中医药与西药治疗慢性肾脏病的临床随机对照实验的Meta分析

中医药与西药治疗慢性肾脏病的临床随机对照实验的Meta分析
慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)[1]是指无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降，持续时间大于3个月者，或者肾小球滤过率低60mL/min/1.73m，大于3个月以上者。

只要满足一项就可诊断的一组慢性非传染性进行性发展的性不可逆转的肾内科疾病的统称，其结局为不可逆的终末期肾(ESRD)。

CKD不仅具有很高的致残率和死亡率，而其知晓率低、检查率低、治疗率低等，直接导致了CKD的高发病率。

根据肾小球滤过率分五期，CKD3期所占比例最大。

然而当代的中国，针对这一疾病的防治工作仍然是非常薄弱。

自本世纪以来，随着医疗科学技术的发展，肾脏病的替代治疗(RBT，包括血液透析、腹膜透析及肾移植)迅速发展，使症状和生活质量以及生存期得到改善，但平均每年11%的超快速度的增长，也让我国在不久的将来迎来大量的CKD患者，新世纪至今，CKD 逐渐成为目前慢性非传染性疾病中对人类健康威胁比较大的几个疾病之一。

因此，受到全球的专家学者的广泛关注[2]。

成为严重困扰我国居民身体健康的一个十分棘手的社会问题，同时带来沉重的经济负担。

1资料与方法
1.1纳入与排除标准
1.1.1研究类型随机对照试验（RCT）。

语种不限。

1.1.2 研究对象诊断为CKD的患者。

1.1.3干预措施治疗组在一般治疗的基础上给予中医中药，对照组在一般治疗基础上给予ARB/ACEI类药物。

1.1.4结局指标主要结局指标：①症状或者体征以及症候积分改善的总有效率；②Scr;③BUN；
1.1.5排除标准排除重复发表或尚在进行的研究。

1.2检索策略计算机检索PubMed、CBM、CNKI、万方，检索关于中医药治疗慢性肾脏病的RCT。

检索2013年12月以前的文献。

采用自由词与主题词相结合的方式检索。

中文检索词包括中医药、慢性肾脏病、随机对照试验。

英文检索词包括Chronic kidney disease、CKD、traditional Chinese medical science。

1.3文献筛选和资料提取由2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，如遇分歧先讨论，如未能解决求助第三方解决。

1.4方法学质量评价根据循证医学中心网站提供的改良后的Jadad[3]评分表对文献进行严格质量评价。

对每个研究将从下面几方面进行评定：①随机的序列产生方法是否正确；②在随机化隐藏分配以及方法方面是否做符合要求；③实验
设计是否运用了盲法，是单盲还是双盲，盲法的设计是否正确；④有无退出与失访病例的详细描述，是否采取了意向性分析（ITT）。

1.5统计分析应用EBM专用的RevMan5.
2.0软件进行文献数据分析处理。

统计模型根据效应量决定。

2结果
2.1文献筛选流程及结果检索相关文献558篇，经逐层筛选后，最终纳入4个RCT[4-7]，均为中文文献。

2.2 文献基本特征及质量评价方法学质量评价结果见表1，纳入研究的基本特征见表2。

2.3 Meta分析的結果
2.3.1 对临床总有效率的影响分析，见图1。

本次研究纳入了3篇现代文献研究，治疗组病例数231例，对照组141例，经异质性检验所得的结果为P＝0.38，I2＝0%，Z＝4.28P＜0.0001，因此进行固定效应模型选择做Meta分析。

以Peto法的相对危险度为效应量进行合并分析，其结果提示：RR＝1.34，95%CI[1.17,1.54]，说明没有统计意义，结果显示两组食疗措施在临床有效率方面有统计学意义（图1），说明中医药治疗CKD临床总有效率方面比西药治疗具有优越性。

2.3.2 对血清尿素氮的影响分析，见图2。

本次研究纳入了4篇现代文献研究，治疗组病例数359例，对照组305例，经异质性检验所得的结果为P＝0.08，I2＝56%，Z＝2.08，P＝0.04，因此进行随机效应模型选择做Meta分析。

各研究的测量单位不同，所以采用SMD为合并效应量进行合并分析，其结果提示：SMD＝-0.28，95%CI［-0.54，-0.02］，95%CI 不包括横坐标上的数值0，结果显示两组食疗措施在降低血清尿素氮方面有统计学意义（图2），说明中医药治疗CKD在降低血清尿素氮含量方面比西药治疗具有优越性。

2.3.3对血清肌酐影响分析，见图3。

本次研究纳入了4篇文献，治疗组病例数359例，对照组305例，经异质性检验所得的结果为P＝0.53，I2＝0%，Z＝4.46，P＜0.00001，因此进行固定效应模型选择做Meta分析。

各研究的测量单位不同，所以采用SMD为合并效应量进行合并分析，其结果提示：SMD＝-0.35，95%CI［-0.51，-0.20］，结果显示两组治疗措施在降低血清肌酐含量方面有统计学意义（图3），说明中医药治疗CKD 在降低血清肌酐含量方面相比西药治疗具有可靠的疗效。

2.3.4中药与西药的比较方面漏斗图中药与西药的比较方面对减轻血肌酐以及血尿素氮的结果做漏斗图潜在发表性偏倚分析，对血清肌酐的漏斗图对称，提示发表性偏倚的可能性低；而减轻尿素氮的漏斗图不对称，这可能与纳入的研究少，样本量低，统计学方法学质量低下以及未纳入未发表的阴性结果的文献等相关。

将结果有漏斗图表示分别见图4，图5。

3讨论
3.1中医对CKD的病机认识在传统中医学中，CKD属于水肿、虚劳、关格等范畴，结合历代医家的论述及本研究所检索到的文献，可把CKD的发病机制概括为本虚标实，本虚主要指脾肾两脏腑的亏虚，脾主运化，为水液代谢的中枢。

而肾脏为先天之本，主藏精，为水液代谢之本脏。

标实即所谓的CKD的病理产物的蓄积，主要有湿热、水湿、湿浊以及血瘀等。

在整个病程中，不但本虚之证相互影响，即脾虚及肾，肾虚及脾。

标实证也往往相互影响，相互作用。

最为明显的变化就是水湿、湿浊皆可加重血瘀之证，而且从广义上讲，诸多标实之证皆属于血瘀的范畴，此即导师戴恩来教授在临床实践中倡导的”污秽之血为血瘀”之理。

所以本研究文献中均采用了扶正祛邪之法，而祛邪之法尤以活血化瘀疗法为重，此即是中医药治疗CKD较单纯使用西药治疗具有显著优势的根本原因。

3.2 对临床研究的指导意义传统医学虽然没有CKD的具体命名，但是传统医学是建立在整体观念基础上运用个体化辨证对疾病进行诊断和治疗的，既考虑到了人本身，也考虑了病的存在。

可以通过改善西医西药的治疗副作用，来提高患者对药物的抵抗性和敏感性，从而提高临床疗效和减少临床复发率。

鉴于此，可以利用传统医学的优势进行优势互补，从而弥补西医西药的不足之处，也给患者和社会带来福祉。

同时也给临床医生在治疗本病的同时提出了新的思路和方法，也为临床选择多途径对疾病的治疗提供了指导和参考。

本研究显示在配合中医的特色辩证论治对CKD的治疗具有潜在的现实意义。

期待临床工作者在临床医疗和科研工作中进行规范化的研究设计以及合理的进行分配隐藏，从而为高质量、大样本的临床多中心随机双盲对照试验的开展和报告，进一步进行多指标的测量和收集，为新的更有利的临床实践提供最佳证据，从而指导临床实践来治疗疾病作出贡献。

3.3对今后科研的意义本meta分析是根据目前治疗CKD的临床的需要和研究现状，全面的搜集了研究中所需要的相关资料，系统的回顾了中医药治疗慢性肾脏病的基本情况，遵循EBM严格的筛选，并对所获得的数据RCT文献进行严格规范的评价。

在评价的过程中也发现存在许多的统计分析问题，如治疗效果判定标准不太一致，未选用合理的盲法和随机分配方案，对病例的退出和随访交待的也不是很详细具体，同时大部分文献缺乏对中医药对本病进展到终末期肾病的发生率还有死亡率等终点指标进行描述，只有一篇进行了描述，描述CKD3期进入4期的发生数。

干预措施也设立的不够准确，所以此研究涉及的范围相对来说比较广泛。

参考文献:
[1]National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis,2002,39（2）:S1-266.
[2]李作君.慢性肾脏病的流行现状与防治[J].临床合理用药,2013,6(9):119.
[3]Jadad AR,Moore RA,Carroll Detal.Assessing the quality of reports of Randomized clinica trials:is blinding nessary[J].Control Clin Trials,1996,17:1-12
[4]王永钧.中药辨证组方对慢性肾脏病3期的肾保护作用-315例多中心、前瞻性、双盲、随机对照试验[J].世界中医药,2013,8(9):1001-1005.
[5]王东.中医辨证治疗慢性肾脏病蛋白尿的多中心前瞻性临床研究[J].J South Med Univ，2013，33(4): 502-506
[6]张长明.抗纤灵方治疗慢性肾脏病３期患者110例临床研究[J].中医杂志,2013,54(3):214-216.
[7]郑京.益肾降浊冲剂对慢性肾脏病3-4期患者B淋巴细胞的影响[J].江西中医学院学报，2012,24(4):14-16.编辑/申磊。