中心静脉穿刺置管操作常规_PPT幻灯片

– 置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出， 以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。 沿引导丝导入导管时，应固定引导丝位置，缓慢 推入导管，避免置入导管时引导丝一同进入，若 引导丝置入右心房或右心室，有心脏破裂的可能。
– 颈内或锁骨下静脉导管插入困难时，可行 Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼 气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大 静脉口径。
• 若不确定，可摄X线胸片以明确不透X线的导管的位 置，并排除气胸。导管尖端正确位置应处于上腔静 脉与右房交界处。确定导管尖端没有扭曲和未贴在 上腔静脉管壁上。
股静脉穿刺置管操作步骤
• 患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。 • 腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及
手套，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐 水检查各腔通透性。 • 确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方 2~3cm，股动脉搏动的内侧0.5~1cm。 • 确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧 皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向 及深度。 • 穿刺针体与皮肤呈30°~45°角，针尖对准对侧耳进 针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持 负压，直至回抽出静脉血。 • 置管步骤同颈内静脉置管步骤（6~9）。
颈内静脉置管步骤
• 从注射器尾部导丝口插入引导丝，插入导丝宜轻柔， 遇有导丝置入困难，不可强行推送，可将导丝退出， 调整穿刺针后再行推送导丝），将穿刺针沿引导丝 拔除。可用小手术刀片与皮肤平行向外侧（以免损 伤颈动脉）破皮使之表面扩大。
• 绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管 扩张致颈内静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。
• 颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌 单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下 颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。
颈内静脉置管步骤
• 确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部 组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。
• 左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸 锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平 行，针轴与额平面呈45°~60°角，如能摸清颈动 脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺 时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针 轴与矢状面及水平面呈45°角，深度不超过5~7cm。 穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。
穿刺部位选择
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
颈内静脉穿刺方法（右侧）
• 患者去枕仰卧位，头低15°~30°，以 保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性， 头转向左侧。
颈内静脉置管步骤
• 确定穿刺点：常用中间径路或后侧径路（根据穿刺 点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳 突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状 软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。后侧径路 定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外 浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。
– 锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧 贴于锁骨后缘以避免气胸。
– 股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹 部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入 腹腔，引起并发症。
– 注意判断动静脉，插管过程中需注意回血 的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是 否有血液搏动。如不能判定是否误入动脉， 可将穿刺抽取的血液与同时抽取的动脉血 标本比较血氧饱和度或颜色，当病人吸入 高浓度氧时，饱和度之间的差别通常很明 显。
适应症
各类重症休克 脱水、失血和血容量不足 循环功能不稳定、心力衰竭和低心排综合征，心血管或
其他复杂大手术如嗜铬细胞瘤 血液透析和大量输血、换血疗法 监测中心静脉压（CVP） 快速补液、输血或给血管活性药物 胃肠外营养 使用可导致周围静脉硬化的药物 无法穿刺外周静脉以建立静脉通路
禁忌症
• 出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）； • 局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部
位）； • 胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，
禁忌行锁骨下静脉穿刺；
ห้องสมุดไป่ตู้
术前准备
• 置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。 对清醒患者，应取得患者配合，必要时适当镇静。 准备好除颤器及有关的急救药品。
• 医生向患者解释整个穿刺过程，并取得患者书面 同意书。选择穿刺部位。一般选取锁骨下和颈内 静脉置管，这两个部位置管不易感染及出现机械 性并发症。在患者的解剖结构异常、穿刺部位有 疤痕或其他导致置管困难指征存在的情况下，必 须另有一位有经验的医生在场 。
注意事项
– 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因 锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时 行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。
– 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采 取Trendelenburg体位。
– 颈内静脉穿刺进针深度一般为 3.5~4.5cm，以不超过锁骨为度。
– 颈内静脉穿刺置管尽量选择右侧，因左侧 有胸导管注入上腔静脉，损伤后后果严重。
– 此外，导管与压力换能器或自由流动的静 脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿 动脉则退针压迫5~15分钟，若系导管损 伤动脉应予加压包扎。
– “J”形引导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向 一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现 引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血 管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺， 见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引 导丝。
– 置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血 管内。
可能出现的并发症
• 感染：严格无菌操作、留管期间定期 换药并观察穿刺点是否有红肿、遇有 不明原因发热而高度怀疑留置导管感 染时应立即拔除并给与抗菌治疗。
• 心律失常：引导丝或导管过深达右心 房或右心室可引起心律失常，心功能 不良者注意不要过深。
• 沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm 为宜），拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导 管各腔末端连接进行试抽，2~3ml肝素生理盐水封 管。将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。
颈内静脉置管步骤
• 再次确认导管位于颈内静脉：接输液器输注林格氏 液或生理盐水，放低输液瓶打开输液器开关，血流 回流应通畅，抬高输液瓶，输液亦应通畅。