肝性脑病护理查房2

心肺五项
?CKMB：5.0ng/ml ?MYO：>500ng/ml ?TNI：正常 ?BNP：正常 ?DDIM：4130ng/ml
影像学检查
?上腹部B超示：肝 硬化 ?头、胸CT示：右侧 基底节区 脑梗死 考虑；右侧胸腔少 量积液，附见肝硬 化征象。
? 予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量 3L/min ， 开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。 9:40消 化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃 等支持治疗 （医嘱予 NS500ml+ 瑞甘10g，甘露醇 100ml，NS100ml+ 洛赛克40g，NS250ml+ 精氨酸 40ml，NS250ml+ 古拉定1.8g）。16:30患者GCS评 分13分，入院拒绝，予留观，遵医嘱予吸氧，心 电监护，观察患者神志及病情变化，做好相关入 观宣教及用药宣教。患者入观治疗 3天后病情好 转自动出院。
? 现病史：患者2天前出现反复哭吵，诉乏力，全身
不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠 倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。 3小时前出现神 志不清并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便 失禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史： 家属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。
? 入院时患者浅昏迷状态， GCS评分9分，双侧瞳 孔等大等圆，光反存在，测生命体征：T 36.9℃， P 103次/分，R 18次/分，BP 107/65mmHg ，SpO2 99%，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手“肝掌”现 象，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺呼吸音 正常，腹部可见手术疤痕，腹部稍隆起，腹壁及 脐周可见曲张静脉，腹部可触及质地较硬的肝脏。
三、 护理诊断： 意识障碍
照顾者角色紧张 活动无耐力 有感染的危险
营养失调：低于机体需要量 睡眠形态紊乱 有受伤的危险
知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识
? 肝性脑病： 又称肝性昏迷，是严重肝病引 起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征，其主要临床表现是意 识障碍、行为失常和昏迷。
? 1、肝硬化，特别是肝炎后肝硬化。
三期（昏睡期）
四期（昏迷期）
肝性脑病分期
精神改变
扑翼样震颤
轻度性格改变和行为失 常， 动作缓慢，言语不 清。
意识错乱，性格改变， 嗜睡，举止异常，对时 间、地点、人物概念混 乱，不能完成简单的智 力动作
以昏睡和精神错乱为主， 病人大部分时间处在昏 睡中，呼之可醒，醒时 尚可应答，但常有神志 不清和幻觉。
? 查血常规： 基本正常。 ? PT：16.5s。 ? 血气分析： PH 7.552。 ? 生化：Na+ 128mmol/L
Cl ﹣91 mmol/L K ﹢ 2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L cr 正常，AST 357u/L 总胆红素 137.5μmol/L 血清白蛋白的 31g/L，血清球蛋白为 42g/L ? 血氨：188μmol/L。 ? 血糖：9.3mmol/L 。
? 2、促进有毒物质的代谢和清除
? ①降氨药物： L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 （瑞甘）；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸，可 促进尿素合成而降低血氨。② GABA/BZ 复合受体拮抗药：氟马西尼是 BZ受体拮抗剂， 通过抑制GABA/BZ 受体发挥作用，对三期、四期病人具有催醒作用。③减少或拮抗 假神经递质：支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨 基酸，其机制是竞争性抑制，芳香族氨基酸进入大脑减少假神经递质的形成。④人 工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流，可清除血氨，对肝性脑病有一定疗效。
病人丧失神志，进入昏 迷期，呼之不醒，对疼 痛刺激尚有反应。浅昏 迷时腱反射亢进，肌张 力增高进入深昏迷，各 种反射消失，对各种刺 激无反应，瞳孔散大， 过度换气，
+ ++ +/-
-
脑电图改变 多正常 异常
明显异常
明显异常
? 1、减少肠内毒物的生成和吸收
? ①饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，每天供给热量 5.06.7MJ和足量维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。②灌肠或导泻：清除肠内积 食、积血，或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服 33%硫酸镁导 泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始，以调节到每天排便 2-3次。③抑制 肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑，也可选服利福昔明。
肝性脑病护理查房 2
定义 病例汇报
新进展
诊断依据、 鉴别诊断
病因
健康宣教、 预后
治疗、护 理要点
分期
? 基本资料： 床号：抢 2，姓名：李梅珍，性别：女，
年龄：40岁，门诊号： 05441325 ，民族：汉族， 婚姻：离异，职业：务农，家庭住址：浙江省长 兴县泗安，文化程度：初中，宗教信仰：无，入 院日期： 2015年07月11日8时30分，发病地点： 居住地，入院方式： 120救护车，拟诊断：肝硬 化，肝性脑病。 ? 主诉：行为异常两天伴神志不清 3小时。
鉴别诊断：
? 精神症状为主者：器质性精 神病、乙醇性脑病、肝豆状核 变性。 ? 嗜睡昏迷者：水中毒、低血 糖、高血糖相关事件、尿毒症、 脑卒中、镇静剂过量、脑部感 染。
？
临床分期由轻到重：
昏迷期 （昏迷）
前驱期
（性格行为 轻微改变）
昏迷前期
（精神错乱 行为异常）
昏睡期 （昏睡）
分期 一期（前驱期） 二期（昏迷前期）
? 2、部分可由改善门静脉高压的 门体分流术 引起。 ? 3、少数还可由 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、
严重胆道感染 等引起。
? 4、诱因：上消化道出血，高蛋白饮食，大量排 钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘， 感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。
诊断依据：
? 严重肝病 ? 精神异常，昏睡后昏迷 ? 肝性脑病的诱因：高蛋白 饮食 ? 明显肝功能损害和血氨增 高 ? 阵发性震颤和典型的脑电 图改变
? 营养——代谢形态： 患者体型中等，营养状况较差，昏
迷不能经口进食。
? 排泄形态：平时患者大小便正常，目前处于昏迷。 ? 活动——运动形态： 患者昏迷，需要协助床上翻身。 ? 睡眠——休息形态： 患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼
夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。
? 自我感知——自我感觉形态： 患者担心疾病预后。
? 既往史：肝硬化史 2年，脾切除术，门奇断流术 史半年。
? 家庭健康史：否认家族遗传病史。
? 心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合 治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子， 社会支持系统较差。
? 健康感知——健康管理形态： 患者初中文化程度，对
疾病知Hale Waihona Puke 了解欠缺，但能积极配合各种治疗和护理。