糖皮质激素在呼吸科的应用

呼吸疾病激素治疗的临床应用
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 特发性间质性肺炎（IIP） 肉芽肿性疾病（结节病等） 理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎） 肺嗜酸细胞增多症（ABPA等） 结缔组织病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 肺孢子菌肺炎（PCP） 病毒性肺炎 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
脱屑性间质性肺炎(DIP) 急性间质性肺炎(AIP)
非特异性间质性肺炎(NSIP) (2002年ATS/ERS国际多学科共识)
淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)
特发性间质性肺炎激素治疗
适应症：NSIP、DIP及COP；LIP 剂量：泼尼松0.5mg-1.0mg/kg/d（或等效剂量泼尼松 龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周； 减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量： 泼尼松10-15mg/d。 AIP及IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500～ 1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4～8周减至维 持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。
II期：消退期
症状消失 肺部浸润影消失 嗜酸粒细胞增多和曲霉特异性血液异常指标改善
Fishman AP. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.
ABPA的临床分期
III期：加重/复发
糖皮质激素 在呼吸系统疾病中的应用
北京大学第三医院 呼吸科
主要内容
1 糖皮质激素作用机制及剂型 2 糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用 3 糖皮质激素在间质性肺病中的应用 4 糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用
糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用
1. 抗炎 2. 抗过敏 3. 抗纤维化
4. 免疫抑制
5. 抗毒素及抗休克
肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗
首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病 情重者3-5mg/kg/d×3d后减至2mg/kg/d。 激素辅助治疗： 1、诱导期： ①泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小 剂量维持治疗，需要6-12月； ②病情重者甲泼尼龙1g×3d,改泼尼松lmg/kg/d， 根据病情逐渐减量至维持剂量。 2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。

慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。
放射性肺炎激素治疗

治疗首选激素：
①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症
状改善后逐渐减量泼尼松l0～15mg／d，总疗程
3～6周；
②重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐 减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。

激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效 果差。
SAMA prn
LABA
1 0
或
SABA prn
或
LAMA
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
mMRC 0-1 CAT < 10
每年急性加重发生次数
GOLD 4
ICS + LABA
ICS + LABA
2014GOLD急性加重期处理
• 推荐使用泼尼松30~40mg/d，10~14天改为推荐使用泼尼松 40mg/d，连续5天（B类证据），尽管没有充足的数据得出 确切的结论关于最佳的激素治疗AECOPD持续时间。 • 单独雾化布地奈德可替代口服激素。 • 雾化镁剂（硫酸镁等）作为沙丁胺醇的辅助来治疗 AECOPD对于FEV1改善是无效的。
临床症状 复发/恶化 肺部浸润影复发 IgE水平升高
IV期：激素依赖性哮喘
顽固性激素依赖性哮喘 血清IgE升高持续 曲霉菌特异性血液异常指标持续升高
V期：纤维化性肺病
顽固性激素依赖性哮喘 纤维化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常） 慢性支气管扩张症状（咯痰、反复感染）
Fishman AP. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.

其他呼吸系统疾病
◆ 变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）激素治疗
◆ 肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗
◆ 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎
21
ABPA的临床分期
I期：急性期
急性哮喘症状 血清IgE升高 （>1000IU/ml） 外周血嗜酸粒细胞升高（口服激素病人可无） 胸片X线检查显示游走性浸润影（口服激素病人可无） 烟曲霉特异性IgE、IgG、皮肤试验、沉淀素阳性 激素/抗真菌治疗有效
呼吸疾病吸入激素注意事项
不良反应：①可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；
②可能口腔咽喉部霉菌感染；
③有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。 注意事项：①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； ②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；
③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口
咽部残留的药量； ④教育患者如何正确使用吸入装置。
开始24小时内每8小时1次（400～600mg/d），有效后减量。总疗程7-14 天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。(??)
③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。
停用全身激素：
①无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(3～5天) 内停药改吸入激 素；②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药, 并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。
ABPA的治疗
ABPA的治疗目标 控制症状、预防加重、保持正常肺功能 糖皮质激素（口服）是治疗的基础药物
I期或III期病例，泼尼松 0.5mg-1mg/kg/d, 2wk； 然后 0.5mg/kg, 隔日1次，6-8周； 随后逐步减量，每2周减少5mg-10mg，3个月。 总疗程根据疾病分期和严重度 有的可能需要长期低剂量维持（7.5mg/d）
哮喘的激素治疗-静脉给药
适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。
治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β 2受体激动剂、 氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素剂量及方法： ①中度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素(24h中0.5- 1mg/kg强的松 龙)或静滴甲强龙。(总量80-160mg/d) ②氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴。
粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎



原则： (1)需在抗结核治疗前提下使用激素； (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液； (4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松； 适应症： (1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急 性)； (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有 较重结核中毒者或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。 剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结 核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。
3
呼吸疾病激素的用药方法
1. 吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。
多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病 （COPD）。
2. 口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，
便于调节炎症与免疫过程。
3. 静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于
重症病人的短期治疗。
吸入激素（ICS）的剂型
气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德 气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂（DPI）: ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂； ④环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。
维持治疗原则
治疗级别 1 2
3
哮喘教育 环境因素控制
4
5
按需使用速效β2 激动剂
选择1种
按需使用速效β2激动剂
选择1种 增加1种 或1种以上 抗IgE治疗
增加1种 或1种以上 低剂量ICS＋ 中高剂量ICS＋ 低剂量ICS 长效β2激动剂 长效β2激动剂 白三烯调节 中高剂量ICS +噻托溴铵 剂 或低剂量ICS
主要内容
1 糖皮质激素作用机制及剂型 2 糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用 3 糖皮质激素在间质性肺病中的应用 4 糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用
弥漫性肺实质性疾病 DPLD
病因已知的如药物 性,结缔组织病相 关 特发性间质性 肺炎（IIPs） 结节病 其他
特发性肺纤维化（IPF）
其他类型 呼吸性细支气管炎性间 质性肺病(RB-ILD) 隐源性机化性肺炎(COP)
+噻托溴铵
+口服糖皮质激 素 低剂量ICS＋ 高剂量ICS+白 低剂量茶碱 （低剂量） 白三烯调节剂 三烯调节剂 低剂量ICS＋ 或+缓释茶碱 缓释茶碱
2015 GINA
COPD诊断、管理和预防的全球策略 稳定期COPD的管理：药物治疗
首选
C D
GOLD 3
或
≥2
或 /和
LAMA
A
LAMA
B
GOLD 2 GOLD 1
主要内容
1 糖皮质激素作用机制及剂型 2 糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用 3 糖皮质激素在间质性肺病中的应用 4 糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用
皮质激素用于重症H1N1肺炎
nothing is wrong with using corticosteroids for treating H1N1-related severe pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1125-6.
不推荐皮质激素用于H1N1导致急性肺损伤 的治疗
Steroids were independently associated with higher mortality
主要内容
1 糖皮质激素作用机制及剂型 2 糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用 3 糖皮质激素在间质性肺病中的应用 4 糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用
哮喘的激素治疗-口服给药
适应症：①中、重度哮喘急性发作；②重度持续哮喘吸入 大剂量ICS治疗无效。 常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40－50mg/天， 用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量， 改吸入激素。 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当， 安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给 药。 维持剂量：泼尼松≤10mg/d。
肉芽肿疾病-结节病激素治疗
适应症：①危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢 神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、 恶性高钙血症；②症状明显或进展的2期结节病以 及3期结节病。 方法：初始泼尼松30-40mg／d（或等效剂量泼尼松 龙/甲泼尼龙），重者：泼尼松40-60mg/d或 lmg/kg/d,治疗1～3个月后评估，如有效则缓慢减 量至泼尼松5-10mg／d。 疗程：一般应维持至少1年。
Fishman AP. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. Ed.4 th, McGraw-Hill, New York, 2008.
肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗


适应症：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中 重度PCP患者血氧分压＜7Omm Hg或BALF中性粒细胞 ＞10%。 首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量： TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：2-3周。 辅助治疗： ①泼尼松：40mg，1次／12h×5天；泼尼松40mg， 1次／d×5天；泼尼松2Omg，1次／d×11天；或甲 泼尼龙静滴，剂量为口服量的75％； ②棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。
外源性过敏性肺泡炎(EAA或HP)激素治疗

适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎
患者。

治疗首先脱离或避免抗原接触。

急性型：泼尼松30～60mg／d或甲泼尼龙24-48mg/d，
1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。

亚急性型：泼尼松30～60mg／d。2周后逐步减量，Байду номын сангаас
3个月后泼尼松减为15～30mg／d，缓慢减量至最低 剂量，隔日1次。疗程6个月。