给药错误案例分析及预防
给药错误及防范
错误的剂量
案例7： 医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗
啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述 核对，抽取吗啡30mg给患者IV
案例8： 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
措施：防止药物剂量错误
注意查对用药剂量 熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
药物漏执行
案例4： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的
抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5： 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时 内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。
7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验 报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和 药物送检，以备鉴定。
给药错误防范小结
严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径， 在正确的时间给予正确的患者
2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于 给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
给药错误不良事件分析及整改措施
给药错误不良事件分析及整改措施给药错误是医疗行业常见的不良事件之一，如何分析和整改这些错误对患者的安全和治疗效果至关重要。
本文将分析一起给药错误不良事件，总结整改措施。
一、事件描述和背景该不良事件发生在某医院的呼吸科病房，患者郭先生，男性，46岁，患有慢性阻塞性肺疾病。
在住院期间，由于患者病情稳定，医生将其转入普通病房继续观察治疗。
由于病房调度不及时，导致一名新入院的患者张女士被安排入住了原本属于郭先生的病床。
在某天晚上，值班护士Li在确认张女士无特殊情况后，根据病历准备给郭先生一次特殊的雾化吸入治疗。
然而，在给药过程中，Li使用了错误的药物，将一瓶注射用盐酸沙丁胺醇喷雾剂喷入了郭先生的气管。
当事后意识到错误后，立即进行了紧急处理，但不良事件已经发生。
二、原因分析1. 人为因素（1）病房调度不及时：由于病区管理混乱，导致张女士入住了本该是郭先生的病床，使得护士Li错将药物给了错误的患者。
（2）护士疏忽：Li在给药时未细致核对药物信息，导致错误发生。
2. 管理方面（1）医疗机构对药物管理流程不完善：医疗机构在药品管理流程上存在漏洞，未能有效防止给药错误的发生。
（2）人员培训不足：医护人员对药物管理和安全知识的培训不够充分，缺乏对给药错误的风险意识。
三、整改措施为了防止类似事件的再次发生，医疗机构应该采取以下的整改措施：1. 加强管理（1）优化病房调度流程：建立科学合理的病房调度制度，确保病区床位安排准确无误，防止因为调度不及时而导致患者混乱，减少给药错误的风险。
（2）规范药物管理流程：完善药品采购、存储和使用的管理制度，严格按照规定的程序进行药物的计量与配药，确保给药过程的准确性。
（3）建立药物溶液标签标识规范：在药物瓶上标注清晰的药物名称、剂量、适应症等信息，避免给药时药物的混淆。
2. 加强培训（1）加强药物管理培训：组织定期的药物管理培训，包括药品计量、配药、给药等方面的知识和技能培训，提高医护人员的药品管理水平。
15个临床护理安全案例分析及整改措施
15个临床护理安全案例分析及整改措施一、案例一：药物配伍错误某日，护士小王在为患者输注药物时，将两种药物混合在一起，导致药物反应，患者出现过敏反应。
整改措施：护士在配药时，应严格遵守药物配伍原则，避免将可能发生不良反应的药物混合使用。
同时，加强护士的药物知识培训，提高护士对药物配伍的认识。
二、案例二：输液反应某日，护士小张在为患者输注液体时，未严格执行无菌操作，导致患者出现输液反应。
整改措施：护士在输液操作时，应严格执行无菌操作规程，确保患者安全。
同时，加强护士的无菌观念培训，提高护士的无菌操作能力。
三、案例三：用药错误某日，护士小李在为患者用药时，未仔细核对患者信息，将甲患者的药物错给了乙患者，幸被及时发现。
整改措施：护士在给患者用药时，应严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。
同时，加强护士的用药知识培训，提高护士的用药安全意识。
四、案例四：压疮发生某日，护士小王在为患者进行护理时，未及时为患者翻身，导致患者发生压疮。
整改措施：护士应严格执行翻身制度，根据患者情况，按时为患者翻身，预防压疮发生。
同时，加强护士的压疮预防知识培训，提高护士的压疮预防能力。
五、案例五：跌倒事故某日，患者在卫生间滑倒，导致骨折。
整改措施：医院应加强安全设施建设，在卫生间等易滑倒区域设置防滑垫，并加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。
六、案例六：火灾事故某日，医院发生火灾，导致患者和医护人员受伤。
整改措施：医院应加强消防安全管理，定期进行消防安全培训，确保医护人员和患者的安全。
七、案例七：医疗器械故障某日，医院使用的医疗器械发生故障，导致患者受伤。
整改措施：医院应加强对医疗器械的维护和管理，确保医疗器械的正常运行。
同时，加强医护人员的医疗器械使用培训，提高医护人员的医疗器械使用能力。
八、案例八：患者信息泄露某日，护士小张在整理病历时，将患者的隐私信息泄露给他人。
整改措施：医院应加强对患者隐私的保护，对医护人员进行保密教育，确保患者隐私安全。
用药错误原因分析和整改措施(共5篇)
用药错误原因分析^p 和整改措施〔共5篇〕第1篇：整改措施及原因分析^p篇一：如何进展原因分析^p 和拟定整改措施如何进展原因分析^p 和拟定整改措施注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析^p 及拟定整改措施存在各种各样的问题。
有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。
针对种种问题特拟定本文进展培训。
一、原因分析^p 方法〔一〕象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因〔注：这是美国通用汽车公司精益消费要求〕1、第一钻：正确的过程〔操作者自查〕〔略〕2、第二钻：正确的工具〔操作者自查〕〔略〕3、第三钻：正确的零件〔操作者自查〕〔略〕4、第四钻：零件的质量是否合格5、第五钻：工艺是否合理、正确6、第六钻：产品设计是否合理、适用7、第七钻：排除1~6钻外的需结合各部门或高层一起商讨的复杂问题〔二〕用提问的方式，问5个why ，以找到问题产生的原因1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。
此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有开掘问题原因的时机。
2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。
举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。
? 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ? 他答：“因为地面有点滑，不平安。
” ? 你问：“为什么会滑，不平安？” ? 他答：“因为那儿有油渍。
” ? 你问：“为什么会有油渍？” ? 他答：“因为机器在滴油。
” ? 你问：“为什么会滴油？” ? 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。
” ? 你问：“为什么会泄漏？” ? 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。
”如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。
如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。
〔三〕复杂问题的原因分析^p可采用穷举法的检查表来找出原因1、案例一：过程质量问题原因检查表〔略〕2、案例二：顾客投诉问题原因检查表〔略〕〔四〕原因分析^p 的统计技术方法可以用鱼翅图来找〔略〕二、拟定整改措施整改措施顺序：1、纠正2、纠正措施3、预防措施〔一〕纠正1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理2、纠正的方法1〕应急措施〔即当场控制方法〕针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。
发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)
发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)第1篇: 发错药不良事件分析及整改措施 1.与人相关的因素1.1护士的护龄有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高[2] 。
同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为69.0%，3～5年为23.1%，5年以上为7.9%[1] 。
1.2护理人员数量Kourosh 等[3] 研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为57.3%、51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。
1.3患者的年龄随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势[2]。
这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。
此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。
2. 与环境相关的因素2.1工作时间段交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰[ 2]。
此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为52.0%，在周末的发生率为20.6% [ 4] 。
2.2重症监护室重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关[ 2]。
此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。
研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32% [ 3] 。
3. 与沟通相关的因素3.1书面沟通书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%），其中包括卫生专业人员没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。
本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。
然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。
二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。
2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。
3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。
三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。
四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。
2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。
3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。
4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。
五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。
2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。
3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。
一例给药错误的护理不良事件案例分析
一例给药错误的护理不良事件案例分析引言：护理是医疗事业中不可或缺的一环。
然而，在医疗护理过程中，护士们也难免会出现一些错误。
本文将结合一个给药错误的护理不良事件案例，对其进行详细分析，探讨错误原因、影响及预防措施，旨在提高护理质量及安全性。
事件经过：某医院A科室，护士小明在给一名病人输液过程中，错误地给予了错误的药物。
该名病人原应给予抗生素A，但小明错将两个药瓶弄混，给了病人抗生素B。
错误分析：1.医护人员沟通不畅：在该事件中，护士小明并未核对药物瓶上的标签，也未与医生确认。
这种不畅的沟通是造成错误的重要因素之一。
2.药物相似性：抗生素A和抗生素B在外观上相似，容易混淆。
药物的相似性往往会导致给药错误。
3.工作压力大：医院工作环境紧张忙碌，护士可能会因为过度劳累而失去专注力，进而导致错误的发生。
错误影响：1.病人安全受损：由于给予了错误的药物，病人可能会出现药物过敏反应或不良反应，甚至可能导致严重后果。
2.医疗机构声誉受损：药物错误给予事件在公众中产生不良影响，影响医院的声誉和信誉。
3.医护人员内部关系受损：医护人员之间的相互合作和信任将受到严重破坏，那会给整个医疗团队的工作效率和质量带来负面影响。
预防措施：1.加强沟通与协作：医护人员在给药过程中应当相互配合、及时交流。
例如，护士在给药前应与医生核对药物类型及剂量。
2.药物标签清晰明确：医院应制定药物标签的规范，确保标签上的药物名称、剂量、注射途径等信息清晰明确，减少混淆。
3.加强药物知识培训：医护人员应接受系统的药物知识培训，并进行定期考核，提高他们对药物的辨识能力和专注力。
4.疗程评估与跟进：医院应建立完善的疗程评估与跟进机制，及时监测病人对药物的反应和不良反应。
教训总结：本案例提醒我们护理工作者应时刻保持警惕，认真负责地履行自己的职责，遵循规范和流程，建立正确的用药意识。
医疗机构也应重视护理人员的培训和管理，确保护理工作的质量和安全。
结语：本文通过一个给药错误的护理不良事件案例，分析了错误的原因和影响，并提出了相应的预防措施。
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• 在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误？ • 事情是怎样发生的？ • 您的感受如何？ • 您觉得应如何避免发生这样的错误？
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡
错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎
将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿 因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高 血压危象
现液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。
预防措施
1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的药物 经双人核对后于执行单上双人签字
2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置
3、规范床旁交接班内容：病情交接、管路的查看、仪器设备 的检查等
2.6 给药途径错误
案例11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连 接至腹腔灌注导管，大概输入20ml后被另一护士及时发现，立即停止输入。与主 管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。
• •
【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时， 主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查 3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行 核实后，方可执行。
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。
案例8 病人原定08：00的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给 病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单
中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分 开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药
2.4 给药时间错误
案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 。主班护士于16点00分 36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也 未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现 注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行
护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！！！
2、案例分析
2.1 给药患者错误
案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（
两人为同种抗菌素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。
案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液
走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静 脉输入，未给病人造成不良影响。
预防措施
1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度
2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士
3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误
2.5 给药速度错误
3、给药错误防范小结
• 严格按给药流程操作
将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的 时间给予正确的患者 • 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用
• 重视患者、家属对药物提出的疑问
• 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • 不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
预防措施
1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识； 各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识 2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液 治疗 3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧
2.7 冰箱药自备药引发的问题
案例12 患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药 柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后 及时给予未对患者造成不良影响。
将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管
将脑室引流管错当输血管输入血液
未严格执行查对制度！！
目录
1
给药错误(ME)现状
2
给药错误案例分析
3
小结
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
序 号 1 2 3 事 件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 例 数 ４６４ ４５５ ４４４
，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换
液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液 体。
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记 3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
案例13 19：00配定点药物，未加入药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体 不舒适离开后，同事误以为药液已加入，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未 加入药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。
预防措施
1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医 嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应 2 、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配 置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开 3、工作中做好有效沟通
落实患者安全目标 —提高用药安全
案例4 某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士 晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护 士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。
预防措施
1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行 单上用荧光笔进行标记
案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责 护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未 进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体
给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
预防措施
1、严格落实分组摆药
2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、 药物的核查
案例10 病人为FOLFIRI方案化疗第一天，于中班18:10护士为其更换最后一组液体NS500+5fu2250mg时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至 175ml/h(实际
应为27ml/h),换液后离去。待20:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随
即离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项 ，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待22:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发
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给药错误
由于治疗延误导致死亡
病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
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２６９
１８９ １３８ １２１ ９４ ６５ ５８
国内现状
国内研究样本量相对较少
– 黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%