第1篇 内科学总论
中医内科学总论
范围
《伤寒论》 《温病学》
《金以匮要及略后》世以 脏腑、经络、气血津液的生理、 病理指导辨证施治的论著等。
外感
内伤
分类
现行教材在病因分类的基础上，立足脏腑分类，将伤
寒、温病以外的外感病证和内伤杂病分为七大类，即：
肺系病证、心系病证、脾胃系病证、肝胆病证、肾系
病证、气血津液病证、肢体经络病证。
中医内科学总论
中医内科学——总 论
中医妇科学 中医外科学 中医儿科学
一、中医内科学总论
1、什么是中医？ 2、为什么要学中医？ 3、怎么学好中医 ？
1、什么是中医？ 引申问题：
一、中医为什么能与西医共存？
二、中医是否是科学的？
现代医学：（实验室医学），其特点
：来源于生理解剖学，有一条十分清晰的 脉络可寻找，是从实验室走向临床，它理 论的形成是开放的，是不断走向微观的， 它随着科学的发展不断走向细化和分支。 西医所使用的品药是实验室的产物，它是 以化合物的形式存在的，是以鼠为试验个
1.病因学、症状学、治疗学的充实和发展：
（1）病因学 隋代·巢元方《诸病源候论》：寸白虫、瘿病。
葛洪 《肘后备急方》：尸注、癞、沙虱。
南宋·陈无择《三因及一病证方论》分内因、
外因、不内外因。
（2）症状学
《诸病源候论》记述病侯784条，对胸壁的 症状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。
唐代孙思邈《千金要方》指出消渴病易发疮 疡。 王焘《外台秘要》指出消渴病“每发则小便 至甜”的特征。
命名
科学的疾病分类，有助于归纳总结疾病 的本质。内科疾病的病种多、范围广，加 之祖国医学发展的背景，故在疾病的命名 上有不严谨的一方面。历代医家从不同的 角度，用不同的方法对内科疾病的命名作 了尝试，主要是以病因、病机、病理产物、 病位、主症、体征为依据。
内科学总论1
C. 肾性水肿
肾炎性水肿 肾病性水肿
D. 肾性高血压
继发性高血压最常见原因之一
高血压5％～10％
肾实质性高血压 容量依赖性 肾素依赖性
肾血管性高血压
E. 肾性贫血
肾性贫血:
肾功能不全所致外周血中Hb、 RBC计数及HCT低于同龄、同性别正 常人的低限。
主要见于CRF
F. 腰痛
肾实质分为皮质和髓质两部分： 肾皮质 肾表浅部，颜色稍淡，肉眼可见 细小的粉红色颗粒，即肾小体。
肾髓质 皮质的深部，由15~20个肾锥体组成，其基 底与皮质相接，称为皮髓交界；锥体的尖端与深部肾盂 相连，称为肾乳头，其顶端的许多小孔是尿液排出的通 道。每个肾锥体与包绕它的肾皮质构成一个肾叶。
在肾窦内有7～8个附着于肾乳头的漏斗状结构，称为肾 小盏，可以接收由乳头管排出的尿液，2～3个肾小盏汇 合成一个肾大盏，2～3个肾大盏进一步汇合形成前后扁 平的漏斗状肾盂，肾盂在肾门处逐渐变粗形成输尿管起 始部。
泌尿系统疾病总论
（Urinary System Diseases）
滨医附院肾内科 张晓敏
讲授目的和要求 1、掌握肾脏的结构与功能。 2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用 肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断。 3、了解肾脏病学的发展动态。
概述
新鲜肾脏 呈红褐色，质实而软，形 如蚕豆，表面依次有肾筋膜、肾脂肪囊 和肾纤维膜三层(保护和固定作用)。
G. 肾脏体积改变
A.尿量异常
成人
1000～2000ml/24h
尿量与液体摄入与丢失量有关。
尿量主取决于 GFR、 肾小管的重吸收率 球-管平衡的稳定性 多尿、少尿、无尿、夜尿增多
内科学总论内科学心内科
总论一、心脏的解剖和生理【心脏的解剖】（一）心脏结构心脏是一个中空的器官，其内部分为左、右心房和心室四个腔。
全身的静脉血由上、下腔静脉口入右心房，而心壁本身的静脉血由冠状窦口入右心房。
右心房的血液经三尖瓣口流入右心室。
静脉血由右心室前上方肺动脉瓣流入肺动脉，由肺进行气体交换后的氧合血液，再经左右各两个肺静脉口流入左心房。
左心房的血液经二尖瓣流入左心室，再由左心室上方主动脉瓣口射入主动脉（彩图3 -1-1）。
（二）心脏传导系统心脏有节律地跳动，是由于心脏本身含有一种特殊的心肌纤维，具有自动节律性兴奋的能力。
心脏传导系统包括窦房结、房室结、房室束和普肯耶纤维。
窦房结是心脏正常的起搏点，位于右心房壁内，窦房结内的起搏细胞发生的兴奋通过过渡细胞传至心房肌，使心房肌收缩。
同时兴奋可经结间束下传至房室结。
房室结位于房间隔下部，由房室结发出房室束进人心室。
房室结将窦房结发出的冲动传至心室引起心室收缩。
房室束进入室间隔分成左、右束支，分别沿心室内膜下行，最后以细小分支即为普肯耶纤维分布于心室肌。
了解心脏传导系统对心电图和心律失常的诊治有重要意义。
（三）冠状动脉冠状动脉是供应心脏本身血液的血管，分为左、右冠状动脉（彩图3 -1-2），了解冠脉结构对冠心病的诊断和治疗非常重要。
1.左冠状动脉(1)左主干：起源于主动脉根部左冠窦，然后分为左前降支和左回旋支，有时亦发出第三支血管，即中间支。
(2)左前降支：沿肺动脉前行至前室间沟，下行至心尖或绕过心尖。
其主要分支包括间隔支动脉和对角支。
(3)左回旋支：绕向后于左心耳下到达左房室沟。
其主要分支为钝缘支。
2.右冠状动脉大部分起源于主动脉根部右冠窦。
下行至右房室沟，绝大多数延续至后室间沟。
其分支包括：圆锥支、窦房结动脉、锐缘支，远端分为后降支和左室后支。
【心脏的生理】（一）心肌动作电缆心肌动作电位分为：1.除极过程（0相）2.复极过程①1期（快速复极初期）；②2期（平台期）；③3期（快速复极末期）；④4期（静息期）。
《内科学》第9版-呼吸系统疾病 第一章 呼吸系统疾病总论
支气管肺癌 肺转移瘤
感染性肺疾病
肺炎 肺结核 支气管炎 气管炎
新发呼吸道传染病
睡眠呼吸障碍性疾病
*江慈既，溯扫
睡眠呼吸暂停综合征
E--.....
呼吸衰竭
急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭
【呼吸系统疾病的诊断】
详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部 检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全 面综合分析,总结病例特点，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。
第一章总 论各种病原体(病毒、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等)的血清抗体。检测降钙素原(PCT匾提示细菌、真 菌或寄生虫感染。寸干扰素释放试验检测结核杆菌的感染。
(3)非感染的生物标志，包括免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体，肿瘤标志物等。
2.抗原皮肤试验哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。 结核菌素(PPD)试验阳性的皮肤反应仅说明已受感染,但并不能确定患病。
2.咳痰 痰的性状、量及气味对诊断有一定的帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌 性感染,大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张,铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰，肺吸虫病为 果酱样痰。痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气 管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。
【呼吸系统疾病范畴】
按照呼吸系统解剖结构和病理生理特点，呼吸系统疾病主要分为以下三类（表2-1-1）:①气流受 限性肺疾病;②限制性通气功能障碍性肺疾病;③肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系 统,导致各种病理变化;这些疾病进展可以导致呼吸衰竭。
中医内科学总论
在临证时必须分清疾病的标本、至次、轻重缓急，而采取 “甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本” 和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。
急则治其标： 是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候，影响 到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。 缓则治其本： 是指再病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为表病 产生于本病，本病解决了，标病自然随之而解。 标本同治： 在标本俱急的情况下，须采取标本同治的原则。
“同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基 本应用。“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治 法方药的最可靠依据。
“同病异治”的应用 同病异治是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上， 或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所 表现的证候不同，因而治法也不同。 “异病同治”的应用 异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化，即形成 相同的证候时，可以采取相同的治法。
疾病的过程是正邪斗争，此消彼长，不断变化发展的过程， 疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其 动态变化，分阶段进行治疗。 把握动态变化治疗原则，在外感方面的应用：
初期阶段——邪气正盛，正气未衰，病较轻浅，可急发散祛邪； 中期阶段——病邪深入，病情加重，更当着重祛邪减其病势； 后期阶段——邪气渐衰，正气未复，既要继续祛除余邪，又要 扶正以祛邪， 使邪去正复。 把握动态变化治疗原则，在内伤方面的应用： 初期阶段——一般不宜用峻猛药物 中期阶段——大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、 血、痰、 火、郁结而成实须用峻剂而治者，亦只亦暂 用； 末期阶段 ——久虚成损，则宜条调气血，养五脏，兼 顾其实。
成形阶段——清明时期
附：《内经》与《伤寒论》在中医学中的地位
第七版内科学--第一篇 绪 论
第7版前言为使用医学科学理论和临床研究迅速发展的形势，医学教育必需进行相应的改革，而教材作为体现教学改革组成的重要部分，适时给予更新和修订则势在必行。
本《内科学》教学从1979年第1版到2004年第6版，其内容的变更体现了内科学这一学科的发展历程，发展没有止境，更新也不容中断。
在全国高等医药教材建设研究会和卫生部教材办公室的指导和组织下，在第6版的基础上，经过编委们的精心修改、编撰，完成了本教材的第7版。
本版内科学的特点：1．为保持本书的连续性，全书的总体形式按内科各临床专科的分篇构架不变。
2．承袭1～6版教材编写的特有理论，坚持以基础理论、基本知识、基本技能为重心的“三基”原则，突出以医学生必须掌握的当前临床实用的内容为重点，凸显其作为医学本科生教材的特定要求。
3．随着社会的发展，国人生活的环境条件不断变化，临床上常见病的疾病谱也在逐渐改变；疾病的诊断、治疗手段也在不断进步。
本书在第6版的基础上，对各章节的内容特别是常见疾病的诊疗指南等，根据国际、国内最新循证医学资料作了相应的更新。
本书新增的章节有：人禽流感、主动脉夹层、免疫性肝病、缺血性疾病、纤维肌肉疼痛综合征、新型毒品成瘾中毒等。
删减了目前已不常见的疾病，如营养缺乏性疾病等。
对各篇之间交叉重叠的内容（如酸碱平衡失常）进行了调整，避免了重复。
全书力求内容上推陈出新，文字上删繁就简，体现出与时俱进的新面貌。
为了更加体现教材用书的特点，适应教学改革的需要，本书同步出版了与书面教材配套的音像教材、学习指导与习题集等，便于学生课后复习和自学。
本书除主要供医学院校本科生教学作教材外，对广大临床医生也是更新知识，提高临床工作能力以及备考执业医师资格考试、研究生入学考试等的重要参考书籍。
主持和参与本书第1～6版的主编和编者们，为编好本书倾注了大量的心血，本书能成为具有权威性的教科书，他们的贡献功不可没，在此谨向他们致敬。
而本届编委们秉承了他们严谨求实的精神和对教学高度负责的态度，不辞辛劳、高质量地完成了第7版的编写任务。
内科学第七版呼吸系统疾病第一章总论
第二篇呼吸系统疾病第一章总论【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】据2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡病因中占第四位(1 3．1 0／6)，在农村占第三位(1 6．4％)。
由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下(40岁以上人群中超过8％)。
肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势。
肺血栓栓塞症已经构成了重要的医疗保健问题，肺动脉高压近年来也日益受到关注。
肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多。
艾滋病的主要死亡原因为肺部感染，特别是卡氏肺囊虫肺炎。
从2002年底以来，在我国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征，severe acute respiratory syndrome，SARS)疫情，由于多发生于中青年，其传染性强，病死率高，又缺乏针对性的药物，因而引起了群众的恐慌，同时给国民经济造成巨大损失。
目前在多个国家出现的人禽流感病死率超过60％。
而禽流感病毒侵人体内主要的靶器官也是肺。
这正说明呼吸系统疾病对我国人民健康危害仍是很大的，其防治任务艰巨。
【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】呼吸系统与体外环境沟通，成人在静息状态下，每天约有I0000L的气体进出于呼吸道。
肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有l OOm2(3亿～7．5亿肺泡)，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。
呼吸系统防御功能包括物理(鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统)、化学(溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等)、细胞吞噬(肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞)及免疫(B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等)等。
内科学课程教学大纲(临床医学专业)
《内科学》课程教学大纲第一篇绪论【掌握】内科学的学习方法【熟悉】内科疾病的诊断。
【了解】内科学在理论和实践上的新进展。
第二篇呼吸系统疾病第一章总论【掌握】1、呼吸系统的结构及其特点；2、呼吸系统疾病的诊断方法。
【熟悉】1、呼吸系统的防御功能、免疫功能及呼吸功能。
2、影响呼吸系统疾病的主要相关因素。
【了解】呼吸系统疾病的防治进展。
第二章急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎(自学)【掌握】1、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的临床表现；2、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的诊断及治疗。
【熟悉】急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的病因及病理改变。
【了解】急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的预防措施。
第三章肺部感染性疾病(3学时)第一节肺炎概述【掌握】1、肺炎的病因与分类2、肺炎的诊断与鉴别诊断3、肺炎的的治疗原则。
【熟悉】肺炎的流行病学。
第二节肺炎链球菌肺炎【掌握】1、肺炎链球菌肺炎的临床表现及诊断；2、肺炎球菌肺炎的治疗措施。
【熟悉】1、肺炎链球菌肺炎的病因及易患因素；2、肺炎球菌肺炎的病理特点。
【了解】肺炎链球菌肺炎的预防措施。
第三节其他病原体所致肺炎【掌握】1、葡萄球菌、肺炎支原体肺炎的临床表现特点及诊断；2、葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎的主要治疗措施。
【了解】葡萄球菌、肺炎支原体肺炎的预防措施。
第四节肺脓肿（自学）【掌握】1、掌握肺脓肿的临床表现、诊断2、掌握肺脓肿的治疗原则及措施。
【熟悉】肺脓肿的病因及其发病机理。
第四章支气管扩张(2学时)【掌握】1、支气管扩张的临床表现、诊断2、支气管扩张的治疗原则及措施。
【熟悉】支气管扩张的病因及其发病机理。
第五章肺结核(2学时)【掌握】1、掌握肺结核的病因；2、肺结核的临床表现；3、肺结核的诊断方法、程序，分类标准和诊断要点；4、肺结核的治疗原则，抗结核药的正确使用及大咯血的治疗。
【熟悉】1、结核病的发生与发展；2、肺结核的基本病理变化。
【了解】1、肺结核的流行病学2、结核病的控制策略与措施。
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如何学习内科学？(2)
• 高度重视临床技能学习和训练
采集病史的技能 动手能力（体检、操作） 和病人和家属沟通的技能、谈话技巧 综合分析、归纳、提炼的技能 查找和阅读文献的技能 总结、归纳、写成论文（SCI）的能力
• 重视理论与实践相结合的原则
必须用理论指导实践，但不要将书本作教条 必须根据临床情况调整计划和思路
告诫同学们：
• 学会和习惯终生学习！
• 目前阶段：温故而知新 • 毕业以后：知新而温故
祝愿同学们：
• • • • • 成为称职的医师 成为高水平的医师 成为名医 成为医学家 成为医学家＋科学家
Thank you for your attention！
内科学绪论
Generality of Internal Medicine
汪道文 同济医院内科学系
内 科 学
• 范围：应该包括除外科和手术相关学科以外 的其他学科，包括传染病学、神经病学、精 神病学等，早期的内科学还包括小儿内科学、 非外科治疗的妇科疾病 • 内科学的地位：内科学是各临床学科的基础， 这就决定了它在临床医学中处于最重要的地 位 • 学科的来源与发展：过去的内科学知识来源 于实践的积累，是被动的；现在强调了“循 证医学”、强调研究，是主动的
内科学的精髓和灵魂
• 内科学强调理论思维 • 内科学重视疾病的诊断、而后治疗 • 内科学与基础医学的紧密联系——有 机结合 • 实践检验——循证医学（EvidenceBased Medicine)
如何学习内科学？(1)
• 将基础理论知识与临床“有机地”结合起 来
不要简单机械地背条条，而要理解病理、病理生 理、生化或分子基础 不要就现象推理，而应该查找最新的研究进展、 证据，知道其分子基础 (如肥厚型心肌病的所谓 分期） 不要追求一个方子治疗一个病，而要在理解和掌 握病理生理基础的基础上寻求治疗、并且还要 有循证医学的证据
循证医学的基本概念
• 循证医学的基本概念－－整合内外证据的 基础上为你的病人作出相关的决定 • 内证据：（1）通过正式教育、训练所获 得的知识； • （2）经日常时间积累的一般经验； • （3）医生本人和病人间的交往所获得的 特殊经验
• 外证据：通过研究所得出的证据
如何与病人相处？
• 医师的责任感。没有责任感就别从医 • 医师的人道主义原则 • 作明白医生的原则：自己将知识学明白、将事情 弄明白、给病人说明白——获得病人的信任 • 过细－过细－再过细的原则 • 医患关系：尊重病人的原则 一切为了病人利益的原则 不卑不亢的原则 实事求是的原则
如何学习内科学？(3)
• 培养医生的灵感和思维
一元化原则 疾病诊断时的概率原则 从重原则 排他原则 诊断性试验原则
诊断疾病的奥妙
• 详细的第一手资料——过细的病史询问 • 理性分析：去粗取精、去伪存真 由此及彼、由表及里 • 寻找证据支持诊断——循证医学中的“外 证据” • 验证诊断
如何学习内科学？(4)
• 一切用循证医学的观点和原则指导实践
Evidence-based medicine has been defined as “the process of systematically finding, appraising, and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions.” 循证医学就是系统发现、评价和应用同时期研究