏层胸膜和壁层胸膜之间各形成一负压闭锁的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。
正常情况下两层胸膜紧密相贴 , 有生理性液体 ( 约 0.3ml/kg 体重 ) 起润滑作用。
机体在高度敏感状态下 , 结核分枝杆菌和其代谢产物进入胸膜腔时 , 就会迅速引起胸膜的炎症反应。
常发生于结核分枝杆菌原发感染后或发生在结核病恶化及复发阶段。
结核分枝杆菌到达胸膜的途径1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。
壁层胸膜结核性肉芽肿 , 也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。
2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。
结核性胸膜炎的诊疗及护理
结核性胸膜炎的诊疗及护理结核性胸膜炎，是指结核杆菌进人胸膜腔而引起的胸膜炎症。
结核性胸膜炎占胸膜炎的绝大多数，属于肺结核的一个类型。
临床上可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
【主要表现】(1)病史：可有肺结核病史。
(2)症状：干性胸膜炎时起病急，胸痛，深呼吸和咳嗽时疼痛加剧。
渗出性胸膜炎时随积液量增多，胸痛逐渐减弱或消失，出现气喘、胸闷、呼吸困难，并随病情进展逐渐加重。
可伴全身中毒症状，如发热、盗汗，乏力、食欲缺乏等。
(3)体征：干性胸膜炎时呼吸音减弱，腋下部可闻及胸膜摩擦音。
渗出性胸膜炎胸腔积液量大时气管向健侧移位，积液部位叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，积液上方可闻及支气管呼吸音。
胸腔穿刺可抽出液体。
(4)辅助检查：早期血常规检验，白细胞计数增高，淋巴细胞比例增多，血沉增快。
胸部X线检查，干性胸膜炎常无明显异常；渗出性胸膜炎中等量或大量积液时，下肺野呈大片均匀致密阴影，纵隔移向健侧(图1-5)。
胸腔积液检验，可找到结核杆菌。
B型超声波检查可显示积液部位及深度。
【治疗与护理】(1)就诊导向：应住院治疗，在医生指导下正规治疗。
(2)抗结核治疗：一般开始三联用药，常用异烟肼，成人剂量0.3克/日，利福平0.45克/日，乙胺丁醇0.75克/日，均口服，2个月后改为二药联合用药，共用药1~1.5年。
也可应用链霉素0.75~1克/日，肌内注射；胸腔积液完全吸收后，改为间歇用药，一般可用3个月。
(3)糖皮质激素：适用于渗出性胸膜炎中毒症状严重、胸腔积液量大者。
可根据病情适当应用。
(4)胸腔穿刺抽液：为减轻压迫症状及减少胸膜粘连，大量积液时可每周穿刺抽液2~3次，每次抽液500~800毫升，直到液体减少不易抽出为止。
抽液时速度不宜过快，抽液量不宜过多。
(5)对症处理：胸痛较剧时可给对乙酰氨基酚(扑热息痛)0.5克/次，口服。
咳嗽较重时可给喷托维林(咳必清)25毫克/次，3~4次/日，口服。
(6)护理措施：①适当休息，加强营养，给予高热能、高蛋白、高维生素饮食。
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渗出液诊断（Light标准）
胸腔积液/血清蛋白比例：＞ 0.5 胸腔积液/血清LDH比例：＞ 0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值的
2/3 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素比例：＞ 0.6 血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L
三）胸腔积液的病因诊断
2、结核杆菌直接感染胸膜：
结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结 结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病 变直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上 形成粟粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿 或肋骨结核胸膜破溃。
三、主要病理改变
早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆 液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及 肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死改变及胸 膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成粘连 。
结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
如果为漏出液，多为心、肝、肾疾患。 如果为渗出液， 多为结核、肿瘤、类肺
炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾病 等。
漏出液的常见病因：
– 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液 量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出 液。
– 肝硬化：多伴腹水。 – 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎
多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞
45U/L，胸水培养率低 胸膜活检阳性率：95% 以上 抗结核治疗有效
癌性胸水
恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔 淋巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异 常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。
中医内科结核性胸膜炎中医诊疗规范诊疗指南2023版
结核性胸膜炎结核性胸膜炎分渗出性和干性两种。
属于中医学“风温”、“悬饮”、“结胸”、“胸胁痛”等范围。
发病原因为肺卫虚弱，外邪侵袭上焦胸胁部位，邪正相争而致气机郁结；如肺气失宣，不能布散水液，则可积液成饮，停踞胸胁。
后期因水饮郁热久积，耗伤正气，可以发生阴虚证候。
【诊断】1.发病有急有缓，多数均有发热、咳嗽、胸痛及盗汗等症状；如积液量增多时，可有呼吸困难。
2 .病侧积液较多时，呼吸运动常受限制，胸壁饱满，叩诊下部呈浊音或实音，听诊在浊音部位语音震颤和呼吸音减低或消失。
干性胸膜炎的急性期可听到胸膜摩擦音。
3 .胸部X线检查,干性胸膜炎可无特殊发现,渗出性胸膜炎可见胸膜腔积液。
超声波检查亦有助诊断，并对胸腔积液的定位有较高准确性。
胸腔穿刺抽液化验,有助于确定积液性质与鉴别诊断。
本病应注意与脓胸、漏出性胸水相鉴别。
【治疗】一、辨证论治根据本病临床表现，初起急性期有寒热往来症状的，为邪犯胸肺；有胸水的属饮停胸胁；如以胸胁疼痛为主的，属络气不和。
后期正气虚弱的可以表现阴伤证。
因此，在辨证时既要掌握全过程，又要重视阶段性，根据病理的转化，分别治疗。
由于胸腔积液是常见的主症，因此，逐水是一个重要的治疗方法。
1.邪犯胸肺寒热往来，身热起伏，有汗不解，胸胁满痛，咳嗽引痛，口苦咽干，干呕，苔薄白或黄，脉弦数。
本证多见于干性或渗出性胸膜炎的初起。
治法：和解疏利。
方药举例：柴枳半夏汤加减。
柴胡15g,黄苓10g,青蒿15g,桔梗5g,枳壳10g,法半夏6g,全瓜萎15gO加减：高热汗多不解，咳嗽气急，去柴胡、青蒿；加麻黄5g,石膏60g,苦杏仁IOg,甘草3gO 胸胁痛甚者，宜通络止痛，加桃仁10g,郁金10g。
咳嗽胸满，气急，加摹茄子10g,桑白皮15g。
如寒热未退，而胸水已大量形成时，可同时参照饮停胸胁证治疗。
2 .饮停胸胁咳嗽，胸部胀闷，甚则气急不能平卧，或转侧、呼吸时引痛，苔薄白，脉弦滑。
本证见于渗出性胸膜炎积液已明显者。
结核性胸膜炎临床路径
结核性胸膜炎临床路径一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为结核性胸膜炎。
（二）诊断依据。
1.临床症状：可有干咳、潮热、盗汗、消瘦、乏力等，可伴胸痛、有呼吸困难。
2.体征：有胸腔积液体征。
3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。
4.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。
（3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。
5.结核菌素试验呈阳性反应。
6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。
内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。
2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。
对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。
（四）标准住院日为10–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合结核性胸膜炎疾病。
2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；（4）PPD皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；（6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。
结核性胸膜炎的诊断及治疗
结核性胸膜炎的诊断及治疗结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。
临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。
常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。
发病与患儿对结核菌高度敏感有关。
临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（少见）三种类型。
临床诊断大多数结核性胸膜炎是急性病。
其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。
结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。
局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。
胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。
由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。
积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。
积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。
积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。
体征与积液量和积聚部位有关。
积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。
积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。
气管、纵隔和心脏向健侧移位。
患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。
听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。
由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。
如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。
检查1、胸膜活检：针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。
活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。
如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如真菌性疾病、结节病、土拉菌病(tuaremia)和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。
如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为偶然在标本中可发现结核杆菌。
结核性胸膜炎
疾病名：结核性胸膜炎英文名：tuberculous pleurisy缩写：别名：ICD号：A15.9分类：呼吸科概述：当肺部炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症称为胸膜炎。
在某些情况下胸膜炎是通过血行感染而致病的，也有部分是与机体的变态反应有关。
胸膜炎可由一般的细菌感染或特殊的细菌感染引起，常常伴有胸腔积液。
由于肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液称为类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)；需行胸腔内插管引流治疗的类肺炎性胸腔积液称为复杂性类肺炎性胸腔积液 (complicated parapneumonic effusion)。
胸膜炎常为单侧，双侧者常提示为血行播散性结核所致。
积液少量至中等量，由于结核性胸膜炎渗液中的蛋白质较高，易引起胸膜粘连及肥厚。
流行病学：结核性胸膜炎可发生于任何年龄，于青壮年时期最多见。
在美国，类肺炎性胸腔积液为胸膜炎的主要病因，结核性胸膜炎每年仅1000例左右。
艾滋病患者也常发生结核感染，但发生胸膜炎并不多见，主要是其免疫系统受损所致。
在我国，结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎，约占渗出性胸腔积液的54.8%。
大约每30例肺结核中有1例是结核性胸膜炎，国内报道结核性胸膜炎占肺结核4.7%～17.6%。
病因：原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。
结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。
而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。
我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。
结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。
湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。
干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此C D D C D D C D D C DD干热杀菌，温度需高、时间需长。
痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。
结核性胸膜炎诊断和治疗指南.
结核性胸膜炎诊断和治疗指南一、定义结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。
是最为常见的胸膜炎。
结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌）。
它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。
当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。
少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。
二、临床表现结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。
㈠干性胸膜炎主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。
少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。
体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。
㈡渗出性胸膜炎临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。
常急性起病，亦可缓发。
⒈结核中毒症状80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。
⒉胸痛与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。
⒊咳嗽多数为阵发性刺激性干咳。
⒋大量积液可出现气急、呼吸困难。
积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。
大量胸腔积液气管移向健侧。
㈢结核性脓胸一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。
胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。
若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。
体征大致与渗出性胸膜炎相似。
慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。
三、实验室检查及特殊检查⒈胸部X线对各种类型的胸膜炎具有重要的诊断价值。
其X线表现可有如下特点：⑴干性胸膜炎X线常无特殊阳性发现。
⑵少量积液渗，渗出量达300ml以上时，可见肋膈角变钝。
⑶中等量积液呈外高内低凹面向上弧形密度增高阴影。
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结核性胸膜炎
【诊断】
一、临床表现
(一）急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。
(二）胸腔液所致的胸痛，干咳，呼吸困难。
胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。
(三）早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸积液体征。
二、检査
(一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。
(二）胸积液为渗出液，蛋白质≧30g/L，如〉50g则更支持诊断；腺苷脱氨酶（ADA)〉50IU/L; γ-干扰素〉200pg/ml。
胸液涂片结核菌阳性率约10%，结核菌培养阳性率约25%。
(三）胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，一次活检的阳性率约60%。
三次活检则可达80%。
活检组织可行结核菌培养。
(四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。
(五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。
【治疗】
(一）一般治疗可卧床休息或适当起床活动。
加强营养。
(二）胸腔穿刺抽液原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2〜3次。
首次抽液不要超过700ml，以后每次抽职量约1000ml，最多不要超过1500ml。
(三）抗结核药物治疗一般采用链霉素（SM)，异烟肼(INH）和利福平（RFP)或SM+INH+乙胺丁醇（EMB)联合治疗，方案和疗程参阅本章第十六节肺结核。
如大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松30mg/d，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少5〜10mg，一般4〜6周停药。
【疗效标准】
一、治愈症状消失，胸水完全吸收，完成抗结核的疗程。
二、好转症状消失或减轻，胸水吸收或减少，尚未完成抗结核的疗程。
三、未愈症状无明显好转，胸水未吸收。