防范用药错误质量
用药错误的防范措施及应急预案
用药错误的防范措施及应急预案用药错误是一种普遍存在于医疗系统中的安全风险，可能对患者的健康和生命造成严重影响。
为了防范用药错误的发生，并能及时有效地应对处理，需要采取一系列的防范措施和应急预案，下面将对其进行详细的阐述。
一、防范用药错误的措施1.建立规范化用药流程。
医院应该制定标准化的用药流程，包括医生开药、药师审核、护士核对、患者确认等各个环节。
流程应该尽可能地简洁明了，每个步骤都应该严格执行。
2.加强药房管理。
药房是医院内唯一能够提供正确药品和剂量的地方，应该严格规范进药、存药、配药、发药等环节的过程，防止药品出现交叉污染、混淆等情况。
3.建立药品信息化管理系统。
由于纸质处方容易出现错误，药品信息化管理系统可以提高医护人员对药品的认知程度，减少误诊、误用的风险。
4.提高医护人员的用药安全意识。
医院应该针对医生、药师、护士等人员，加强用药安全知识的培训，提高其意识，明确个人在用药安全中的责任和义务。
5.强化质控监督。
医院应该建立药品质量安全监督系统，设置专人负责药品质量管理，对使用量大、吸入时间、疗效等方面进行跟踪和记录，并及时处理可能存在的问题。
二、应急预案1.发现用药错误要及时处理。
如果患者发现自己使用的药品存在问题，应该及时向医生或护士报告，停止使用药品。
医疗机构应该及时检查患者身体状况，确认是否需要进行进一步的诊断和治疗措施。
2.做好药品反应的处理。
如果患者出现药品过敏反应、药品的剂量过大或过小等问题，应该及时联系医生，并根据情况考虑转送至重症监护室进行治疗。
3.报备风险事件。
如果出现严重的用药错误导致患者死亡、危及生命健康和重大的财产损失等事件，医疗机构应该按照规定向上级机构和相关部门进行报备，并启动应急预案，对患者进行紧急抢救。
4.妥善处理用药纠纷。
如果患者因用药问题提出纠纷，医疗机构应该及时与患者沟通，尽力解决问题，如果解决不了，应该委托第三方机构进行调解，维护患者的合法权益。
总之，防范用药错误是医疗安全管理的一个重要组成部分，应该加强医疗机构的管理，同时加强患者的安全意识，及时应对处理相关的问题。
预防用药差错及防范措施
预防用药差错及防范措施预防用药差错及防范措施本文总结用药中的缺陷及差错包括药物保存不当、配伍不合理、使用不准确、配置的方法不当、给药的时间不准确、给药的速度控制不当、护患沟通不到位、操作不规范；认为加强用药安全管理、加强用药知识的学习、严格执行医嘱、严格控制给药速度、严格执行操作规范，对合理安全给药起到重要的作用。
以下是店铺帮大家整理的预防用药差错及防范措施，希望能够帮助到大家。
预防用药差错及防范措施篇11.导致用药错误常见原因（1）重复给药或遗漏。
（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
（3）未经授权改变给药。
（4）给药剂量、浓度不准确。
（5）药物调配差错。
（6）药品质量问题。
（7）评估监测结果不准确导致用药失误。
（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。
（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。
用药后有不良反应要及时报告医师。
（6）保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。
对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。
根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。
（7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
（8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
用药错误的防范与处理
用药错误的防范与处理 Prepared on 22 November 2020
用药错误的防范与处理（一）防范
1、严格执行查对制度，做到“三查八对一注意”。
2、落实执行医嘱制度，及时发现和纠正不正确的医嘱，确保医嘱执行正确。
3、认真实施药品管理制度，按要求贮藏药物。
药物领取坚持“先进先用”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。
4、严格执行用药管理制度，加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高业务水平，保证用药质量。
（二）处理
1、发现用药错误，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者的身体造成损伤，将损伤降到最低程度。
2、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或是其他感染物质时，立即停止液体输入，更换输液器。
遵医嘱进行相应处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感试验，抗真菌、抗感染治疗等，并保存剩余药物备查。
3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各项记录。
采取补救措施过程中，尽量不要惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。
4、妥善处理后，选择时机与患者或家属进行沟通，争取得到理解和谅解。
5、患者或家属有异议时，在医、患双方在场情况下，封存剩余药物送检。
6、填写“护理不良事件报告表”，组织科室人员讨论、分析、整改，并根据情节和对患者的影响提出处理意见。
护士长按照护理不良事件报告制度要求，上报护理部等职能部门。
防范给药差错的措施
防范给药差错的措施在医疗领域中，给药差错是一种严重的错误，可能导致患者的健康和生命受到威胁。
为了减少给药差错的发生，医疗机构和医疗专业人士采取了一系列的措施。
本文将介绍防范给药差错的主要措施，以及它们的要点和影响。
一、建立标准操作程序建立标准操作程序是防范给药差错的基础。
医疗机构应该明确规定给药的流程和要求，包括验证患者身份、核对药物名称和剂量、确认给药途径以及记录给药时间等。
通过制定详细的操作规程，可以减少人为失误的机会，确保给药的准确性和安全性。
二、采用技术手段辅助在现代医疗中，技术手段的应用可以大大降低给药差错的风险。
例如，使用条码扫描技术可以帮助医护人员核对患者信息和药物信息，确保给药的准确性。
此外，药物自动分配系统和电子医疗记录系统也可以提供安全的给药过程和准确的药物信息。
三、加强药品管理良好的药品管理是预防给药差错的关键。
医疗机构应建立科学的药品采购、接收、存储和分发制度，确保药物的质量和安全。
同时，需要对医护人员进行药品管理的培训，提高他们的药物管理技能和意识。
此外，医疗机构还应加强药品的监测和评估，及时发现和处理药物安全问题。
四、加强团队合作和沟通医疗团队的合作和沟通是避免给药差错的重要因素。
医疗机构应建立良好的团队合作氛围，鼓励医护人员之间的交流和互助。
在给药过程中，医护人员应加强沟通，共同确认患者的信息和给药的要求，减少误解和错误。
五、强调工作环境的安全性工作环境的安全性也对避免给药差错起着关键作用。
医疗机构应确保工作环境干净整洁，减少潜在的危险和干扰。
此外，医护人员应使用符合安全标准的设备和工具，保证给药操作的准确性和安全性。
另外，提供适当的工作时间和休息，避免疲劳和注意力不集中对给药工作的不良影响。
六、持续教育和培训为了提高医疗专业人士的能力和意识，持续教育和培训是必不可少的。
医疗机构应定期组织相关的培训活动，包括有关给药准确性的培训、药物知识的更新和应急处理技能的训练。
用药错误的防范措施与应急处理
用药错误的防范措施与应急处理导言：用药错误是指不正确的用药方法、用药时间、用药剂量等，会导致药物的疗效降低或者产生不良反应。
研究表明，每年有大量的用药错误导致患者出现不良反应，甚至有些错误会导致严重后果。
因此，正确用药的重要性不容忽视。
本文将介绍用药错误的防范措施和应急处理方法，希望能够提高患者和医务人员的用药安全意识，减少用药错误的发生。
一、用药错误的防范措施1. 加强用药知识的学习在用药前，患者应该积极主动地学习相关的药物知识，特别是对于自己所用药物的药名、剂量、给药途径、用药时间等方面要有清楚的了解。
同时，对于不了解的药物，应该咨询医生或药师，获得专业的解答。
2. 充分了解自身情况在用药前，患者应该了解自己的病情、过敏情况、既往病史等，并告知医生或药师，以便他们能够更准确地判断用药是否适合自己。
例如，存在肝肾功能损害的患者，对于某些药物的代谢和排泄可能会影响，需要特别关注。
3. 严格按照医嘱用药患者在用药的过程中，一定要严格按照医生的嘱咐来用药，不要随意更改剂量、服药时间等。
如果有任何疑问，不要轻易擅自调整用药方案，应该及时与医生或药师沟通。
4. 注意药物的相互作用有些药物之间会产生相互作用，影响用药的效果。
因此，在用药前应该告知医生或药师正在使用的其他药物，以便他们能够针对个体情况进行相应的调整。
5. 合理选用药物在选择药物时，应根据自身情况、病因、病情等综合因素做出合理的选择。
不要盲目追求新型药物，要考虑药物的副作用、药物成本等因素，选择对自己最适合的药物。
二、用药错误的应急处理尽管我们通过加强用药知识的学习、充分了解自身情况、严格按照医嘱用药等方式来避免用药错误的发生，但是在实际应用中，难免会有一些意外情况发生。
下面是一些常见的用药错误以及应急处理方法：1. 用药剂量错误如果发现用药剂量错误，首先应该确认错误的药物是否会对患者产生危害。
如果错误的剂量过大，可能会导致毒副作用的发生。
此时，应该立即停药，并及时就医。
用药错误的防范措施及应急预案方案
药品上部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药
品名称。
5、近效期药品应放在便于取用的药盒
末位（偏右侧）。
6、对当月即将过期的药品及时报废，
避免使用过期药品。
五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持
2~8摄氏度。
（2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明
开启日期及时间。
（3）胰岛素开启后一个月内使用。
方法。
七、急救药品、物品管理制度
1、急救车管理
（1）各护理单元需备有急救车，做到五定一
及时：定人保管（每日清点，班班交接并记录）、定
时检查（查数量、质量、有效期并签名）、定点放置、
定量供应、定期消毒、及时补充。
（2）急救车上不得放置任何杂物，保持清洁，
处于良好备用状态。
（3）急救车上配备示意图，按统一规定放置，
以减少用药错误，减轻患者损失。
9、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。
10、注射药物须两人核对：静脉用药应在药
瓶上注明患者姓名、床号、年龄、药物名称、剂量和
用法，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对
并签名后方可应用于病人。
11、核对患者时，应至少使用床号、姓名、
年龄等两种以上信息核对病人身份，保证给药正确。
5、易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明
火。
6、病人个人专用的特殊药物，应单独存放，
并注明床号、姓名。
四、近效期药品护理管理办法
近效期药品指距离失效期≤6个月的药品，在
各护理单元工作中，对近效期药品按以下规范管理，
防止药品过期，保证用药安全。
药物安全与用药错误预防
药物安全与用药错误预防药物在我们的生活中起着至关重要的作用，可以帮助我们治疗疾病，减轻病痛，提高生活质量。
然而，如果不正确地使用药物，就可能会导致药物安全问题和用药错误。
为了确保药物使用的安全性和有效性，我们应该采取一些预防措施来避免用药错误的发生。
一、购买药物时的注意事项在购买药物时，我们应注意以下几点以确保药物的质量和安全性：1. 购买药物应选择正规药店或医疗机构，避免购买假冒药物。
2. 药物包装应完好无损，标签上应清楚地显示药物的名称、批准文号、生产日期、保质期等信息。
3. 注意购买的药物是否过期，过期药物可能失去疗效或引起其他不良反应。
二、正确存放药物正确存放药物可以防止药物因存储条件不当而降低疗效，甚至产生变质，以下是一些正确存放药物的建议：1. 将药物存放在干燥、通风、避免阳光直射的地方，避免潮湿和高温环境。
2. 根据药物的要求，存放在适当的温度范围内，避免过热或过冷。
3. 妥善保管药物的包装，避免药物与外界环境接触，以防止外部污染。
三、使用药物前的准备工作在使用药物之前，我们需要做好一些准备工作以确保用药安全和正确性：1. 仔细阅读药物说明书，了解药物的适应症和用法用量，严格按照医嘱或药物说明进行用药。
2. 检查用药工具是否干净，如药杯、药匙等，以确保用药具不会对药物造成污染。
四、正确用药的注意事项正确的用药方法和注意事项可以确保药物的疗效和使用的安全性：1. 在用药前先洗手，避免外部细菌感染药物。
2. 按时按量服用药物，避免将药物过早停用或过量使用。
3. 不要将不同药物混合在一起使用，以免发生药物相互作用或不良反应。
4. 遵循医嘱停药的时间和方法，不可随意停药，以免造成病情反复或其他不良影响。
5. 注意药物的副作用和不良反应，如出现异常反应应及时就医或咨询医生。
五、儿童和老年人用药的特殊注意事项儿童和老年人使用药物需要特别注意，以下是一些建议：1. 儿童用药应遵循医嘱，药物剂型和用量要根据儿童的年龄、体重等进行调整。
用药错误的预防措施指南
用药错误的预防措施指南药物的使用是一种常见的治疗方法，但如果不正确使用药物，可能会导致用药错误。
用药错误是指在药物的选择、剂量、时间、途径等方面出现的错误。
为了避免用药错误的发生，下面是一些预防措施的指南。
1.规范化用药流程：医疗机构应建立规范化的用药流程，包括医生开具处方、药房准备药物、患者购药等环节。
每一步都应严格遵循相关规定，确保药物的正确使用。
2.加强医生和药师的培训：医生和药师是患者用药过程中的关键人员。
他们应接受系统的培训，了解常见药物的剂量、途径、禁忌症等信息，并能够正确指导患者用药。
3.提供明确的用药指导：对于需要常规用药的患者，医生或药师应提供明确的用药指导，包括剂量、用药时间、用药途径等。
患者应仔细阅读药品的说明书，并按照医生或药师的指导正确使用药物。
4.建立健康档案：医疗机构应建立健康档案，记录患者的用药情况。
通过档案的管理，可以及时发现和纠正用药错误，避免用药重复或过量等问题的发生。
5.加强药品管理：医疗机构和药店应加强药品的管理，包括药品的存储、配发、交接等环节，确保药品的质量和正确性。
任何药品的使用都应经过审查和核对，避免混淆或错误使用药物。
6.鼓励患者主动沟通：医疗机构应鼓励患者主动沟通，提前告知医生和药师自己的药物过敏史、用药史、病情等信息，以便他们做出正确的用药决策。
同时，患者应定期复查，及时向医生反馈用药效果和不良反应，以便调整治疗方案。
8.加强药物安全监测：医疗机构应加强药物安全监测系统的建立和完善，及时掌握和反馈用药错误的情况。
通过系统的统计和分析，发现和解决用药错误的问题，提高用药安全水平。
总之，用药错误可能导致不良反应、治疗失败甚至危及生命。
为了避免用药错误的发生，医疗机构、医生和患者都应共同努力，建立规范的用药流程，加强培训和指导，建立健康档案，加强药品管理，鼓励患者主动沟通，并加强药物安全监测。
只有通过多方的合作，才能够最大程度地减少用药错误的发生，保障患者的用药安全。
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护理部 2015年3月
主要内容
• 1 用药错误概念及其质量指标的定义 • 2 用药错误原因分析及防范指引 • 3 防范用药错误的培训与管理指引
用药错误的定义
• 2011年1月，卫生部、国家中医药管理 局和总后勤部卫生部联合发布《医疗 机构药事管理规定》
• 定义：“指合格药品在临床使用全过 程中出现的任何可以防范的用药不当”
发药前审核时，发现错误，及时纠正） • C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但
患者未使用该药） • D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了
错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） • E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 • F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 • G级差错：造成患者永久损害。 • H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不
完善护士培训体系
• 开展“患者安全用药评估” "沟通技巧 “的系列培训
• 加强护士评判性思维能力的培养 • 改变思维定势和凭经验操作的习惯 • 加强专科特殊药物 • 新使用药物和非本专科常用药物
用药错误的分级
• 参照美国用物错误报告与防范协调委 员会《NCCMERP》的标准，分为A-I 共9级。
• 根据对患者伤害程度进行分型： A级为差错隐患 B-D级为轻型用药错误 E-I级为严重型用药错误
用药错误的分级
• A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） • B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，
• 护士给药操作中 被其他患者或同事呼叫
突然出现许多情况要处理 工作频繁被打断造成工作不连贯
导致护士遗忘而发生药物漏用、 给药时间错误或患者身份错误
药物知识培训不足
• 新入科的护士未接受规范、系统的培 训
• 对药物不熟悉或不了解药物特性发生 的错误
• 主要是用药剂量、用法、药物输入速 度不合适和时间不准确
工作流程不合理
• 给药相关的工作流程主要包括 医嘱下达 医嘱处理 病区和药
剂科间医嘱接收或返回 药物配置 药物发放 • 任何一处流程不合理均可对直接给药 的执行护士发生偏差而导致给药错误
医护技耦合因素
医生开医嘱 药房
患者用药
护士执行医嘱
配置中心发药
药名或患者姓名相似
• 当药物名称或患者姓名相似而无明
设备性能不佳
• 与给药错误发生有关的设备包括 电脑、打印机、自动发药机或分
包机、电子医嘱信息系统及输液恒速 泵等
当该类设备发生故障，易导致正常 工作流程受干扰而产生错误，且大部 分事后无法人为识别错误
个体因素
• 最主要的原因：查对制度执行不严格 • 在给药各环节中对药物的核对和患者
身份的确认不够规范、认真 • 处理医嘱、交接班等环节不规范和擅
对 • 制定药疗制度、对护理人员进行教育 • 对某些包装、商标相似的药品、不同剂型和规格
的同一药品及高危药物的存放应使用醒目标识 • 加强对药品说明书的学习，同时用药前与患者
（家属）进行有效的沟通是正确给药的最后关键 流程
采用先进的信息化给药管理
• 信息化管理有利于规范给药治疗方案的实施如： • 电子化医嘱系统 • 口服药自动包装系统 • 床边PDA核对系统 • 闭环性药物管理系统等
显标识易导致药师及护士执行核对
时的错误发生
相似药品名 ：
相似人名：
张三
张二ห้องสมุดไป่ตู้
外用高锰酸钾，使用口服样的剂型，易误 服！！！
实习和进修生带教管理不规范
• 进修生不熟悉本院工作流程，医院和 科室未培训到位即安排其单独顶班导 致的错误，属系统因素
• 实习生未带教老师沟通擅自操作引起 的错误
操作中被干扰
目的：减少目视辨识、口头交接和医嘱转抄 转录
做好给药团队间的沟通协调
• 建立医、药、护、患之间的信任相互关系 药物治疗错误的出现形式并非是孤立的，但由于 给药过程的最后执行者是护士，当错误时间发生 时，不管是何种原因所致，护士总是最大的压力 承受者
要求医药共同检讨给药环节中存在的问题，树立 团队持续改进的文化气氛
• 护士常见给药错误的种类有：药物、 途径、剂量、患者、时间、速度、频 率、漏打漏发、未授权用药等
“用药错误” 指标的计算公式
住院患者使用药物错误的发生例数
用药错误发生率=
×1000%
住院患者总人数
护士发生给药错误的原因
• 系统因素 个体因素 两种因素皆有
系统因素
• 工作流程不合理 • 医护技耦合因素 • 药名或患者姓名相似 • 实习和进修生带教管理不规范 • 操作中被干扰 • 药物知识培训不足 • 设备性能不佳
自简化流程 • 沟通不充分或不及时 • 凭习惯性思维而未对情况进行有效评
判
防范用药错误的措施及护理指引
• 转变给药错误事件的风险管理理念 • 优化给药流程 • 采用先进的信息化给药管理 • 做好给药团队间的沟通协调 • 完善护士培训系统 • 重视给药过程的细节管理 • 做好设备的管理和维护 • 完善实习护士和进修护士的管理
转变给药错误事件的风险管理理念
• 对策：
从组织机构的角度：系统设计防御错误的机 制减少认为错误的环境和机会
以系统观念：对给药错误时间进行管理 对事件的根本原因进行剖析 重视系统因素的作用 重视营造医院无惩罚的安全文化气氛 对可能存在的风险因素进行多学科的 开放性讨论
优化给药流程
• 给药过程一般由药师、医生、护士共同完成 • 医生、药师共同制定规范用药的工作流程 • 减少在药疗过程中的交接环节，强化护士再次核
齐。 • I级差错：造成患者死亡。
用药错误的分级
• 香港医管局根据关于《不良事件管理办法 》中不良事件分级标准，对患者损伤结局 的分级分为O-VI级，如下图：
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
在执行前制止
死亡
用药错误的分级
• 0 级：事件在执行前被制止 。 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一
步临床观察及简单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护
理级别及紧急处理。 • Ⅴ级：永久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
用药错误的分类
• 用药错误分类：包括品种、规格、数 量、剂量、剂型、给药途径、给药时 间、疗程、禁忌症和配伍禁忌等10类