居民家庭基本情况调查问卷设计

居民家庭基本状况调查问卷

A.基本工作生活情况

A1 您住在区街道小区

A2 您的性别是？

□男□女

A3 您出生的时间是？

年月日

A4 您的民族是？

A5 您的婚姻状况是：

□已婚

□丧偶

□离婚

□分局

□从未结过婚

A6 您的最高受教育程度是？

□无学历

□小学毕业

□初中毕业

□高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）□专科毕业

□本科毕业

□硕士毕业

□博士毕业

A7 您配偶的最高受教育程度是？

□无学历

□小学毕业

□初中毕业

□高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）□专科毕业

□本科毕业

□硕士毕业

□博士毕业

A8 您的职业是：

A9 您配偶的职业是：

A10 您一年的收入（税后）大概有多少？

A11 您家一年的纯收入为多少？

A12 您与谁一起居住？（可多选）

□父母□岳父岳母/公婆□儿子/儿媳

□女儿/女婿□未婚子女□孙子/外孙

A13 您有几个孩子？

个

B 家庭成员间的关系

B1 您和配偶的关系？

□很差□较差□一般□较好□非常好

B2 您觉得自己的婚姻幸福吗？

□不幸福□一般□比较幸福□很幸福□说不上来B3 您家里经常发生下列情况吗？

□虐待老人□打骂孩子□夫妻生气冷战

□夫妻动手打架□家庭成员之间争吵

□家庭和睦幸福，几乎没有上述情况发生

B4 您教育子女的方式为：

□不听话就打骂□逼迫孩子做他们不喜欢做的事情

□在学习上不强求□与孩子平等交流，充分尊重孩子

□平时太忙，没时间教育孩子□其他

B5 您认为赡养老人最大的困难是（可多选）：

□收入低，经济压力大□忙于工作和孩子，没时间照顾

□医疗费用高，难以承担□缺少亲情

□思想上有代沟，难以交流□其他（请注明）

B6 您家多数情况是在家做饭吃，还是出去吃？

□在家自己做□出去吃

C.生育与住房

C1 您有几个孩子？

C2 分别有几个男孩，几个女孩？

男孩女孩

C3 您们家谁对孩子的性别比较在意？（可多选）

□孩子的爷爷奶奶/外公外婆□自己/配偶

□没人在意，是男是女都很好

C4 如果没有计划生育的限制，您会要两个及两个孩子以上吗？

□不会□会

C5 若您的孩子外出上学或者工作，您会感觉孤单吗？

□不会□有时会□总是感觉孤单

C6 您家的净住房面积（不算公摊面积）大约为多少？

平方米

C7 您认为您家住房目前住着舒适吗？

□不舒适，特别想换个住房□还好

□非常舒适，很满意目前的状况

D 养老与医疗

D1.您现在是否有医疗保险？

□没有□有，农村医疗保险□有，城镇医疗保险

□有，其他商业医疗保险

D2 您觉得自己目前的身体健康如何？

□较差，完全需要别人照顾□一般，有些事情需要别人照顾□较好，一般不需要别人照顾□很好，可以照顾家人

D3 您所在的社区是否为老人提供下列义工服务？

□做饭□洗衣物□打扫卫生□护理□洗澡

□配送看病□购物□聊天、谈心□读书读报

□其他（请注明）□目前没有任何义工服务D4 您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？

□不满意□说不清楚□满意

D5 您会通过哪些途径了解一些健康知识？（多选）

□书籍□上网查询□咨询医生□医院宣传资料

D6 当您选择医院就诊时，您最关心的是？（多选）

□良好的就医环境□高素质的员工队伍

□精湛的医疗技术水平□便捷的医疗服务方式

□便宜的医疗服务价格□其他（请注明）

E 社区建设

E1您所在的小区有哪些公共设施（可多选）

□健身器材□医院□老年人活动中心

□养老院□其他（请注明）_____________

E2您所在的社区是否建有针对残疾人的方便通道？

□没有□有

E3 您对小区现有的停车位满意吗？

□不满意□一般□满意

E4 您对小区的健身设施满意吗？

□不满意□一般□满意

E5 您的家庭开支主要用于哪几方面？（选前三项）

□医疗□教育□养老□买房□买车

□休闲旅游□文化娱乐□储存□投资

□其他（请注明）

E6 您的家庭最需要哪些帮助？（可多选）

□婚姻家庭关系指导□子女教育咨询□相关心理咨询□法律援助□社区承办老人照管□帮助解决就业

□社区医疗服务□社区健身服务□社区文体活动的开展

F 小区居民之间的情感交流建设

F1 您熟悉自己的邻居吗？

□不熟悉□一般□非常熟悉

F2 您和您的邻居之间能互相帮助吗？

□不能□没遇到过这种情况，不清楚

□一般能够□能够

F3 您是否作为志愿者参与过社区组织的公益活动？

□没有参加过□偶尔参加□只要有活动，就会参加

F4 您认为和谐家庭应具备哪些条件？（可多选）

□遵纪守法□夫妻恩爱□赡养老人□热心公益

□睦邻友善□平等尊重□敬业尽职□同甘共苦

□文明礼貌□生活健康□廉洁奉公□其他（请注明）F5 您认为和谐家庭创办活动需要考虑哪些其他因素？

再次感谢您的配合，祝您生活愉快！