疼痛的介入治疗
带状疱疹后遗神经痛的介入治疗
DOI ：10.3969/j.issn.0253⁃9926.2020.12.013作者单位：300222天津，南开大学附属医院皮肤科（康晓芳）；天津市第三中心医院普通外科（李琦）带状疱疹后遗神经痛的介入治疗康晓芳李琦带状疱疹后遗神经痛（p ostherpetic neuralgia ，PHN ）可严重影响患者的生活质量、睡眠质量和日常生活能力。
目前，PHN 首选药物治疗。
欧洲神经学会提出的一线和二线药物治疗包括三环类抗抑郁药如阿米替林；抗惊厥药如普瑞巴林、加巴喷丁；阿片类镇痛药如吗啡、羟考酮；曲马多；辣椒素贴剂和利多卡因贴剂等。
然而，并不是所有的患者药物治疗都有效，介入治疗对药物治疗无效的PHN 是有益的补充。
本综述旨在简要描述PHN 的介入治疗及疗效。
1皮下注射A 型肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素是从肉毒杆菌中纯化出来的一种神经毒性蛋白。
L 链具有Zn 2+依赖的蛋白酶活性，选择性地裂解突触体神经相关蛋白25从而抑制神经递质的释放，包括来自运动神经元和感觉神经元的乙酰胆碱和P 物质［1］。
此外，肉毒杆菌毒素通过抑制谷氨酸的释放来减少外周疼痛［2］，谷氨酸是一种参与神经源性炎症的外周神经递质。
两项随机对照试验（r andomized controlled tri⁃al ，RCT ）评估了皮下注射A 型肉毒杆菌毒素治疗持续性中度至重度PHN 的疗效。
研究的结果均改善可视疼痛评分（visual analog scale ，VAS ）和睡眠时间，并减少阿片类药物的使用。
这些效应在注射后7d 出现，并持续3个月［3，4］。
2经皮电神经刺激美国物理治疗协会将经皮电神经刺激定义为无创的、安全的用于控制皮肤疼痛的电刺激。
这种疗法在背角产生节段性抑制以及下行抑制，并刺激内源性阿片类药物的释放，以缓解低频和高频疼痛［5］。
两项RCT 评估了经皮电神经刺激联合药物治疗面部外侧PHN 的疗效。
均使用高频经皮电神经刺激，每天30min ，共4~8周。
介入治疗护理方法
介入治疗护理方法摘要介入治疗是一种通过干预和支持病患的生理和心理状态来改善其健康的方法。
本文将讨论一些常见的介入治疗护理方法，包括药物治疗、物理治疗、心理治疗和营养治疗等。
通过综合运用这些方法，我们可以为病患提供全面的护理，促进其康复和健康。
1. 药物治疗药物治疗是介入治疗的一个重要组成部分。
通过给予病患适当的药物，可以改善其症状、减轻疼痛、控制疾病的进展以及提高生活质量。
常用的药物包括抗生素、抗炎药、镇痛剂、抗抑郁药等。
在进行药物治疗时，护士需要全面评估病患的健康状况和用药情况，了解药物的适应症、禁忌症和副作用，以确保安全和有效性。
2. 物理治疗物理治疗是通过应用物理手段来改善病患的生理功能、缓解疼痛和促进康复的方法。
常见的物理治疗方法包括理疗、按摩、热敷、冷敷、牵引等。
护士需要了解各种物理治疗方法的适应症和禁忌症，根据病患的具体情况制定合理的治疗计划，并且在治疗过程中密切观察病患的反应和进展。
3. 心理治疗心理治疗是通过与病患进行心理沟通和支持，并利用各种心理技巧和方法来改善其心理状态和应对能力的方法。
常见的心理治疗方法包括认知行为疗法、情绪调节技巧、解离疗法等。
护士需要具备一定的心理咨询和支持技巧，与病患建立良好的信任关系，在治疗过程中给予积极的反馈和支持，帮助病患建立积极的心理状态。
4. 营养治疗营养治疗是通过合理的饮食和营养补充来改善病患的营养状况、促进康复和提高免疫力的方法。
护士在进行营养治疗时，需要根据病患的具体情况设计合理的饮食方案，并且关注病患的饮食偏好和禁忌，以确保病患获得足够的营养和能量。
5. 护理计划和评估在进行介入治疗时，护士需要制定详细的护理计划，并且根据病患的反应和进展进行评估和调整。
护理计划需要包括介入治疗的具体内容、实施方法、时间安排以及预期效果等。
通过持续的评估和调整，护士可以为病患提供个性化的护理，提高治疗效果。
结论介入治疗作为一种综合性护理方法，通过药物治疗、物理治疗、心理治疗和营养治疗等多种手段来改善病患的健康状况。
腰交感神经微创介入治疗下肢疼痛的研究进展
腰交感神经微创介入治疗下肢疼痛的研究进展腰交感神经微创介入治疗是指在影像学（X线摄影、CT 及MRI扫描、超声）引导下，采用微创经皮穿刺方式，应用神经阻滞剂或神经毁损药物以及射频消融等方法，对腰交感神经节进行破坏，达到微创下腰交感神经节切除的目的，可以治疗各种交感相关性下肢神经病理疼痛及下肢缺血性疾病。
其主要理论依据为：①交感神经在神经病理性疼痛中起到重要的信号传递作用，切断交感通路可使相应区域疼痛消失；②交感神经调节多种疼痛相关介质的产生与释放，如神经细胞生长因子、IL-8及缓激肽等；③交感神经参与血管舒缩调节，交感神经毁损可扩张下肢痉挛血管，增加侧支循环，改善局部血供，促进致痛物质清除，促进局部溃疡愈合。
目前该项技术已广泛应用于下肢末梢循环障碍性疾病治疗，如Buerger's病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病、糖尿病足、冻伤、难治性溃疡、多汗症、下肢骨无菌性坏死等；以及神经病理性下肢痛治疗，如下肢烧灼痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、下肢外伤后反射性交感神经萎缩症、脊柱手术后下肢痛、癌性痛等。
1.腰交感神经相关解剖（1）腰交感干及神经节：腰交感干属于腹膜外组织，位于脊柱前外侧缘与腰大肌之间，其前方有椎前筋膜覆盖。
向上方与胸交感干相延，向下方与骶交感干相延，左右交感干通过交通支相互连接。
腰交感神经节的大小、数量和位置是可变的，数目在2～8个之间不等，4个较为常见。
可出现神经节之间的合并，通常为两个节的合并，常位于腰椎间盘处。
少数情况于交感干下端出现节间支的分裂。
文献报道交感干分裂出现率为（36.4±2.6）%。
腰交感干交通支的存在及节间支的分裂成为交感神经毁损术后疗效不理想的原因之一。
（2）腰交感神经邻近结构：①毗邻的动静脉：右交感干位于腰椎右前方与腰大肌之间，其前外侧有下腔静脉走行，前方有时有1至2支腰静脉越过。
左腰交感干位于腰椎左前方，其内侧缘为腹主动脉，两者相伴走行。
疼痛介入治疗常用穿刺方法
内侧支
外侧支
腰神经后外侧支的行程分为四段，有六个固定点
出孔点（穿过横突上方的骨纤维孔处） 骨表段
在各段转折角处
横突点（紧贴横突背面被纤维束固定处）
入肌点（进入骶棘肌处）
肌内段 出肌点（穿出骶棘肌处）
后外侧支
外伤或牵 拉刺激
筋膜下段
出筋膜点（穿出腰背筋膜浅层处） 皮下段
腰痛
入臀点（越过髂嵴进入臀部处）
L1～L4神经根穿刺方法
把球管转至斜位约45度，显示出苏格兰狗结构 斜位片上在“狗眼睛”外下方，椎体下缘，下
位上关节突前上方为穿刺进针点 正位片上显示穿刺针在横突下方，椎体外边界 侧位片显示穿刺针在椎弓根下方，刚过椎板深
度
L1~L4神经根穿刺定位图
腰椎与神经根走行示意图
L5脊神经根阻滞要点
熟悉斜位片上的安 全三角解剖：
由L5横突下缘，S1上关 节突和髂嵴组成，如图
骶神经根穿刺点
L1－4后支的内侧支跨 过横突与上关节突相 连的底部。内侧支阻 滞的第一靶区位于横 突内上缘的下方。第 二靶区在第一靶区的 稍下方，位于横突内 上缘与乳状突副突韧 带之间的中心点。
将横突基底部和上关节突连接处置 于正位透视野中央，向患侧旋转C 形臂10～20度，最佳进针点位于 或稍高于横突水平，针尖向前内并 稍向足端进针抵达横突、上关节突、 和椎弓根结合处，调整进针，直至
皮肤感觉
C4～8后支
椎间孔发出后 弧形向背侧 由骨纤维孔入
横突间区
外侧支（肌支） 内侧支
入骨纤维管后
再分
跨过横突 向背侧尾侧走行
或
浅支 深支
（C4~5才有）
关节支
上关 节支
下关 节支
C4~7外侧支支 配颈最长肌和
疼痛科介入治疗的进展趋势
疼痛科介入治疗的进展趋势
疼痛科介入治疗是一种通过在身体特定部位进行微创操作来缓解慢性疼痛的治疗方法。
近年来，疼痛科介入治疗的进展趋势包括以下几个方面：
1. 技术进步：随着医疗技术的不断发展，疼痛科介入治疗的技术也不断进步。
新的设备和仪器的引入使得操作更加精准和安全。
比如，可视化导引技术的应用使得医生可以更准确地定位治疗点，同时减少了手术的风险。
2. 治疗范围的扩展：原来主要用于椎间盘突出症和腰椎间盘退行性病变的介入治疗，现在已经扩展到了其他诸如神经根型颈椎病、骨关节炎、坐骨神经痛等疾病的治疗。
同时，介入治疗也逐渐被应用于肿瘤疼痛的缓解，提高了患者的生活质量。
3. 多学科合作：疼痛科介入治疗往往需要多学科的合作，如麻醉科、放射科等。
通过各学科的专业知识和技术的结合，可以实现更好的治疗效果。
此外，医生也会与心理学家、物理治疗师等专业人员合作，提供全方位的疼痛管理服务。
4. 个体化治疗：随着对慢性疼痛机制的认识的不断深入，人们逐渐认识到疼痛是一个多维度的问题，需要个体化的治疗方案。
疼痛科介入治疗也朝着个体化的方向发展，通过评估患者的疼痛类型、程度和影响因素等，为每个患者量身定制相应的治疗方案，提高治疗效果。
总的来说，疼痛科介入治疗在技术、范围、合作和个体化治疗等方面都有不断的进展，为慢性疼痛患者提供了更好的治疗选择，帮助他们缓解疼痛、恢复功能，提高生活质量。
疼痛及介入手术操作记录
星状神经节阻滞术患者今日于疼痛治疗室行星状神经阻滞治疗1次。
患者步入治疗室，常规心电监护，仰卧位，肩下垫薄枕，头后仰、口微张开，平环状软骨取颈6椎体横突为穿刺点，避开血管神经，穿刺到骨质后，然后将针尖退1-2m m，回吸无血液及脑脊液，注1%利多卡因8m l，推注结束后，压迫止血，患者术后术中无不适。
向患者交代术后注意事项，观察30分钟无不良反应后安返病房。
腰交感神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行右侧腰交感神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取左侧卧位，标记穿刺点（L2-3椎间隙向右旁开4c m），常规消毒铺巾。
0.3%利多卡因局麻后，穿刺针穿刺到位后，连接低阻注射器，用空气阻力消失法确认穿刺针到位。
回抽无血、无脑脊液，缓慢推注2%利多卡因0.1g +甲钴胺0.5m g加0.9%N S稀释到10m l的混合液，患者无特殊不适，观察15m i n后无特殊，向患者交代术后注意事项，安返病房，继续监测生命体征2小时。
腰椎硬膜外神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行腰椎硬膜外神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取右侧卧位，标记穿刺点（L4-5椎间隙），常规消毒铺巾。
0.3%利多卡因局麻后，行硬膜外穿刺。
穿刺到位后，连接低阻注射器，用空气阻力消失法确认穿刺针到位。
给予0.7%利多卡因3m l试探量行椎管内麻醉，密切观察，5m i n后患者出现相应支配区域平面感觉减退，无蛛网膜下腔阻滞迹象，确定为硬膜外腔，硬膜外腔缓慢推注2%利多卡因0.1g+倍他米松5m g+V i t B1100m g+甲钴胺0.5m g加0.9%N S 稀释到16m l的消炎镇痛液，患者无特殊不适，观察15m i n后无特殊，向患者交代术后注意事项，安返病房，继续监测生命体征2小时。
膝关膝关节神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行双膝关节神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取仰卧位，双膝关节屈曲，标记穿刺点（双膝外侧膝眼），常规消毒铺巾。
疼痛及介入手术操作记录
疼痛及介入手术操作记录操作日期：xxxx年月日病室：xxxx患者姓名：xxx 年龄：xxx 性别：xxx 就诊号：xxx手术部位：xxxxxxxxxx操作前观察与评估：在进行疼痛介入手术操作之前，对患者进行了全面的观察与评估。
患者表现出持续性疼痛，定位于手术部位，疼痛强度为6/10（根据视觉模拟评分法）。
患者自述疼痛影响了正常工作和生活，而对常规药物治疗反应不佳。
操作方案与风险讨论：针对患者的病情，我们决定进行介入手术操作以减轻其疼痛症状，并提高其生活质量。
手术操作将采用xxx技术或方法。
在患者同意之前，医生与患者进行了详细的风险讨论，包括可能的并发症和治疗效果的不确定性。
经过患者充分理解和知情同意后，我们进行了以下操作。
手术操作过程：1. 术前准备患者被嘱咐保持空腹，并完成了必要的实验室检查，包括血常规、肝功能、凝血功能等项目。
患者被放置在手术床上，进行体位固定以确保操作的准确性和安全性。
2. 局部麻醉根据操作部位，我们选择了适当的局部麻醉方法。
在患者与家属的配合下，使用局部麻醉药物进行麻醉。
3. 引导技术我们使用xxx技术/设备来引导手术操作，确保准确插入操作器械到病变部位。
引导技术通过图像（CT、X射线等）帮助医生进行实时监控，并提高手术操作的准确性和成功率。
4. 手术操作在完成引导技术后，医生准确插入操作器械到病变部位，进行相应的治疗操作。
操作过程中，医生时刻注意患者的病情反应以及操作器械的位置和灵敏度。
并根据需要，适时采取调整操作器械位置或更换器材的措施。
5. 手术结束在完成手术操作后，医生进行了术后评估，检查伤口并进行暂时的包扎。
患者被转移到恢复室进行观察和护理。
操作后观察与记录：术后，我们继续观察患者的疼痛症状以及可能的并发症。
患者自述疼痛程度较术前有所缓解，疼痛强度为3/10。
术后患者出现了少许局部肿胀和淤血，但无其他不适。
患者被嘱咐继续遵循医嘱，定期复诊以评估疗效。
讨论与结论：疼痛介入手术操作可以有效缓解患者的疼痛症状，提高其生活质量。
疼痛科介入科工作总结
疼痛科介入科工作总结
疼痛是人类共同的感受，但对于一些患者来说，疼痛可能成为他们生活中无法
承受的负担。
在这样的背景下，疼痛科介入科成为了一种重要的治疗方式。
在过去的一段时间里，我有幸在疼痛科介入科工作，通过与患者的接触和治疗，我深刻体会到了这一领域的重要性和挑战。
首先，疼痛科介入科工作需要医护人员具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。
疼痛的治疗并非简单的开药或手术，而是需要医护人员对疼痛的病因、机制和治疗方法有深入的了解。
在工作中，我不断学习和积累知识，努力提升自己的专业水平，以更好地为患者提供有效的治疗方案。
其次，疼痛科介入科工作需要医护人员具备良好的沟通能力和人文关怀。
疼痛
患者往往伴随着情绪的波动和心理的困扰，他们需要医护人员的倾听和理解。
在工作中，我始终坚持以患者为中心，耐心倾听他们的诉求，给予他们温暖和关怀，帮助他们度过痛苦的时刻。
最后，疼痛科介入科工作需要医护人员具备团队合作精神和责任意识。
在治疗
过程中，医生、护士、技师等各个岗位的人员需要密切合作，共同为患者提供全方位的服务。
在工作中，我时刻铭记着团队合作的重要性，与同事们密切配合，共同为患者创造更好的治疗效果。
总的来说，疼痛科介入科工作是一项具有挑战性和意义的工作。
在这个领域里，医护人员需要不断学习和提升自己的专业能力，保持良好的沟通和人文关怀，以及具备团队合作精神和责任意识。
我相信，在不断的努力和探索中，我们能够为更多的疼痛患者带来健康和希望。
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(2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在 C型臂X 线透视下用特制穿刺针于腰 2-3向头端倾斜
30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓 慢送入，使电极覆盖胸 9-12脊髓左侧背柱， 随后进行术中测试。
?电极通过临时导线 与临时刺激器相连
?参数选择
?调整使刺激覆盖疼 痛区域并且患者对 刺激感觉满意。
?7-10天的筛选测试。
? 目前在全球已有 5万以上病例进行脊髓电刺激 治疗，总有效率约 80％ 。
? 原理
依据疼痛的门 控理论：即脊髓存 在有控制疼痛信号 进入大脑的入口， 低电流刺激脊髓后 活化疼痛抑制神经 纤维，因而关闭了 疼痛信息的传递， 进而缓解和阻断疼
优点： l 微创技术 l 非破坏性、可逆性 l 无副反应 l 根据病人情况调整电压、脉宽、频率 l 避免不必要的手术 l 并发症少
?患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作 相应的评估。
?疼痛缓解超过50%，考虑植入。
?患者测试结果满意，避免了不必要的外 科手术。
从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分
拔出测试用延伸导线
根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位
在荷包口位置做一个3cm的切口
建立皮下隧道
常规缝合切口
? 感染 ： 永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外 处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周
禁忌症： l 活动性肺结核 l 各种原因性出血 l 心力衰竭 l 急性化脓性炎症 l 安装心脏起搏器的患者
颈源性头痛
投照
DSA引导下射频治疗三叉神经痛
局部神经，神经分支，半月神经节
DSA引导下脉冲射频术和标准射频术 顽固性颈肩痛
颈椎小关节综合征 如果反复理疗和针灸效果不好，颈肩臂疼痛的起源有问题
?可减少或避免口服镇痛剂
?增强日常生活能力
?对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效 镇痛
Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80. Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. Manage. 1996;11:71-80.
第一阶段 : ? 放置电极 ? 术中测试
第二阶段 : ? 术后测试 ––7-10天
第三阶段 : ? 植入整个系统
(1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸 2-3棘 突向右旁开 1cm ，用特制穿刺针向头端倾 斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极 缓慢送入，使电极覆盖颈4-7脊髓右侧背柱，
C型臂X线透视下明确其位置，进行术中测 试。
脊髓电刺激系统的组成
神 经 刺 激 器 --- 发 放 脉 冲
电极 -----传递电脉冲至 脊髓
导线 -----连接电极和神 经刺激器
u 神经源性疼痛 — 顽固性慢性腰腿痛 —腰背部手术失败综合征 —幻肢痛/残肢痛 —带状疱疹后遗神经痛 —周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤） —糖尿病神经源性疼痛
1
?疼痛的介入治疗概述 ?常用的介入治疗方法 ?射频治疗技术 ?脊髓电刺激技术 ?内药物输注系统植入术
疼痛的介入治疗概述
以神经阻滞技术 和影像诊断学为 基础，以治疗疼 痛性疾病为目的 的临床治疗技术。 ? X-Ray ? Ultrasoundguided ? CT
1. 射频热凝术 2. 臭氧消融术 3. 脊髓电刺激术 4. 鞘内药物输注术 5. 椎体成形术 6. 椎间孔镜手术
? 其他 脑脊液漏、过敏等
骶神经刺激治疗慢性顽固性会阴部痛
?鞘内药物输注系统 的组成 药物通过埋藏体 内的电脑输注泵 输注至脊椎管内， 作用于脊髓的作 用位点。
导管位置：放置 于蛛网膜下腔， 从脊柱经皮下隧
鞘内药物输注的原理：
阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输注 系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片 受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑 啡肽的作用，抑制 P物质的释放，阻断疼 痛信号的传递。
T12~L2 L1~L3 L1~L3 L2~L3 L2~L3 L2~L3
电极头部到达部位 C1~C3 C1~C3 C2~C4 C4~C6
C7~T1 疼痛水平 前胸部痛外侧 背部痛正中
T6~T10(正中侧) T9~T12(正中) T10~T12(外侧) T11~L1 (正中侧) T11~L1 (正中侧) T11~L1 (正中)
原理： 通过利用高频率射电电流 ,使得电极 尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热 ,组织 内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩
优点： 穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗
适应症： l 神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛 l 软组织疼痛 l 椎间盘源性疼痛 l 腰椎手术失败综合症 l 自主神经系统异常疾病 l 晚期癌痛
DSA引导下脉冲射频术和标准射频术 腰腿痛
? 1967 年首先由 C.Norman Shealy 等提出
? 1990 年后，SCS技术在欧美得到了快速的发展
? 将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后 经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺 激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内 脏产生感觉和运动效应。
? 电极移位：
电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈 部、躯干过度屈伸及回旋等 ? 导线断裂： 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭 小损害电极
? 置入刺激器部位异物感及疼痛： 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇 静药对症处理
? 极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定
? 神经根刺激痛： 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应 注意避免进入椎间孔
适应症 : l 癌痛 l 骨质疏松症 l 弥散性疼痛 l 背部手术失败综合症 l 轴性躯干性疼痛 l 蛛网膜炎 l 内脏性疼痛
禁忌症: l 活动性肺结核 l 出血倾向或凝血障碍 l 心力衰竭 l 急性化脓性炎症 l 精神障碍
?治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛
?可降低口服阿片类药物的副作用，例 如恶心，呕吐，镇静，以及便秘
u 缺血性疼痛 —周围动脉梗阻性疾病 —血栓闭塞性脉管炎 —糖尿病性动脉硬化 —顽固性心绞痛 —缺血性脑血管病
疼痛部位 颈部 耳周疼痛 肩 前臂、手 手指 胸壁
背部 下肢痛股关节 大腿前部 大腿后部 足 会阴部
穿刺部位 T1~T2 T1~T2 T1~T2 T1~T3 T2~T4 疼痛水平下2~3节段