急性胰腺炎早期肠内营养-1知识
合集下载
胰腺炎-早期营养
目录
1
2 3
急性重症胰腺炎对胃肠道的影响
急性重症胰腺炎的营养支持策略
急性重症胰腺炎早期肠内营养的时机 急性重症胰腺炎早期肠内营养的途径 急性重症胰腺炎营养支持的成分选择
4 5
6
早期营养的注意事项
急性重症胰腺炎早期肠内营养的途径
经口
经胃管
经空肠管
努力满足胰腺炎患者能源需求的增加与"胰腺休息以减轻
通过肠道细胞摄取营养引起的胰腺刺激”的理论背道而
注意：如喂养时间如果推迟至48小时之后， 患者可能丧失获益
Clin Nutr (Edinburgh, Scotland) 2007,26(6):758–763.
急性重症胰腺炎早期肠内营养的时机
SCCM /ASPEN 指南建议（1）：
危重病人营养支持治疗，肠内营养作为首选路线（B）
不能自主进食患者都应在24—48小时内启动肠内营养
早期营养的注意事项
5、肠内营养的患者不一定必须采取45°半卧位体位
维持病人仰卧位（0°）可能会增加吸入性肺 炎的风险， 但并没有强有力的证据表明头抬高10°到30° 之间或更高角度（半卧位45°）可以降低肺炎风 险。
总结
SAP的治疗提倡早期（48小时内）开展肠内营养；
轻症胰腺炎可经口进食，重症胰腺炎可经胃或空肠喂养，大多 数重症患者胃管喂养安全，耐受性良好，对于上消化道梗阻、 呕吐等患者可采取空肠喂养，胰腺休息疗法并不十分可能； 营养可选用普通聚合物食物如整蛋白食物，也可选择要素膳/半 要素膳，要素膳费用高，并且研究未证实明确的优势； 不推荐早期肠外营养或辅助肠外营养，入院第一个7天未能实现 肠内营养，如有营养不良证据，可开始肠外营养。
如果进入ICU后第一个7天不能实现肠内营养 ——患者无营养不良，应提供无营养支持疗(1)
重症急性胰腺炎的早期肠内营养
（0.6g/Kg/d，肠内途径）
EN 的施行原则
❖ 鼻空肠管喂养 ❖ EN 的实施遵循序贯原则 ➢ 先用甘露醇、乳果糖清洁肠道 ➢ 先短肽型配方，后整蛋白型配方 ➢ 先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制 ➢ 72h达到 2000 kcal/d
停止 EN 指征
➢腹痛、腹胀明显加重 ➢伴有一般情况恶化
nutritional therapy in SAP.
J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143–156
SAP早期肠内营养降低感染率
至2007年6月：共21项临床研究，16项有相似结论
Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44
105（20.9） 3.1±3.5
7.1±5.4 488（97.0）
8.4±9.2 27.2±38.8
P 0.000 0.612 0.024 0.000 0.019 0.294
两个阶段病人预后的比较
100
94
90
85.2
百 80
分 70 率 60
68.5
50
A组
40
EN 的施行原则
❖ 鼻空肠管喂养 ❖ EN 的实施遵循序贯原则 ➢ 先用甘露醇、乳果糖清洁肠道 ➢ 先短肽型配方，后整蛋白型配方 ➢ 先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制 ➢ 72h达到 2000 kcal/d
停止 EN 指征
➢腹痛、腹胀明显加重 ➢伴有一般情况恶化
nutritional therapy in SAP.
J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143–156
SAP早期肠内营养降低感染率
至2007年6月：共21项临床研究，16项有相似结论
Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44
105（20.9） 3.1±3.5
7.1±5.4 488（97.0）
8.4±9.2 27.2±38.8
P 0.000 0.612 0.024 0.000 0.019 0.294
两个阶段病人预后的比较
100
94
90
85.2
百 80
分 70 率 60
68.5
50
A组
40
ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施
ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施ICU重症急性胰腺炎是一种严重的疾病，其治疗过程中需要综合多种治疗手段。
在早期阶段，由于患者可能处于胃肠功能紊乱状态，食欲减退，消化功能下降等情况，此时需经鼻空肠管行肠内营养支持，来满足患者的营养需求，帮助患者更好地恢复健康。
而在进行肠内营养支持的过程中，护理工作也尤为重要，需要对患者进行全面的护理，以确保治疗效果和患者的安全。
本文将重点介绍ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施。
一、经鼻空肠管行肠内营养支持的方法1. 确定适当肠内营养支持时机：ICU重症急性胰腺炎患者在稳定后可考虑给予肠内营养支持。
一般来说，需经过临床评估，包括患者的病情稳定程度、营养状况、肠道功能等因素，来判断是否适合进行肠内营养支持。
同时还需结合实验室检查结果和影像学检查，如CT或MRI，来判断胃肠道的情况。
2. 确定鼻空肠管位置：在给予患者安置鼻空肠管之前，需要确保患者没有严重的鼻腔出血倾向和颅内高压等禁忌证，并需要确保鼻腔通畅。
通过鼻孔插入鼻腔内，再将空肠管引入空腔，检查位置是否正确，然后固定好空肠管。
3. 检查和维护空肠管通畅：在进行肠内营养支持时，需要定期检查和维护鼻空肠管的通畅情况，避免管腔被食物残渣或分泌物堵塞。
同时患者在接受肠内营养支持时，也需要定期检测胃肠排空情况，以保证肠内营养的顺利进行。
4. 用药和营养液的准备：在饮食不足或无法口服的情况下，需要通过鼻空肠管给予患者营养液补充。
在给予患者肠内营养支持时，需要确保给药和营养液的无菌，同时也需要根据患者的具体情况，选择适合的营养液成分。
5. 营养液的输注：经过准备的营养液通过鼻空肠管缓慢地输注到患者的胃肠道内，一般来说，每天3-4次，每次100-150ml的输注量，需要根据患者的情况和耐受程度来确定具体的输注量。
同时也需要注意观察患者输注后的反应，如腹胀、呕吐等情况。
1. 监测患者的营养状况：在实施肠内营养支持时，护士需要定期监测患者的营养状况，包括体重、血液生化指标、电解质等情况，以及观察患者的情绪和食欲状况，帮助医生调整营养支持方案。
最新急性胰腺炎早期肠内营养-1知识PPT课件
防治DIC
重症 急性胰
腺炎
防治 ACS 防治 ARF 有效循环血容量判断
抗胰腺分泌药
液体复苏和早期并发症的处理
血液浓缩
富含蛋白的液体 进入腹腔和后腹膜
低血容量
组织灌注压减低
血液浓缩（HCT≥47%）
入院24h内HCT不能下降
胰腺微循环受损
血压 脉搏 意识状态 经皮氧饱和度 体温 每小时尿量 （1ml/kg.h）
胰腺坏死加重
胰腺坏死发展的高危因素： •血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT 不能下降
Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15-
•小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。
•小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。
华西 周总光教授的发现
• 现状
急性胰腺炎的病程分期与预后
• 病人有迅速恶化的高危因素
征需 加 强 监 护 治 疗 病 人 的 特
– 高龄 – 肥胖 – 胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死＞30%，
起病48h-72h）
• 急性器官功能障碍
– 早期：发生在起病1－2周内，与起病初复苏不充分 有关
– 晚期：发生在起病2－3周后，胰腺坏死感染有关
入院36小时 ARDS，插管，机械通气 ACS，腹内压30cmH2O
坏死过程至少4天 早期难以评估严重程度
转入ICU HCT 49.9
次日 HCT 47.9
13hr 出入液体正平衡+3250ml
24hr 出入液体正平衡+4570
第3日 HCT 32.2
复苏目标（6小时内）
• 恢复血容量、纠正低灌注
病情变化复杂，病死率15~40%
重症 急性胰
腺炎
防治 ACS 防治 ARF 有效循环血容量判断
抗胰腺分泌药
液体复苏和早期并发症的处理
血液浓缩
富含蛋白的液体 进入腹腔和后腹膜
低血容量
组织灌注压减低
血液浓缩（HCT≥47%）
入院24h内HCT不能下降
胰腺微循环受损
血压 脉搏 意识状态 经皮氧饱和度 体温 每小时尿量 （1ml/kg.h）
胰腺坏死加重
胰腺坏死发展的高危因素： •血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT 不能下降
Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15-
•小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。
•小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。
华西 周总光教授的发现
• 现状
急性胰腺炎的病程分期与预后
• 病人有迅速恶化的高危因素
征需 加 强 监 护 治 疗 病 人 的 特
– 高龄 – 肥胖 – 胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死＞30%，
起病48h-72h）
• 急性器官功能障碍
– 早期：发生在起病1－2周内，与起病初复苏不充分 有关
– 晚期：发生在起病2－3周后，胰腺坏死感染有关
入院36小时 ARDS，插管，机械通气 ACS，腹内压30cmH2O
坏死过程至少4天 早期难以评估严重程度
转入ICU HCT 49.9
次日 HCT 47.9
13hr 出入液体正平衡+3250ml
24hr 出入液体正平衡+4570
第3日 HCT 32.2
复苏目标（6小时内）
• 恢复血容量、纠正低灌注
病情变化复杂，病死率15~40%
急性胰腺炎早期肠内营养
营养监测
针对患者的营养状态进行监测，及时调整肠内 营养方案，以获得最佳的治疗效果。
肠内置管
根据患者的具体情况，选择适合的肠内置管类 型和方法，确保给予足够的营养支持。
并发症预防
通过合理的营养支持和并发症预防措施，降低 并发症的发生率，提高患者的生存率。
通过评估患者的食欲、体重恢复 和肠功能恢复情况评价肠内营养 的效果。
实验室检查
通过检测血液中的营养指标、炎 症标志物和肝功能等指标来评价 治疗效果。
患者满意度
通过患者的主观感受和满意度调 查来评价肠内营养的效果。
急性胰腺炎早期肠内营养的临床应用
病情评估
根据患者的病情、病因和病理生理特点，评估 是否适合进行早期肠内营养治疗。
早期肠内营养可帮助恢复胃肠 道功能，减少腹泻和过获得足够的营养，患者的 免疫系统能够更好地应对炎症 反应，降低感染和其他并发症 的风险。
个体化治疗
肠内营养方案可以根据患者的 个体差异进行调整，以满足患 者的特殊需求，提高治疗效果。
早期肠内营养的效果评价
康复情况
急性胰腺炎早期肠内营养
急性胰腺炎早期肠内营养是一种关键的治疗策略，它能够帮助患者尽早恢复 肠道功能并满足营养需求。
早期肠内营养的定义及意义
早期肠内营养是指在急性胰腺炎发作早期给予患者通过肠道摄入营养物质的 治疗方法。它的意义在于：促进肠道功能恢复，减少并发症，提高治疗效果。
急性胰腺炎基本知识
1 胰腺炎症
胰腺炎症导致疼痛、水肿、组织损伤和
炎症介质释放。
3
全身炎症反应综合征
严重的胰腺炎可能引发全身炎症反应综 合征，导致多器官功能衰竭。
早期肠内营养的原理与途径
原理 途径
通过肠道摄入营养物质，满足机体的能量需求和 营养需求。
针对患者的营养状态进行监测，及时调整肠内 营养方案，以获得最佳的治疗效果。
肠内置管
根据患者的具体情况，选择适合的肠内置管类 型和方法，确保给予足够的营养支持。
并发症预防
通过合理的营养支持和并发症预防措施，降低 并发症的发生率，提高患者的生存率。
通过评估患者的食欲、体重恢复 和肠功能恢复情况评价肠内营养 的效果。
实验室检查
通过检测血液中的营养指标、炎 症标志物和肝功能等指标来评价 治疗效果。
患者满意度
通过患者的主观感受和满意度调 查来评价肠内营养的效果。
急性胰腺炎早期肠内营养的临床应用
病情评估
根据患者的病情、病因和病理生理特点，评估 是否适合进行早期肠内营养治疗。
早期肠内营养可帮助恢复胃肠 道功能，减少腹泻和过获得足够的营养，患者的 免疫系统能够更好地应对炎症 反应，降低感染和其他并发症 的风险。
个体化治疗
肠内营养方案可以根据患者的 个体差异进行调整，以满足患 者的特殊需求，提高治疗效果。
早期肠内营养的效果评价
康复情况
急性胰腺炎早期肠内营养
急性胰腺炎早期肠内营养是一种关键的治疗策略，它能够帮助患者尽早恢复 肠道功能并满足营养需求。
早期肠内营养的定义及意义
早期肠内营养是指在急性胰腺炎发作早期给予患者通过肠道摄入营养物质的 治疗方法。它的意义在于：促进肠道功能恢复，减少并发症，提高治疗效果。
急性胰腺炎基本知识
1 胰腺炎症
胰腺炎症导致疼痛、水肿、组织损伤和
炎症介质释放。
3
全身炎症反应综合征
严重的胰腺炎可能引发全身炎症反应综 合征，导致多器官功能衰竭。
早期肠内营养的原理与途径
原理 途径
通过肠道摄入营养物质，满足机体的能量需求和 营养需求。
重症急性胰腺炎的早期肠内营养的护理
重症急性胰腺炎的早期肠内营养的护理急性胰腺炎是消化酶被激活而消化胰腺自身及胰周组织引起的炎症，住院患者中80%是轻症胰腺炎，20%是重症胰腺炎。
重症急性胰腺炎（SAP）是一种严重的分解代谢疾病，常由于剧烈的全身炎症反应和全身性感染引起多器官功能障碍（MODS），病死率较高（10%~20%）。
因此，一旦临床怀疑SAP，就应该立即进行积极的全身支持治疗，尽早给予特殊的肠内营养（EN）支持。
近年来有些学者强调应对SAP患者进行早期肠内营养支持，甚至在发病48小时内就开始逐步给予EN，在临床和实验上取得了一定的效果。
1 临床资料13例患者，男6例，女7例，年龄22~81岁，均为我院2002~2006年入住消化科和ICU的SAP病人。
在发病初期均在综合治疗上给予TPN，经4~8天后，肠蠕动功能恢复，即可放置鼻肠管，并逐步过渡到全肠内营养。
置管时间7~36天不等。
全部患者营养过程顺利。
并发现离发病时间越短，肠道感染几率越少，病情恢复时间越短，预后越好。
2 护理2.1 肠内营养时机：SAP患者经动态CT 扫描等检查，明确胰腺坏死灶局限、炎症减退、渗出消退、无继发感染，患者病情稳定，胃肠功能恢复，血尿淀粉酶恢复正常，就可以实施肠内营养。
2.2 心理护理：实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置鼻肠管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点。
经常与患者沟通，了解肠内营养、心理生理反应，给予心理支持。
2.3 置管时护理2.3.1 EN途径：我们使用的复尔凯螺旋型鼻肠管具有以下特点：长度为145 cm，可以进入到空肠；管道材料为聚氨酯，完全不透X线；管道头有4个侧孔，不易堵管；具有螺旋型记忆性能即管道前端23 cm段是直径大约为3 cm 2.5圈的螺旋，在插管过程中，被引导钢丝拉直，钢丝撤除后，由于材料的记忆性能，管道远端恢复螺旋状，有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内；可在内镜或X线透视下进行。
重症急性胰腺炎早期肠内营养治疗
。
早期肠内营养治疗的成功要素与注意事项
成功要素
合理的营养制剂选择、适当的输注方式和速度、密切监测患者反应和调整治疗方 案等。
注意事项
注意观察患者反应，如出现不耐受或不良反应，应及时调整输注速度或方式；同 时注意监测患者的营养状况和生化指标，以便及时调整治疗方案。
05
重症急性胰腺炎早期 肠内营养治疗的未来 展望
肠内营养的输注方式与技巧
口服给药
对于能够耐受口服进食的患者， 可选择口服给予肠内营养制剂。
管饲给药
对于无法口服进食的患者，可通过 鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘术等方 式进行管饲给药。
输注技巧
在输注过程中，应遵循循序渐进的 原则，从低浓度、低剂量开始，逐 渐增加浓度和剂量，并密切观察患 者的反应。
肠内营养治疗过程中的监测与护理
特点
发病急、病情重、并发症多，常伴有全身炎症反应综合征和 多器官功能衰竭。
重症急性胰腺炎的发病机制
01
02
03
胰酶激活
是SAP发病的起始因素， 导致胰腺组织自身消化。
炎症反应
胰酶激活后，炎症介质大 量释放，引发全身炎症反 应综合征。
肠道屏障功能受损
炎症反应和肠道缺血导致 肠道黏膜受损，细菌和内 毒素易位。
THANK YOU
新技术、新方法的探索与应用
新型肠内营养制剂
01
研发更符合重症急性胰腺炎患者代谢特点的营养制剂，提高肠
内营养的吸收效果。
肠内营养输注技术的改进
02
探索更安全、有效的肠内营养输注方法，如经皮内镜下胃造瘘
术等。
免疫营养物质的添加
03
研究添加具有免疫调节作用的营养物质，如精氨酸、鱼油等，
以改善患者的免疫功能。
早期肠内营养治疗的成功要素与注意事项
成功要素
合理的营养制剂选择、适当的输注方式和速度、密切监测患者反应和调整治疗方 案等。
注意事项
注意观察患者反应，如出现不耐受或不良反应，应及时调整输注速度或方式；同 时注意监测患者的营养状况和生化指标，以便及时调整治疗方案。
05
重症急性胰腺炎早期 肠内营养治疗的未来 展望
肠内营养的输注方式与技巧
口服给药
对于能够耐受口服进食的患者， 可选择口服给予肠内营养制剂。
管饲给药
对于无法口服进食的患者，可通过 鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘术等方 式进行管饲给药。
输注技巧
在输注过程中，应遵循循序渐进的 原则，从低浓度、低剂量开始，逐 渐增加浓度和剂量，并密切观察患 者的反应。
肠内营养治疗过程中的监测与护理
特点
发病急、病情重、并发症多，常伴有全身炎症反应综合征和 多器官功能衰竭。
重症急性胰腺炎的发病机制
01
02
03
胰酶激活
是SAP发病的起始因素， 导致胰腺组织自身消化。
炎症反应
胰酶激活后，炎症介质大 量释放，引发全身炎症反 应综合征。
肠道屏障功能受损
炎症反应和肠道缺血导致 肠道黏膜受损，细菌和内 毒素易位。
THANK YOU
新技术、新方法的探索与应用
新型肠内营养制剂
01
研发更符合重症急性胰腺炎患者代谢特点的营养制剂，提高肠
内营养的吸收效果。
肠内营养输注技术的改进
02
探索更安全、有效的肠内营养输注方法，如经皮内镜下胃造瘘
术等。
免疫营养物质的添加
03
研究添加具有免疫调节作用的营养物质，如精氨酸、鱼油等，
以改善患者的免疫功能。
急性胰腺炎的肠内营养支持
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胰腺炎（AP）的肠内营养支持
• 益生菌无法形成推荐。 • 除明显的胰腺外分泌功能不全 （ PEI ） 患者外，一般不
应补充胰酶。
• 营养状况应根据症状、器官功能、测量指标和生化值进
行评估。单纯的BMI不应该被使用，因为它不能记录患 有慢性胰腺炎（CP）肥胖患者的肌肉减少症。
的患者，应（暂时）停止EN并应该启动PN。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胰腺炎（AP）的肠内营养支持
• 对于严重AP和开腹患者，应给予至少少量的EN。如果
需要达到营养要求，应添加补充PN或者全PN。
• 当EN不可行或存在禁忌，而有PN指征时，应每天补充
0.20g/kg-谷氨酰胺。免疫营养在严重AP其他状态下， 没有作用。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胰腺炎（AP）的肠内营养支持 • 当通过临床症状和/或吸收不良的实验室检查诊断PEI（
胰腺外分泌功能不足）时，应启动PERT（胰酶替代疗 法）。准确的营养评估是必要的，以发现吸收不良的迹 象。
• 应使用pH敏感、肠溶微球胰酶替代制剂。 • 口服胰酶应随餐一起。
时内尽早开始肠内营养（EN）治疗。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胰腺炎（AP）的肠内营养支持 • AP患者应采用标准的聚合物饮食。 • 如果AP患者需要肠 内 营养 （ EN ） ，则应通过鼻胃管给
药。在消化不耐受的情况下，应优先通过鼻空肠管给药 。
• 对于不能耐受EN或不能耐受目标营养需求的AP患者，
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胰腺炎（AP）的肠内营养支持
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
– 高龄
– 消化道穿孔
重症急性胰腺炎的治疗规范（指 南）
1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis， 2004 Revised 2002 ： IAP Guidelines for Surgical Management of The Acute
– 必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断
ANZ J.Surg.2004;74:218-221
• 严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行
ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感
染
–胆道阻塞 –胆管炎 –入院 24小时内血清胆红素升高
急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人， 宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗
Left perinephric area
Retroperitoneal
•液体渗出到肾前间隙 —— 4000 ml •液体渗出到结肠系膜 —— 6000 ml •液体渗出到后腹膜间隙 — 8000
Takeda et al
SAP 6h复苏需要集束化治疗
• 测定血乳酸
• 测定HCT
• 监测腹腔内压 • 万一发生低血压或/和血乳酸>4 mmol/L
• 延迟复苏的不利影响
量液体复苏
严重毛细血管渗 漏
–初始限制液量和过多使用利尿剂 → 再大
• 加重肺水肿和全身水肿 → 引起重要脏器功能 障碍（包括ARDS、肾功能障等）
–插管 –供氧 –CRRT
• 腹腔内高压 → 腹腔间隔室综合征（ACS）
严××，男，40岁，上腹部疼痛2日，加 重10小时伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿 淀粉酶大于3000U/L而入院
– 血中芳香族氨基酸↑，而支链氨基酸却 ↓；
– 尿素产生增加→血中尿素氮↑；
1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13. 2.Shaw JH, et al. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response to substrate
Fisher 确切概率 * 24hr内开始与＞72hr开始比较，p=0.0004； **25hr-48hr开始与＞72hr开始比较，p=0. *** 49hr-72hr开始与＞72hr开始比较，p=0.0005 72hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义
毛恩强, 汤耀卿. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志2006; 37(3):141～
Orestis Ioannidis，et al. Nutrition Support in Acute Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.
急性胰腺炎患者的代谢改变
• SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨 骼肌蛋白的分解，可超过正常人的 80%，导致：
入院48h内，初期复苏达标后开始营养支持
重症急性胰腺炎 ———— “腹腔内烧 伤”
急性胰腺炎患者的代谢改变
• 糖代谢
– 严重应激→蛋白分解增加→糖异生增加
– 外源性补充葡萄糖>4 mg/kg/min →血糖↑
• 蛋白质和氨基酸
– 蛋白分解增加
– 氨基酸参与糖异生
ห้องสมุดไป่ตู้• 脂肪
– 血中胆固醇和游离脂肪酸增加
胰腺坏死加重
胰腺坏死发展的高危因素： •血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT不能 下降
Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15-
•小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。 •小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。
华西 周总光教授的发现
病因诊断和相应治疗
• 胆源性胰腺炎的诊断
– 怀疑胆源性胰腺炎，24-48 h内寻求诊断
• 病史 • 入院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高
– B超
• 胆囊结石60%-80%， • 胆管结石25%-90%， • 即使存在结石而US无胆管扩张
– B超+实验室检查
• 敏感性94.9%，特异性100%
– 量 ---- 禁食的健康成人日输液量的2-4倍
• 3000-8000 ml（健康成人30-40 ml/kg 约15002000 ml） • 第一个6小时内，补充所需量的 1/2-1/3
• 对到达医院时或前已存在休克的患者
– 3600-9600 ml/24 h（ 60-160 ml/kg ）,第一个6小 时1200-4800 ml
胶体溶液的使用——争议 –小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延 质 ---- 补充细胞外液（晶体为主） 起病48
根据腹部CT的发现，确定第一天所需输液量
Lesser sac Left retrocolon
Pancrease
Right retrocolon
Spleen
Duodenum
Mesenteric root Right perinephric area
血滤开始时 间
28d 存活例 数
24 hr 内 n = 17 13 76.5% (13/17)
25hr-48hr 49hr-72hr n = 54 n = 31 38 21 70% (38/54) 67.7% (21/31)
＞72hr n = 12 1 9.0% (1/12)
28d 存活率
• 迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L 以下
–血浆置换或血脂分离法甘油三酯——昂贵、不适 合重危
–血滤，更换血滤器法
TG正常范围：0.5-1.7mmol/L
阻断过度炎症反应的措施
• SAP的病理生理反应和许多并发症是未被 控制炎症反应的结果
–症状开始 → 器官衰竭 —— 治疗窗
重症急性胰腺炎早 期 肠内营养治疗
陈尔真 上海交通大学医学院附属瑞金医院 EICU chenerzhen@
急性胰腺炎的病情严重程度
腹 痛 、 误 诊 为 胃 炎 ， 自 愈 轻 型 急 性 胰 腺 炎 门 急 诊 治 疗 轻 型 急 性 胰 腺 炎 内 科 住 院 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 住 院 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 手 术 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 治 疗 暴 发 性 急 性 胰 腺 炎 治 疗
• 短时血滤指征及干预时间 ―起病早期（72小时内），尚无手术适应证 的患者 • 持续时间及剂量
―以过度炎症反应被终止为治疗目标
―SIRS临床表现被缓解即终止血滤
―HR ≤ 90/min
―RR ≤ 20/min
毛恩强, 汤耀卿,张圣道. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志1999;
血滤开始时间对28d存活率的影响
– 至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体 复苏；
– 对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持 在> 65mm Hg
• 尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和/或血乳酸持 续>4 mmol/L
– 应维持适当的中心静脉压（CVP>8 mm Hg）
– 应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 > 70%、SvO2 > 65%) 要求在第一个6小时内100%地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目
入院36小时 ARDS，插管，机械通气 ACS，腹内压30cmH2O
坏死过程至少4天 早期难以评估严重程度
转入ICU HCT 49.9
13hr 出入液体正平衡+3250ml
次日 HCT 47.9
24hr 出入液体正平衡+4570
第3日 HCT 32.2
复苏目标（6小时内）
• 恢复血容量、纠正低灌注
• 阻断炎症反应的治疗对策
–Anti-TNFα
尚无临床资料
–PAF Blockade(Lexipafant) 扩大临床试验显示无效
–Activated protein C(rh-APC) 顾虑后腹膜出血
–Low-dose corticosteroids 血管加压素依赖的休克
病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索
猝死
约5%-15%发展为 SAP 自然病程自限性
约占20~25%
病情变化复杂，病死率15~40%
起病后第一个24小时的轻型胰腺炎，在24 —— 48小时加重者，死亡率可增至
Otsuki M, Itoh T, Koizumi M, Shimosegawa T. Deterioration factors of acute pancreatitis. Annual Report of the Research Committee of Intractable Diseases of the Pancreas, 2004: 33-40 (In Japanese)
–稳定血流动力学
• HR < 90/min • SBP > 120mmHg, MAP > 80mmHg • UO > 50ml/h、四肢温暖
–纠正组织缺氧、消除氧债