围手术期疼痛管理最终版.ppt
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学习课件围术期急性疼痛管理.ppt
最新.
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疼痛的危害
• 疼痛其性质为伤害性疼痛，也是临床上最常见和最 需要紧急处理的急性疼痛。术后疼痛可能是病人一 生中经历的最严重的疼痛，是围手术期病人的主要 痛苦所在。术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的 危险因素之一
最新.
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疼痛的危害
• 因疼痛不敢活动可至肢体关节僵硬、肌肉萎缩；疼痛 可引起心率增快、血压升高等；也导致无法或不敢有 力的咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺部 感染等并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复 的延迟；长期卧床，活动减少以及大剂量中枢镇痛药 物的应用可能使尿道及膀胱肌运动减弱，引起尿潴留； 造成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制肌体活动并促使 深静脉血栓的形成；可导致失眠、焦虑、恐慌、无助、 忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。
• 阿片类药物应用于慢性疼痛的治疗时首选给药 方式为无创给药（口服、经皮等），对无创给 药镇痛效果不佳，或者出现手术、创伤等急性 剧烈疼痛时肌注、静脉、硬膜外以及PCA给药 也是骨科临床上常用的途径。
最新.
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二.局部麻醉药
• 局部麻醉药局麻药应用于围 手术期镇痛治疗，主要通过 作用于神经干或神经末梢周 围，暂时、完全和可逆地阻 断伤害性刺激造成外周神经 冲动的产生和向中枢神经系 统的传导，使局部痛觉暂时 消失，从而防止了中枢神经 系统被致敏、发生病理性重 构。主要药物包括布比卡因 和罗哌卡因
最新.
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三.非甾体类抗炎药
•非甾体类抗炎药（non steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs）NSAIDs主要 通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX） 的活性，减少花生四烯酸生成前列环素、前列 腺素和血栓素A（TXA2），从而影响相应靶位 以达到镇痛作用。COX有2种同工酶COX－1 和COX－2，NSAIDs的镇痛机制与抑制COX －2的活性有关，而其不良反应则常由于COX －1受体阻断引起。
骨科围手术期疼痛护理 ppt课件
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药物干预
预防性用药较疼痛剧烈时用药量小,镇痛效果好, 因此对于明确原因的疼痛,可预防性应用小剂量止 痛药,以提高镇痛效果"
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常见镇痛药物分类
阿片类 非甾体类抗炎药 曲马多 抗抑郁药 阿米替林 度洛西叮 抗惊厥药 文拉法辛
卡马西平
激动剂
可乐定
右旋美托咪啶
COX-1
(基础酶) (–)
胃肠道 肾脏 血小板
COX-2
(诱导酶)
X
炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞
COX-2抑制剂
传统NSAIDs
Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.
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口服首选
注意具体细节 关注危险因素
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非甾体抗炎药
COX - 1特异性抑制剂
COX 非特异性抑制剂(
保泰松
布洛芬
乙哚乙酸
二氧苯氧苯乙酸
双氯芬酸
吲哚美辛
酮洛芬
COX - 2 倾向性抑制剂
COX - 2 特异性抑制剂
美洛昔康
氯诺昔康
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塞来昔布
罗非昔布
选择性抑制COX-2酶 副作用更少
花生四烯酸
• • COX-2抑制剂的优势 胃肠道恶心、呕吐、 胃肠道溃疡更少 不影响出血
3
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镇痛药的给药原则
PRN给药方案
过量
持续预防疼痛疗法
疼痛发作，需要服止痛药 疼痛病人需要新的药量
镇痛 疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 24
围术期疼痛管理 ppt课件
gender female male
1、不论男性还是女性，平均术后疼痛评分随时间的推移而下降 2、女性病人每个时间点的术后疼痛评分均低于男性病人 3、女性病人疼痛轨迹值下降的幅度大于男性患者
Age group 20-39 40-64 ≥65
1、所有年龄组，平均术后疼痛评分随时间的推移而减少 2、年轻患者比老年患者术后疼痛评分高，但疼痛轨迹值下降的幅度反而大
of life
the cost of treatment can be predicted
the value of prevention will be appreciated
The cost for treatment of PPP and the degree of disability from PPP are high and therefore any measures undertaken to decrease the incidence of PPP will have a significant impact on the health care resources.
总之，由于大部分实验存在方法学的问题， 缺少所有有关因素的信息，并且只做了短期 的单一治疗，所以关于预防性镇痛的结论并 不明确。
role out other causes
Causes
Location
Function
the operated consequence from PPP on surgical site physical and social function
the degree of disability decrease health related quality SO
围手术期疼痛护理课件
基因治疗：通过基因编辑技术，改变基因表达，达到镇痛效果，副作用较小
未来面临的挑战与应对策略
挑战：围手术期疼痛护理的复杂性和个体差异性
应对策略：采用多学科协作，提高护理质量
挑战：围手术期疼痛护理的评估和监测技术有待提高
应对策略：研发新的评估和监测技术，提高护理效果
挑战：围手术期疼痛护理的循证医学证据不足
提高工作效率：通过团队协作，可以更有效地分配任务，提高工作效率
提高护理质量：通过团队协作，可以更好地协调护理工作，提高护理质量
提高患者满意度：通过团队协作，可以更好地满足患者的需求，提高患者满意度
降低医疗风险：通过团队协作，可以更好地预防和应对医疗风险，降低医疗风险
患者对疼痛的认知误区及纠正方法
言语描述评分法（VRS）：疼痛对机体的影响
生理影响：疼痛会导致血压升高、心率加快、呼吸急促等生理反应
治疗影响：疼痛会影响患者的治疗效果和康复速度，增加医疗费用和医疗资源消耗
社会影响：疼痛会影响患者的日常生活和工作，降低生活质量
心理影响：疼痛会导致焦虑、抑郁、恐惧等心理反应
个性化评估：根据患者个体差异进行疼痛评估，提高评估针对性和治疗效果
新型镇痛药物的应用前景
非阿片类药物：如非甾体抗炎药、抗抑郁药等，具有较好的镇痛效果，副作用较小
局部麻醉药：如利多卡因、布比卡因等，具有较好的镇痛效果，副作用较小
神经调节药物：如阿片受体拮抗剂、抗癫痫药等，具有较好的镇痛效果，副作用较小
心理护理：与患者沟通，了解其疼痛原因和程度，提供心理支持和安慰
康复治疗：指导患者进行适当的康复锻炼，加速身体恢复，减轻疼痛感
与患者沟通技巧
倾听：认真倾听患者的感受和需求，给予关心和理解
围手术期疼痛护理幻灯片课件
01
疼痛的特征
疼痛提示个体的防御 疼痛是个体身心受到 功能或人的整体性受 侵害的危险警告，常 到侵害 伴有生理、行为和情 绪的反应;
疼痛是一种身心 不舒适的感觉
8
01
疼痛时病人可有以下表现
面部表情极度痛苦、皱 眉咧嘴或咬牙、呻吟或 呼叫、大汗淋漓等 血压升高，呼吸和心率 增快，体温升高面色苍 白，严重者可致休克
2级(中度疼痛)
3级(重度疼痛)
无痛
有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响
疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药
疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药
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04 世界卫生组织疼痛分级
疼痛等级 评分 临床表现
无痛 安静平卧不痛， 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛 翻身、咳嗽、 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 轻度疼痛（不 深呼吸时疼 影响睡眠） 1-3分 痛 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 4分：安静平卧时间隙疼痛 安静平卧时有 中度疼痛（入 疼痛，影响 5分：安静平卧时持续疼痛 睡浅） 4-6分 睡眠 6分：安静平卧时疼痛较重 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入 睡 翻转不安、无 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 法入睡、全 重度疼痛（睡 身大汗、无 9分：剧烈疼痛无法忍受 16 眠严重受扰） 7-10分 法忍受 10分：最疼痛，生不如死
2
前 言
1978年北美护理诊断协会(NANDA)： 个体经受或叙述有严重的不适或不舒适的感觉。 1986年国际疼痛研究协会(IASP)： 与存在或潜在的组织损伤有关所产生的一种不愉 快感觉和情绪体验。 2000年世界卫生组织(WHO) “慢性疼痛是一类疾病” 2002年第十届国际疼痛大会 将疼痛列为第五生命体征
围术期疼痛管理课件
2/20/2021
围术期疼痛管理
成人术3后4疼痛处理专家共识. 2014.
药物镇痛靶点
作用缓解 转换
生理学机制 刺激/转导 炎症反应
外周敏化
传导 调节 感知
次级感觉传入/异位兴奋
阿片受体 钙通道 NMDA 受体 中枢敏化 上行通路和 下行通路 情绪反应
可能的措施
精细的手术操作/预防刺激敏化 抗炎药(COX-2抑制剂 ) COX-2抑制剂 局部麻醉药 局麻药切皮前和后局部注射 辅助的注射剂 使用止血带 直接的神经损伤 阿片类药 钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林) NMDA受体拮抗剂（氯胺酮） COX-2抑制剂/局麻药 患者教育 抗焦虑药 阿片类药
患者比例(%)
2/20/2021
围术期疼痛管理
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王志强, 等. 山西医科大学学报. 2012;43(10):798-802.
国内术后镇痛不足亟待解决
广东省医学会疼痛学分会组织的省内医院术后镇痛现状调查 （2010年9月）：
共调查了12家医院5425例各类手术病人 中度以上疼痛 术后 第1天 56.19%
曲马多
2/20/2021
局部 麻醉药
阻断膜Na+电压门控通道
围术期疼痛管理
Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. 37
镇痛药物的联合应用
1. 阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的 每日量1.5~2.0 g，在大手术可节俭阿片类药20~40%。
2. 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2， 可发挥镇痛协同作用。
第2天 29.73%
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围术期疼痛管理
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佘守章等，中国广东术后镇痛现状多中心调查报告，2011，CAA
围手术期急性疼痛管理PPT课件
• 应该考虑采用局麻药的区域阻滞，其在术 后镇痛管理中的地位应高于各种方式给予
阿片类。
一 多模式镇痛
(我是医生)
• 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛 方法
• 由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加 或协同，同时每种药物的剂量减小，副作 用相应降低
• 两种药物在联合应用时常采用各50%剂量， 但对于重度疼痛，剂量可酌情增加。
(我是医生)
1 NSAIDs：注意事项
• 凯纷禁止与洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙 星合用，合用有导致抽搐发生的可能。
• 由于帕瑞昔布与其它药物在溶液中混合可 出现沉淀，因此不论在溶解或是注射过程 中，帕瑞昔布严禁与其它药物混合。
2 曲马多
(我是医生)
• 用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作 用几乎相当，与对乙酰氨基酚、环氧化酶 抑制剂合用效应相加或协同。
• 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用
(我是医生)
1 NSAIDs：常用药物
(我是医生)
1 NSAIDs：注意事项
• 非甾体类抗炎药均有“封顶”效应，故不 应超量给药；
• 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应 给予负荷量；
• 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时 使用两种药物，但同类药物中，一种药物 效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作 用。
(我是医生)
3 阿片类激动—拮抗剂：诺扬
• 硬膜外镇痛:0.125%～0.2%布比卡因 (0.15%～0.25%左旋布比卡因或罗哌卡 因)8～10 ml内加布托啡诺2mg,一次镇痛作 用可达2 h以上。
(我是医生)
3 阿片类激动—拮抗剂：诺扬
• 多模式镇痛应用于min,静脉注射布托啡诺 0.5～1 mg,作为负荷量,手术结束后复合用 药镇痛泵48 h配方(配入等渗盐水中, 8～12 mg布托啡诺+100 mg氟比洛芬酯或6～8 mg布托啡诺+200～300 mg氟比洛芬酯， 48 h量为100 ml),2ml/h。
围术期疼痛管理PPT培训课件
经验总结
加强对患者的疼痛教育，提高其对疼痛管理的认识和理 解，同时给予心理支持，有助于减轻患者的焦虑和恐惧 情绪，提高疼痛治疗效果。
失败案例分析原因及教训
案例一
镇痛药物使用不当
原因分析
医护人员对患者疼痛评估不准确，导致镇痛药物 使用不当，如剂量不足或过量使用等。
教训
应加强对医护人员的培训，提高其疼痛评估和处 理能力，确保镇痛药物的合理使用。
02
围术期镇痛药物选择及应用
常用镇痛药物介绍
01 阿片类药物
如吗啡、芬太尼等，通过作用于中枢神经系统的 阿片受体而产生镇痛作用。
02 非甾体类抗炎药（NSAIDs）
如布洛芬、吲哚美辛等，通过抑制环氧化酶减少 前列腺素合成，从而发挥镇痛作用。
03 局部麻醉药
如利多卡因、布比卡因等，通过阻断神经传导达 到镇痛效果。
案例一
全面评估患者疼痛情况
经验总结
在围术期，医护人员应对患者进行全面的疼痛评估，包 括疼痛部位、性质、程度等方面，以便制定个性化的疼 痛管理方案。
案例二
多模式镇痛治疗
经验总结
采用多模式镇痛治疗，如联合使用不同作用机制的镇痛 药物、物理疗法等，可以有效提高镇痛效果，减少药物 副作用。
案例三
患者教育与心理支持
疼痛管理策略
介绍非药物和药物治 疗方法，如物理疗法 、心理疗法及镇痛药 物等，并告知患者如 何正确使用。
教育方式选择
根据患者年龄、文化 背景及理解能力，选 择适合的教育方式， 如面对面讲解、图文 资料、视频教程等。
家属参与在围术期疼痛管理中作用
提供情感支持
家属的陪伴和关心能减轻患者的焦虑和恐 惧，有助于缓解疼痛。
控制药物剂量和给药时间
加强对患者的疼痛教育，提高其对疼痛管理的认识和理 解，同时给予心理支持，有助于减轻患者的焦虑和恐惧 情绪，提高疼痛治疗效果。
失败案例分析原因及教训
案例一
镇痛药物使用不当
原因分析
医护人员对患者疼痛评估不准确，导致镇痛药物 使用不当，如剂量不足或过量使用等。
教训
应加强对医护人员的培训，提高其疼痛评估和处 理能力，确保镇痛药物的合理使用。
02
围术期镇痛药物选择及应用
常用镇痛药物介绍
01 阿片类药物
如吗啡、芬太尼等，通过作用于中枢神经系统的 阿片受体而产生镇痛作用。
02 非甾体类抗炎药（NSAIDs）
如布洛芬、吲哚美辛等，通过抑制环氧化酶减少 前列腺素合成，从而发挥镇痛作用。
03 局部麻醉药
如利多卡因、布比卡因等，通过阻断神经传导达 到镇痛效果。
案例一
全面评估患者疼痛情况
经验总结
在围术期，医护人员应对患者进行全面的疼痛评估，包 括疼痛部位、性质、程度等方面，以便制定个性化的疼 痛管理方案。
案例二
多模式镇痛治疗
经验总结
采用多模式镇痛治疗，如联合使用不同作用机制的镇痛 药物、物理疗法等，可以有效提高镇痛效果，减少药物 副作用。
案例三
患者教育与心理支持
疼痛管理策略
介绍非药物和药物治 疗方法，如物理疗法 、心理疗法及镇痛药 物等，并告知患者如 何正确使用。
教育方式选择
根据患者年龄、文化 背景及理解能力，选 择适合的教育方式， 如面对面讲解、图文 资料、视频教程等。
家属参与在围术期疼痛管理中作用
提供情感支持
家属的陪伴和关心能减轻患者的焦虑和恐 惧，有助于缓解疼痛。
控制药物剂量和给药时间
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局部炎症因子足导致一系列病理生理后果的产生
功能单元
内分泌/代谢
对疼痛产生的应激
多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇，儿 茶酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱
临床表现
体重减轻；发烧；呼吸频率 及心率增加；休克
心血管系统
心率增加；血管抵抗力升高；血压升高；心 不稳定型心绞痛（胸痛）；
肌氧需量增加；高凝状态
正在使用高剂量μ 受体激动剂的人（药物滥用者），丁丙诺啡可加速戒断症状，而不会出现 滥用者期望体验到的“欣快感”，并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制。这也是丁丙诺啡常 被作为治疗成瘾的药物的原因2
（1）阿片类
（2）曲马多
（3）COX-2抑制剂
（4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用
7-10天
3、用药方法
按时给药 VS
按需给药
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8
术后疼痛管理
1、冰敷 2、中枢与外周联合止痛 3、术后早期康复
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联合镇痛
1、中枢与外周镇痛药 --阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）
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丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂
血药浓度(pg/ml) 血药浓度(pg/ml)
丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）7天给药血药浓度变化的健康受试者研究（n=36） 2
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）连续3剂给药的 持续平均血药浓度
2、静脉与口服镇痛
3、局部与全身镇痛结合
.....
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围手术期镇痛方案
推荐使用：
➢ 术前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid； ➢ 术后，两种方案：
1、奇曼丁 100-200mg，bid（根据术后疼痛程度不同）+ 短效镇痛药（NSIADS) ，（NSIADS应用不超过三天）
2、丁丙诺啡透皮贴剂 1-2贴/7天（根据术后疼痛程度不 同）+短效镇痛药（NSAIDS)，（NSIADS应用不超过三天） ➢ 康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛）
2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma L.e.v..e.ls. J Pain Symptom Manage. 2012
Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297–326.
丁丙诺啡
吗啡
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丁丙诺啡透皮贴剂的结构
丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）
机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小
.....
1、多种方式镇痛 2、多个作用靶点联合 3、多部门合作 4、全程疼痛管理 5、按时给药
.....
6
术中疼痛管理
1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者 2、手术医生
（1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用
.....
7
术前——超前镇痛
1、作用机理——作用中枢，提高痛域
2、药物选择
1、继续使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒断症） 2、丁丙诺啡透皮贴剂1贴/7天
.....
11
丁丙诺啡透皮贴剂 ——药理学特点及临床应用
.....
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丁丙诺啡的化学结构
分子式：C29H41NO4 分子量：467.6 丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药，
又名“布诺啡”、“叔丁啡”， 系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类 似 1979年开始在临床应用 丁丙诺啡透皮贴剂（2001年）
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用药时间第(小1时剂)丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
第2剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
第3剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigator's Brochure. Version 9. 2010 Jul.
撤除丁丙诺 啡透皮贴
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h） ，每7天给药，连续3剂（n=36）
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）每7天给药一剂的 平均血药浓度的重叠情况
350
300
撤除丁丙诺
250
啡透皮贴
200
150
100
50
0
0
16
32
48
64
80
96
112 128
144 160
176 192 208 224 240 256 272
电解质平衡
解质失衡
/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
.....
4
术后疼痛是患者最关心的问题
Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-
.....
5
疼痛管理的原则 --有效控制疼痛，降低药物并发症
心梗（心脏病发作）；深静
脉血栓
呼吸系统 由于反射性肌痉挛导致通气量降低
肺不张，肺炎
胃肠道系统 胃排空时间降低；肠活动性降低
胃排空延迟，便秘，厌食， 肠梗阻
肌肉骨骼系统 肌痉挛；肌活动性及功能受损
肌肉活动受限；乏力；疲惫
免疫系统 免疫功能受损
感染
泌尿生殖系统 激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积和 尿排出量减少，高血压，电
围手术期疼痛管理
兰大一附院 胡龙 2014年7月04日·蓝宝石饭店
.....
1
什么是疼痛
疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感 及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多 因素相关。
.....
2
手术导致疼痛的机理
疼痛
痛觉超敏
递增传入
递减调制 背角
脊根神经 节
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器
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丁丙诺啡透皮贴剂—药物耐受/依赖
丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降。
阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏(desensitization)、下调(down-regulation)和 内吞(internalization)。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因1。
研究表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少35％和9％，而同等量丁丙诺啡可使阿片 受体数量升高10％(P<0.05) 1。