儿童用药错误常见类型及案例分析
幼儿园安全用药教育案例分析及处理建议
幼儿园安全用药教育案例分析及处理建议序在幼儿园教育中，安全用药是一个非常重要的话题。
幼儿园是孩子们接受教育的地方，也是孩子们第一次独立生活的地方，因此安全用药教育显得尤为重要。
在这篇文章中，我们将对幼儿园安全用药教育进行案例分析，并提出一些建议，以加强对这一问题的认识，并保障孩子们的安全。
一、案例分析在某幼儿园的日常管理中，发生了一起安全用药事件。
一名学生因为不慎误食了其他孩子的药物，导致了身体不适。
经过调查发现，这起事件是由于幼儿园在安全用药方面的教育不足所致。
具体情况如下：1.药物存放不当：幼儿园的药物存放地点并不合理，导致学生可以轻易接触到药物。
2.教师监管不严：幼儿园教师对孩子们在用药方面的行为缺乏及时的监管和指导。
3.家长配合不到位：部分家长在孩子生病后，未能提供正确的用药方法，从而增加了孩子们在用药方面的风险。
以上案例表明了在幼儿园安全用药方面存在的问题，同时也提醒我们安全用药教育的重要性。
二、处理建议针对以上案例中存在的问题，我们可以提出以下处理建议：1.建立健全的用药管理制度：幼儿园应建立和完善用药管理制度，明确药物存放的地点和方法，确保药物放置在孩子们无法触及的地方。
2.加强教师培训：幼儿园应加强对教师的安全用药教育培训，提高其对孩子们用药行为的监管能力和应对意外事件的应急能力。
3.加强与家长的沟通和合作：幼儿园应与家长建立起有效的沟通机制，及时了解孩子在家中的用药情况，并提供正确的用药指导。
4.开展安全用药教育活动：幼儿园可以开展丰富多彩的安全用药教育活动，如主题班会、知识竞赛等，让孩子们在轻松愉快的氛围中学习安全用药知识。
三、个人观点在我看来，幼儿园安全用药教育是一项十分重要的工作。
幼儿园不仅仅是孩子们学习知识和技能的地方，更是他们塑造健康生活习惯和安全意识的地方。
我们必须高度重视安全用药教育，为孩子们的健康成长提供保障。
总结通过对幼儿园安全用药教育的案例分析及处理建议，我们可以清楚地认识到安全用药教育的重要性。
儿童用药失当问题分析及防范措施
儿 童 用 药 失 当 问题 分 析 及 防 范措 施
刘 强
摘 要： 儿童是 用药的特殊群体 ， 药效学、 药动学特征 与成人有很大差异。本文就儿童 用药存 在的问题加 以分析 ， 如 超剂量服 药、 多 药同服 、 用 药途径错 误、 乱用抗生素及 家长擅 自用药等 ， 对这 些问题提 出防范措施 ， 从 而确保 儿童的临床用 药安全。 关键 词 ： 儿童 ； 用 药 问题 ； 防 范 中图 分 类 号 ： １ ｔ ９ ５ 文 献标 识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ６—０ ９ ７ ９ 《 ２ ０ １ ３ ） １ ０— ０ ０ ６ ４— ０ ２
内蒙古 中医药
表现明显 ， 容易 被发觉 。故临床 用 药时应 充 分考 虑患 者 的年 龄、 体质 、 用药史 ， 尽量避 免使用静 脉滴 注 ； 如 静脉滴 注需 密切 观察 ， 一旦发生不 良反应应立 即停药 ， 做好 相应处理 。 表 １ 不良反应与药 品分类 评价 ， 是临床医师对抗 菌药 物的抗菌 机制 ， 药物不 良反应 有 不 断深入 的了解 。近年来 ， 临床采用经静 脉注入营养 制剂的方 法 取得了令人满意 的效果 。此类制剂含葡 萄糖 、 蛋 白质 、 脂质、 电 解 质、 维生素 、 微量元 素等成 份 ， 应是营 养药 而非营养 品 ， 其 不 良反应 也经常被 人忽视 。无指 征 的应 用维 生素 、 微量 元 素 ， 将 复方氨基酸类制剂作为人 的能源补充剂来 使用而非氮源 ， 能经 胃肠道进食 的病人 也经常给予脂肪乳等 制剂 ， 从而 导致 电解 质 紊乱， 代谢酸 中毒 ， 肝损害 ， 电解质与脂 肪乳接触 ， 破坏脂肪 乳 ， 而使凝 聚脂肪 进入 血液 ， 引起 不 良反应 。正确 应用 营 养 药 物， 加强配制人员的无 菌意识 ， 减少配制过 程中药物污染 ， 能有 效降低营养药发生不 良反应 的几率 。 ３ ． ３ 分析注射剂不 良反应 临床表现 ， 重视 中药注 射剂 的不 反应。中药注射 剂的使用容易导致皮肤 及附件出现不 良反应 ， 中药注射剂不 良反应 以过敏反应为最 多 ， 其次 是呼吸系统 和消 化系统的损害。中药注射剂不 良反应 以速 发型为主 ， 在用药 后 数秒钟至 ６ Ｏ分钟之内的 占 ７ ５ ％， 故对 中药注 射剂 的不 良反 应 应当足够的重视 。临床上常将 中药注射 剂与西药配伍使 用 ， 以 达到 中西药联用协 同增效作 用。 由于 中药成分 中过敏 反应 物 质 的不 确 定 性 及 过 敏 种类 众 多无 法 通 过 预 试 验 减 少 ， 因 而 中 药 注射剂的不 良反应存在 不可 预知性 ， 且 中药注射 剂其 成分 复 杂， 在生产过程 中为了提 高有效成 分的 溶解 度、 稳定性 而加 入 助溶剂 、 稳定剂等添加剂 ， 再与其他输 液配伍静脉滴 注 ， 容 易引 起输液反应 ， 这 可能是 中药注 射剂 引起较 高 Ａ Ｄ Ｒ的原 因。因 此在临床治疗应尽量单独使用 中药注射剂 ， 在 用药前应仔 细询 问患者的过敏史 ； 按 照药 物说 明书的用 法和注意 事项 给药 ， 并 密切观察用药过程 ， 一旦 出现可 疑症状 立 即停 止用药 ， 通 知 医 师进 行 处 理 ， 减少 人 为 因素 引起 的不 良反 应 发 生 。 ３ ． ４ 做好对不 良反应的处理 ， 避免 不 良反应影 响原 患病情 ： 不 良反 应 发 生 后 ， 医 护人 员 应 立 即上 报 ， 同时通知 医师给予 处理 ， 避免对患者造成不必要损伤。
实例分析儿科用药的五大常见错误[范文]
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实例分析儿科用药的五大常见错误[范文]第一篇：实例分析儿科用药的五大常见错误[范文]实例分析儿科用药的五大常见错误临床上，儿科及新生儿患者用药时容易产生五大常见错误，现介绍如下：一、处方给药途径错误典型案例患儿，男，1个月，主诉：鼻出血1天。
查体：鼻衄，四肢淤点淤斑。
实验室检查：凝血酶原时间（PT）＞100 s，白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）＞100 s。
诊为：维生素K缺乏。
医生给予静脉注射维生素K1治疗。
患儿用药1分钟后出现气促、喘憋，15分钟后出现红色皮疹。
停药后，不良反应的症状、体征消失。
分析维生素K1注射液说明书提示，本品一般应采用肌内和皮下注射的给药途径，特殊情况下患者可使用静脉注射。
静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过1 mg/min；静注过快（超过5 mg/min）可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。
病例报告分析显示，95.3%的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。
结合本例情况应属于错误的给药途径。
建议1.学习掌握药品知识。
医师对药物知识（尤其是用法用量、禁忌及适应证、注意事项等）的不完全掌握，可能导致处方错误。
2.完善并加强电子处方系统建设。
医院应设有电子处方集、患者特殊信息警示等处方决策支持系统。
系统的帮助和提示信息可减少此类差错发生。
3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。
二、处方适应证错误典型案例患儿，男，2岁，主诉：呕吐2天，腹泻1天。
病史：患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。
入院查体：体温36.8℃，呼吸24次/分，腹软无触痛。
实验室检查：白细胞（WBC）6.1×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT）51.9%，大便示轮状病毒阳性。
诊为：秋季腹泻。
医师给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。
分析儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。
从病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，但医师使用头孢孟多酯钠静点抗感染。
实例分析儿科用药的五大常见错误
实例分析儿科用药的五大常见错误临床上，儿科及新生儿患者用药时容易产生五大常见错误，现介绍如下：一、处方给药途径错误典型案例患儿，男，1个月，主诉：鼻出血1天。
查体：鼻衄，四肢淤点淤斑。
实验室检查：凝血酶原时间（PT）＞100 s，白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）＞100 s。
诊为：维生素K缺乏。
医生给予静脉注射维生素K1治疗。
患儿用药1分钟后出现气促、喘憋，15分钟后出现红色皮疹。
停药后，不良反应的症状、体征消失。
分析维生素K1注射液说明书提示，本品一般应采用肌内和皮下注射的给药途径，特殊情况下患者可使用静脉注射。
静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过1 mg/min；静注过快（超过5 mg/min）可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。
病例报告分析显示，95.3%的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。
结合本例情况应属于错误的给药途径。
建议1.学习掌握药品知识。
医师对药物知识（尤其是用法用量、禁忌及适应证、注意事项等）的不完全掌握，可能导致处方错误。
2.完善并加强电子处方系统建设。
医院应设有电子处方集、患者特殊信息警示等处方决策支持系统。
系统的帮助和提示信息可减少此类差错发生。
3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。
二、处方适应证错误典型案例患儿，男，2岁，主诉：呕吐2天，腹泻1天。
病史：患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。
入院查体：体温36.8℃，呼吸24次/分，腹软无触痛。
实验室检查：白细胞（WBC）6.1×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT）51.9%，大便示轮状病毒阳性。
诊为：秋季腹泻。
医师给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。
分析儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。
从病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，但医师使用头孢孟多酯钠静点抗感染。
结合本例情况，认为属于违反抗菌药物使用原则的处方错误。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。
给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。
给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。
用药安全经典案例回顾--儿科用药错误 ppt课件
二、药品剂型选择错误
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典型案例
患儿，女，6岁，因“癫痫”医师开具“丙戊酸钠片（缓释）
400 mg，qd ；200 mg，qd 及苯巴比妥片37.5 mg，qd 。药 师在调配处方时认为丙戊酸钠缓释片不能拆分使用，建议医师换
用丙戊酸钠口服溶液。
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案例分析
丙戊酸钠缓释片规格为500 mg/片，本例患儿单次服用剂量 为400 mg、200 mg，须分割药片。分割缓释片一方面破坏了
四、用药疗程错误
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典型案例 患儿女，6个月，因“颈部湿疹”医师开具“3%硼酸洗液， 一日2次，湿敷患处；丁酸氢化可的松乳膏，一日2次，外
用。”2日后，家长咨询药师，诉患儿2日来哭闹频繁，用药处
皮肤较前似有红肿。询问得知，因医师处方时告知丁酸氢化可 的松乳膏为激素制剂，连续使用不应超过2周；患儿家长“闻激
由于不同年龄段儿童用药剂量千差万别，一品两规或一 品多规在儿科更常见，在医师处方、药师调配、护士给药的各 个环节都可能发生错误。建议为儿科医师提供本院儿童常用药 物清单，对同一通用名下多个规格或剂型的药物做特别标示， 以减少本案例类似错误的发生。
2. 仔细审核用药剂量 儿童是个特殊群体，各年龄段儿童的身高、体重、体表面 积、组织器官、内脏功能等差别很大，药物在体内的吸收、分 布、代谢、排泄与成人存在明显差别，因此，医师须根据年龄、 体重或体表面积来计算患儿的个体化给药剂量。这也可能是儿 科的用药剂量错误较成人多的原因之一。
药物正确用法，并确认患儿家长已完全理解，以保证患儿正确、
安全用药。
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再次复诊，患儿病情明显得到控制。
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用药错误案例分析
案例三
用药情况简介
一个18个月左右的小儿，因感冒发热，医生给开具了“某某泡 腾片”，使用时，患儿的母亲将一粒药片直接放入了患儿的嘴里， 并给孩子喂了点水，过了几分钟，患儿的手脚突然抖动起来，紧接 着开始剧烈咳嗽，口唇也开始慢慢变得青紫，虽经医生全力抢救， 但患儿最终还是因脑部缺氧时间过长而抢救无效死亡。
硝苯地平是短效二氢吡啶类代表药，其快而强的扩血管作用，对降压的长期治疗不利，造成血压 的不稳定及波动，可能导致增加心血管事件的危险。而硝苯地平的控释片能消除普通片的“突释 现象”，避免反射性交感兴奋所致头痛、面红、心率加快等不良反应，更重要的是能保持血药浓 度平稳维持24h，降压具有较高的T/P比值，使血压有效、稳定、持续下降，有利于保护靶器官。
03 总 结
总结
每一种药物都有其特定的给药方 法和服用方式。因此，患者在用药 前，一定要仔细阅读说明书，根据 医师或药师的指导使用。医师或药 师在指导患者用药时，一定要全面、 细致，特殊之处要重点提示。
结束语：用药不是简单的事情， 我们要在正确的时间正确的地点 用正确的方式把最正确的药用给 正确的对象，这是药师与患者的 共同愿望。
用药分析
患者将两次静点的药物合到一起输注，和将两次口服药合并到一起 服用是不正确的。这种用药方法，不但达不到治疗的目的，还极易引起 危害。药物的给药剂量和给药间隔，是根据药物的性质、半衰期、有效 血药浓度、治疗效果等多种因素综合考虑后，经过多次试验而确定的， 不可随意更改。一日一次的药物，忘记服用后可当天补服即可；一日2-3 次的药物，忘记服用后，若接近这次服药时间，可补服，下次按正规时 间服用；若接近下一次服药时间，则无需补服；忘记餐前服用，餐后补 上即可。但无论何种原因，切不可将两次的药物合并到一次使用。
幼儿安全用药案例分析及教育
幼儿安全用药案例分析及教育幼儿安全用药案例分析及教育1. 引言幼儿在成长过程中，由于免疫系统尚未完全成熟，身体抵抗力相对较弱，因此更容易受到各种疾病的侵害。
而在这个过程中，用药是不可避免的一环。
然而，幼儿用药过程中存在一定的风险，幼儿安全用药成为一个备受关注的话题。
本文将通过分析相关案例，探讨幼儿安全用药的重要性，并提供相关教育建议。
2. 案例分析1：误服药物导致不良反应某幼儿园的小明在家中不小心误服了父母放在桌上的药片，随后出现呕吐和皮肤过敏等不良反应。
经过紧急处理和就医救治，小明安全度过了这次危机。
从这个案例可以看出，家长在储存药物时未采取充分的安全措施，而小明也因为没有正确区分药物和食品而误服了药片。
小明的呕吐和皮肤过敏反应也暴露了幼儿用药后不良反应的严重性。
鉴于此，幼儿的家长和看护人需要时刻保持警觉，将药物储存在幼儿无法触及的地方，并定期检查药物的有效期限。
家长还应该教育幼儿正确区分药物和食品，并告知他们绝对不可以随意服用任何药物。
3. 案例分析2：不正确使用药物导致副作用在某诊所，一对父母为了治疗幼儿的感冒症状，在未经医生指导的情况下，给幼儿过量使用了感冒药，结果导致幼儿出现头晕、恶心等副作用。
从这个案例可以看出，父母未能正确理解和遵循医生的用药指导，盲目给幼儿使用感冒药，导致了药物的不良反应。
尽管感冒药对于缓解症状可能有帮助，但是要根据医嘱来正确使用药物。
针对这个问题，家长需要与医生充分交流，明确幼儿当前病情、体重、年龄等相关信息，并详细了解医生的用药建议。
家长还应该按照医生的用药剂量和频率来给幼儿用药，避免自行增减剂量或频率。
4. 教育建议幼儿安全用药的重要性不可忽视，为保障幼儿用药的安全性，下面提供以下教育建议：4.1 教育家长家长需要不断提升安全用药的意识和知识，包括正确储存药物、定期检查药物有效期限、教育幼儿正确区分药物和食品等。
家长还应该与医生充分交流，了解正确的用药剂量和频率。
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儿童用药错误常见类型及案例分析
作者：来源：中国医学论坛报2015-02-12 第A-11 版：综合字数：2820
首都医科大学附属北京儿童医院药学部王晓玲
用药错误（Medication Error,ME），《医疗机构药事管理规定》将其定义为：合格药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。
可见，用药错误可发生在医疗行为的任何环节，并且，不管该错误是否导致不良后果，一旦行为发生即可判定为用药错误。
与成人患者一样，儿童用药错误也可发生在处方、转抄、调剂、给药等多个环节。
但由于儿童在疾病的种类、临床表现及预后与成人不尽相同、儿科医疗服务不足、儿童专用药稀缺、药品说明书中“儿童用药”信息严重不足、儿科用药“成人化”及超说明书用药现象普遍等原因，儿童患者可能更易发生用药错误。
给药剂量错误
剂量计算错误
临床医师在开具处方环节，需熟悉本专业儿童常用药物的用法用量，能根据患儿的年龄、体重或体表面积来准确地计算给药剂量。
不正确的年龄计算方式如“虚岁”，不规范的体重单位如“斤”等均易导致剂量计算错误。
另外，需要注意超重儿童按体重计算给药剂量时可能超过儿童用量上限，造成超剂量给药。
例如，一名10岁患儿，体重70kg，诊断为“上呼吸道感染”。
医师处方头孢氨苄25～50mg/（kg·d），按体重计算即为600mg/次，一日4次。
由于患儿超重，按体重计算出的一次用量已超过成人剂量（500mg/次）。
药师审方时发现，拦截了该处方并及时与处方医师沟通修改给药剂量，未造成不良事件。
处方书写错误
医师处方时要确保医嘱书写清楚，不使用不规范、不明确的缩写，例如，应写“每天一次”而不是“q·d”，后者可能被误认为“q·i·d”（一天四次），或被误认为“0·d”（右眼）。
使用规范的药物剂量单位如“mg”，而不写剂型单位如“片”或“瓶”。
在小数表达时，使用引导零如“0.5ml”，而不使用末尾零如“5.0ml”，因为有可能误读导致10倍的过量用药。
“units”（单位）应拼写出全名，例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”，后者可能被误看为“100”。
给药剂量错误
医师处方正确，药师调配无误，依然可能发生实际给药剂量与医嘱不符的用药错误，为给药剂量错误。
由于市售药品缺乏适宜儿童规格，儿童用药常需要一次甚至多次稀释，稀释药品所涉及的计算和注射器精确量取，是发生用药错误的主要危险因素。
在注射剂复配和给药过程中，护士可能出现剂量计算错误、注射液量取错误、给药速度错误等。
一项研究收集了配制后注射器药液并测定其中药液浓度，发现7%的注射器药物浓度超出规定浓度50%。
此外，依从性差，据服、漏服或擅自加大剂量，也属于给药剂量错误。
例如，一名1岁5个月“川崎病”患儿，医师处方阿司匹林泡腾片40mg，每日一次。
药师常规交代将阿司匹林泡腾片0.1g/片溶入50ml水，一次服用20ml。
但给药过程中，因患儿不配合，母亲每次喂药不足5ml，实际给药剂量不足医嘱剂量的1/4，病情控制不理想。
给药品种错误
给药品种错误，意即给予患儿与治疗无关或不适宜的药物，包括儿童禁用的药物、患儿疾病症状与药物适应证不符的药物、医生处方时错开缩写名相同的药物或错误品规的药物、药师调配错误药品、护士或者监护人给药品种错误等。
一品多规药品、缩写名相同的药品易发生给药品种错误
因儿童期包含从新生儿到18岁青少年，临床用药需要“一品多规”。
例如，阿司匹林有50mg
普通片、25mg及100mg肠溶片和500mg泡腾片等多种制剂规格，医师检索药品目录开具处方，或药师调剂发药时，若不仔细辨别，极易发生品种错误。
医师采用电子医嘱系统开具处方时，一般将药品名称拼音首字母设为检索词，有的医疗机构通用名和商品名同时开放。
如二甲双胍片的检索词可为“EJSG”或“GHZ”。
某医院曾出现因药品缩写名相同，错将妊娠糖尿病患者的口服降糖药“艾汀”（吡格列酮）开为抗肿瘤药“艾达”（阿那曲唑），所幸药师审核处方及时发现，拦截了这一用药错误。
“听似”、“看似”药品易发生混淆，导致给药品种错误
“听似”药品是指药品名称相近，包括商品名和通用名，例如“皮肤康洗液”与“儿肤康搽剂”、“醋酸泼尼松片”与“醋酸泼尼松龙片”等。
“看似”药品是指药品的外包装相似，此类药品通常是由同一厂家生产。
“听似”和“看似”药品是导致儿科急诊药师发药错误的最常见原因。
“国家用药错误报告项目”统计显示，将近1/4的用药错误是由于药名混淆所致。
例如，用于儿童退热的“泰诺林”和用于治疗感冒的“泰诺”，二者商品名仅一字之差，极易发生品种错误。
“泰诺林”为单方制剂，有效成分是对乙酰氨基酚。
“泰诺”（通用名为酚麻美敏混悬液）是复方制剂，含4种成分，除了对乙酰氨基酚外，还含有盐酸伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬和马来酸氯苯那敏。
禁忌证用药
由于不同年龄段儿童的药代动力学特性不同，适用于某个年龄段的药物可能禁用于另一个年龄段儿童，相当一部分药品有不同的年龄限制。
医师若不熟悉药品说明书禁忌证信息，可能发生超禁忌证用药。
例如，一名5岁患儿，体温39℃，被诊断为“扁桃体炎”，医师开具阿司匹林泡腾片（巴米尔300mg/片），300mg/次，必要时口服。
药师发现该药品最新版的说明书标明16岁及以下儿童和青少年不宜服用，除非有明确的适应证，如川崎病。
但即使川崎病患儿，仍禁用于3个月以下婴儿。
药师建议医师修改处方，更换为对乙酰氨基酚或布洛芬。
给药方式或给药技术错误
不同制剂剂型给药方法不同，正确地使用药品，可以发挥应有疗效，避免或减少药物不良事件，但错误的给药方式有可能导致严重后果。
例如，2007年埃塞俄比亚除虫运动期间，4名不满36个月的儿童被用于除虫的阿苯达唑药片梗阻窒息而亡。
用药错误也可能因为未对患者充分进行合理用药教育而造成。
例如，哮喘患者使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入，影响疗效。
一名哮喘发作期的3岁患儿，医师处方硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂和储雾罐配合使用。
由于药房不发放医疗器械，药师仅向患儿监护人交代了沙丁胺醇吸入气雾剂的使用方法，未告知监护人如何将储雾罐和气雾剂配合使用，使得装置未获恰当使用，患儿吸入药品量不足，哮喘控制不理想而住院。
■小结
随着社会的进步和人民生活水平的改善，大众对医疗保健的要求不断提高，儿童是一个备受关注的特殊人群，其健康状况关系着千家万户的喜怒哀乐，严重的用药错误可能导致患儿及其家庭无法抚平的创伤。
同时，儿童处于不断生长发育阶段，具有独特的生理特点，对药物有特殊的反应，药动学、药效学存在明显的个体差异。
因此，儿童用药错误是医疗实践中一个不可回避的话题，需要引起广大儿科医务工作者的重视，积极承担各自的责任，为儿童用药安全保驾护航。