中心静脉穿刺置管术

（二）适应证
• • • • • • • • 外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 放置起搏器电极
（三）相对禁忌证
• 上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通 路不畅或损伤； • 严重出、凝血障碍的患者； • 严重的感染性疾病及糖尿病患者； • 穿刺部位皮肤存在感染、破溃等； • 麻醉剂及肝素过敏者； • 意识不清不能配合操作者； • 合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心 房压力过高的患者等。
（二）穿刺方法
锁骨下径路 (1) 病人取Trendelenberg位，穿刺侧肩背下 垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部 略上提、外展，使静脉充盈并减少空气 栓塞发生； (2) 以锁骨中点下缘约1.0cm处为中心，颈、 胸、肩部常规消毒；
（3）铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术 衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打开中心 静脉穿刺套管，取出穿刺针抽取2ml配制 好的肝素盐水，保持负压； （4）选择穿刺点，锁骨中点下缘下方1cm， 再偏外1cm处，与胸骨纵轴成45度角，与 皮肤成10-30度角，进针方向指向胸骨上 切迹，进针时针尖先抵向锁骨，然后回 撤，再抬高针尾，紧贴近锁骨下缘负压 进针。
10、要充分扩皮，包括皮肤全层和皮下组织，尤 其在置入比较粗的透析导管时，使导管通过 皮肤及皮下组织无明显阻力； 11、导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插 至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过 深，以免发生大血管及心脏损伤； 12、穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水或生理 盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔；
• 锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内 侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之 间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的 重要组织结构。 • 根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨 下缘的内、中1/3交点处，至同侧胸锁关节上 缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志； • 按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴 锁骨的后面进针。
ICU
五、穿刺置管注意事项
1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键； 2、严格无菌操作； 3、应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位 反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创 伤和血肿； 4、穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须位方法，禁止用粗 穿刺针反复试穿，以避免损伤局部组织和血 管； 6、误穿动脉后一定注意局部给予较长时间持久 的压迫止血； 7、有时候负压进针的时候没有见血但退针的时 候倒有回血，所以退针的时候要尽量缓慢一 点，避免见血的时候针已出血管了；
• 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险， 且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下 组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 • 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸 膜和肺组织的可能。
ICU
四、股静脉穿刺置管术
（一）股静脉的解剖
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹
股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于
动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐
8、穿刺成功后，注意然后减小穿刺针与额平面 角度， 当回抽血十分通畅时，固定针头不动。 插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力； 9、中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程 中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是 头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。对于 有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的 发生；
（三）穿刺方法（中路法）
• 病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分 仲展，面部略转向对侧； • 首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头 及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌 三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为 穿刺点； • 局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可 以初步判定穿刺方向及进针深度；
• 进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针 尖对准乳头；针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入 2-3cm即可见回血；置入导丝至第三个刻度标记点， 固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝 随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组 织后退出；置入中心静脉导管，深度一般右侧为 12-15cm，左侧为15-17cm。
静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位
标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此
行股静脉穿刺容易成功。
（二）穿刺方法
• 病人体位：仰卧，下肢外展外旋30°~45° • 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内 侧0.5cm，腹股沟韧带下1 ~ 2cm； • 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部）， 针尖斜面向上，针体与冠状面成30 °左右，进 针深度2 ~ 5cm； • 余下步骤同颈内静脉穿刺。
13、穿刺不顺利时要及时换人操作，不要 一味地蛮干； 14、只有理论与实践相结合，不断总结经 验与教训，方能逐步提高操作技术； 15、重视每一次穿刺，没遇到困难并不说 明技术多高超，穿刺次数少而已。
ICU
谢谢大家
正常成人男性手指 右侧胸锁乳突肌
扎了个侧枝
明显膨隆
右侧颈内静脉 迷走神经 右侧颈动脉 皮瓣
气管
环状软骨 环甲膜 甲状软骨 头侧
（二）颈内静脉穿刺途径
前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉， SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）， 颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。针干与皮肤冠状面呈 30°~45°，针尖指向同侧乳头。 此路径进针造成气胸的机会不多，但 易误入颈总动脉。
（三）锁骨下路优点
• 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可 以进行满意的消毒准备； • 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清 洁和更换； • 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是 舒适的； • 利于置管后护理； • 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对 安全的。
（四）锁骨下路缺点
（5）一般进针约4cm左右可见回血，见到 暗红色静脉血回流后（首次或不熟练者 最好测压），再轻轻推进0.1-0.2cm，使 针尖的斜面向下，置入导丝至第三个刻 度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢 退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退 出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后 退出；
（6）置入中心静脉导管，深度一般右侧为 12-15cm，左侧为15-17cm； （7）迅速撤出导丝并关闭阀门，肝素盐水 回吸确认充分回血后再以肝素帽或可来 福接头封闭；必要时局部缝合，再以3M 贴膜及导管固定贴固定，外表覆盖无菌 纱布等待输液。
ICU
二、颈内静脉穿刺置管术
（一）颈内静脉的解剖
• 颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内 和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM） 覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中 段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段 位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内， 颈总动脉前外方。 • 后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管 （左侧）。 • 内侧：颈内动脉、颈总动脉。 • 颈内静脉下端膨大，称为颈静脉球下球,其上 方或静脉角附近有静脉瓣。
ICU
中心静脉置管术
重症医学科
目 录
• • • • • 概述 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 穿刺置管注意事项
ICU
一、概述
（一）概念
中心静脉置管是把一种特制的导管 经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨 下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其 测定各种生理学参数并进行相关诊断及 治疗，同时也可建立长期的输液途径。 目前中心静脉置管已是急救复苏、 危重病人、大手术中监测与治疗必不可 少的技术。
中路法：SCM三角的顶端作为穿刺 点，约距锁骨上缘2~3横指，颈总动脉前 外侧。针干与皮肤冠状面呈30°角，紧 靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳 头。 一般选用中路穿刺。因为此点可直 接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉， 误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静 脉较浅，穿刺成功率高。 。
后路法：SCM外侧缘中、下1／3交 点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）针干 呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄 上窝 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤 颈总动脉，甚至穿入气管内。
ICU
三、锁骨下静脉穿刺置管术
（一）锁骨下静脉的解剖
• 在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该 静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨 膈神经和前斜角肌下端的前方，达胸膜顶的前 下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合 成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。 • 在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁 骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。